老年性类风湿关节炎肩关节的影像学表现

褚子静 张忠新

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种累及全身关节的慢性炎症疾病,以关节肿胀、压痛、肌腱炎、腱鞘炎和骨侵蚀为特征,易影响远端小关节[1]。60岁以上发病的病人被定义为老年性类风湿关节炎(EORA), 60岁以前发病的病人即青壮年起病类风湿关节炎(YORA)。随着社会老龄化的进程加快,EORA的发病率上升,高达2%[2],超过60%的RA病人在60岁以后才被诊断[3]。与YORA不同的是,EORA通常以大关节疼痛而就诊[4],以大关节炎症、对称关节受累和急性发病更多。EORA首发表现在肩关节、膝关节[5],但是肩关节受累的情况在临床上容易被忽视,以致于以肩部疼痛为首发症状的EORA诊断率不高。滑膜炎是EORA肩关节最典型的病理特征[6],主要表现为三角肌下或肩峰下囊滑膜增生,最终导致关节软骨、韧带、肌腱和骨骼的破坏[7]。有临床症状的EORA如果不及时治疗,就会导致关节破坏、关节畸形[8],且EORA的预后比YORA更差[9]。现常用于辅助临床诊断EORA的影像技术有X线、超声(US)、MRI、CT[10],可以检测出EORA肩关节的骨质缺损、关节狭窄、滑膜炎及滑囊积液[11]。本研究将介绍不同的影像技术诊断及监测EORA病人肩关节的不同表现,并探讨不同技术之间的优劣。

1 EORA肩关节受累在X线中的表现

X线是骨骼关节病变传统的检查技术,可以诊断骨骼侵蚀、关节狭窄和骨质疏松,是诊断肩关节病变的首选方法,相较于YORA,EORA在X线上的表现更明显[10]。标准的肩关节X线检查体位包括病人肩部中立位、内旋和外旋的前后位影像,在临床实践中,最常用肩部中立位X线评估EORA病人的治疗效果[12]。

EORA病人关节X线表现不严重,以骨质疏松以及合并骨关节损害最为多见[13]。在早期,EORA主要以关节对称性狭窄为主,随着病情进展,通常在肱骨头下缘可见骨侵蚀,X线片上表现为肩关节面增白、模糊、毛糙,可能伴有关节内侧狭窄;此外,RA也会导致肩袖撕裂[14]。近年来,老年肩袖撕裂病人逐渐增多[15],所以通过影像学观察EORA病人是否存在肩袖撕裂也至关重要。肩袖撕裂在X线图像上表现为肱骨头抬高及肱骨头与肩峰之间间隙狭窄[11],但X线片不能直接显示肩袖组织,只能作为一种辅助手段[16]。另外,由于X线是二维成像,只能检测到EORA病人肩关节表面的侵蚀,由于肩关节结构复杂,有必要在X线检查阴性的情况下增加其他检查,避免漏诊。

2 EORA肩关节受累在US中的表现

US以实时、快捷、无辐射等特点深受风湿病专家的喜爱,其价格低廉且可用性广泛,可以用来辅助临床诊断EORA。US在检测肩关节不同病变方面具有较高的敏感性和特异性,且较低的检查费用让老年人更易接受,可作为EORA病人肩关节疼痛的首选影像学诊断方法。

与YORA病人相比,EORA病人大关节炎症、对称关节受累和高活动度急性发病更多,在US中表现为大关节滑膜炎等炎症表现,且高活动度能通过US的血流信号诊断;同样临床活动度的EORA和YORA也可以通过US检查区分出来:EORA的滑膜增厚和关节积液比YORA更严重[17]。

US可以检测出冈上肌腱病变、肱二头肌腱鞘炎、肩峰下三角肌下滑囊炎、肱骨侵蚀等[18],EORA通过US检测的滑膜炎症和骨侵蚀都较YORA更严重[3, 17]。US可以在灰阶超声(GSUS)上观察到滑膜增厚,彩色或能量多普勒出现血流信号,能鉴别风湿性多肌痛(PMR)[19],也可以观察到骨皮质不光滑或骨面不连续的骨侵蚀影像表现。另外,EORA病人的肩袖撕裂在US图像上呈低回声或无回声区,其边界清楚,可能伴有肌腱变薄、骨皮质不光滑、关节腔及滑囊积液的表现。

大多数EORA病人会有高疾病活动度期[20]。国际风湿病临床试验(OMERACT)定义了US中滑膜炎和腱鞘炎的半定量评级,将病情程度量化有助于了解疾病活动度[21]。临床常用的是GSUS和能量多普勒超声(PDUS),超声造影(CEUS)由于较多的禁忌证和US设备的限制并没有广泛应用于临床。PDUS信号对高疾病活动度的RA人群更敏感[22],在风湿疾病的检查上更常用PDUS来诊断EORA的病情是否处于高疾病活动度。CEUS能全程、实时、连续地观察关节内微循环的灌注情况,并能对急性期EORA进行血流动力学的研究[23](图1)。

注:肱二头肌长头腱内见增强的滑膜回声,滑膜回声的增强随着时间先增加后减弱。蓝色:滑膜组织,绿色:骨组织。

3 EORA肩关节受累在MRI中的表现

MRI成像已被证明是评估大关节的一种极好的无创方法,也是除US外常用的软组织评估检查。MRI检测肩袖肌腱的病变如滑膜炎、骨髓水肿及骨侵蚀的敏感度极高[24]。早期MRI检查可发现EORA的关节滑膜增厚、滑膜血管翳、骨髓水肿的损伤[25],其中诊断骨髓水肿是MRI与其他影像检查相比的诊断优势。骨髓水肿被认为是关节破坏的预测因素之一,也是早期诊断的关键[26]。肩关节各部位炎症性病变在MRI图像上,尤其是在T2加权序列上表现为滑膜和肌腱的混杂高信号,也能观察到关节狭窄和关节积液的表现(图2)。处于进展期的EORA病人肩关节极易存在肩袖撕裂,MRI的肌腱连续性中断表现可诊断肩袖撕裂,MRI也能观察到肩袖撕裂导致的肩袖出血和水肿[27-28]。

注:混杂高信号主要来自于左肩关节周围滑膜和肱骨大结节内;同时伴有冈上肌腱的局限性高信号、肩锁关节间隙狭窄和关节腔积液。

4 CT及正电子体层扫描(PET/CT)中的表现

EORA病人最常见的CT影像表现为关节滑膜肥大伴有骨侵蚀[29],CT能检测出滑膜和软骨的早期病变,并能显示肩袖细微结构[30],且对骨质疏松的检出率高于X线[31],对诊断EORA有帮助。除了利于诊断,CT检查时间比MRI短,EORA病人更易接受。

临床常应用氟代脱氧葡萄糖核素显像(FDG-PET/CT)诊断RA[32]。Kubota等[33]使用FDG-PET/CT对18例RA病人的包括肩关节在内的13个大关节进行检查,测定氟代脱氧葡萄糖(FDG)的摄取情况,结果显示FDG总分与炎症标志物显著相关。FDG-PET/CT诊断EORA的研究尚浅,未来需要更多研究来开发其诊断EORA的潜力。

5 不同影像技术的优劣性

US和MRI是临床中最常用的评估软组织的影像检查方法,本文详细阐述了US和MRI辅助诊断肩关节受累的EORA病人的特异性表现。相较于YORA病人,EORA病人多数处于高疾病活动度期,PDUS对于评估高疾病活动度病人比MRI更有优势[22],然而US对少数低活动度的EORA 难以诊断,MRI更易发现低疾病活动度的初诊病人[18, 34-35]。两者都是无辐射、非侵入性检查,US因其成本低、用途广泛,相较于MRI更加实时,经常在临床中被作为首选,而MRI图像分辨率更高、诊断率更高。

肩关节作为人体最大的复杂关节,很难通过X线检查准确确认关节积液量,也不能监测EORA病人的疾病活动度,所以如果X线图像为阴性,临床会建议进一步检查,相较于X线的二维图像,MRI能多平面地检测到肩关节深部病变[12]。相比超声,X线能更直观地发现肩关节骨侵蚀;超声在软组织的定位、检测炎症信号和监测疾病活动度方面比X线检查更准确且方便快捷。而对于软骨下和骨骼病变,CT较X线更合适。

总之,以肩关节为首发症状的RA病人难以诊断,尤其EORA病人的肩关节受累临床表现隐匿,应该确保早期诊断和定期监测以调整治疗。US和X线可以根据病人的临床症状作为诊断的首选检查,在两者都是阴性的情况下可以建议病人进行CT或MRI检查,降低漏诊率,经济充裕的病人可以选择FDG-PET/CT。