TLIF与OLIF联合后路内固定治疗腰椎退行性疾病的疗效比较

罗金伟 徐国康 屠玉兰 苏棋 沈童 张弘 陈飞 陈子航

伴随人口老龄化的日趋严重，以及人们日常生活方式的改变，腰椎退行性疾病发病率逐渐升高［1］。腰椎退行性疾病不仅引起疼痛等症状，还常造成腰椎不稳、腰椎管狭窄、腰椎退行性侧弯、腰椎滑脱等表现，保守治疗效果不佳，需行腰椎融合术治疗［2］。经椎间孔入路腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治疗腰椎退行性疾病的经典术式。近年来，随着脊柱微创技术的飞速发展，斜外侧椎间融合术（oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF）作为一种相对较新的腹膜后间接减压融合术式在国内国外开展。OLIF 联合后路椎弓根钉棒内固定术，通过植入较大的融合器，可有效增加椎体间接触面积，减少融合器下沉、移位，并发症少，创伤小，有利于长期功能恢复［3-6］。本研究探讨两种手术方法治疗腰椎退行性疾病的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018 年3 月至2022 年11月本院65 例腰椎退行性疾病手术治疗患者的临床资料。其中35 例采用OLIF 联合后路椎弓根钉棒内固定术治疗（OLIF 组），30 例采用经椎间孔入路腰椎间融合术治疗（TLIF 组）。纳入标准：①通过影像学诊断为腰椎退行性疾病（同时进行MRI 和CT 检查）；②经过＞3 个月药物或理疗保守治疗，症状仍不能缓解者，且自愿要求手术治疗患者。排除标准：①影像学诊断为重度椎体滑脱（≥II 度）；②严重骨质疏松；③椎间隙骨性融合。

1.2 方法（1）OLIF 组：全身麻醉，先取侧卧位，术前C型臂X 线机（飞利浦公司）常规透视定位，体表定位标记，于定位节段椎间隙前方作4～6 cm 斜形切口，逐层钝性分离显露椎间隙，置入克氏针透视定位后，放置特制直角拉钩显露，去除纤维环、髓核，使用撑开器逐级扩撑，刮匙进一步处理剩余椎间盘及软骨终板，试模确认融合器型号，再次透视满意后，置入填塞异体骨的融合器，冲洗切口，逐层严密缝合。翻转体位，取俯卧位，C型臂X 线机透视显示手术节段，在棘突旁两侧作3 cm 左右小切口，切开深筋膜，沿肌间隙进入，显露“人”字嵴，确定进针点后用开路器开钉道，探针确认后置入椎弓根螺钉，C型臂X 线机透视满意后放置连接棒并固定，冲洗切口，逐层严密缝合。手术结束。（2）TLIF 组：全身麻醉，取俯卧位。术前C型臂X 线机透视定位，体表定位标记，取正中纵行切口，沿棘突向下剥离两侧肌肉，显露“人”字嵴，确定进针点后用开路器开钉道，探针确认钉道完整后置入椎弓根螺钉，C型臂X 线机透视螺钉满意后，在减压侧用骨刀凿除关节突，再用椎板咬骨钳将椎板咬除、扩大，清理黄韧带，使用神经剥离子适当牵开硬脊膜、神经根，充分显露椎间盘后壁，用尖刀片切开椎间盘纤维环，使用绞刀、髓核钳清理椎间盘，再用刮匙去除软骨终板，试模、选择合适椎间融合器，同时助手把切除下来的关节突以及椎板修剪成颗粒状，将这些骨粒分别填入椎间隙、融合器内，将融合器打入椎间隙。安装连接棒，加压固定。再次C型臂X 线机透视，确定椎弓根螺钉以及椎间融合器位置满意，冲洗切口，放置负压引流管，逐层严密缝合，手术结束。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间，术中出血量，术后下地活动时间，术后住院时间。比较两组手术前后椎间隙高度、椎间孔高度及高度改善量的变化。两组患者术后随访5～12 个月，观察手术前、手术后1 个月及3 个月腰椎功能及疼痛程度，采用Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评估腰椎功能。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估患者疼痛情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较 见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者椎间隙高度和椎间孔高度比较 见表2。

表2 两组患者椎间高度和椎间孔高度比较

2.3 两组患者腰椎功能及疼痛程度比较 见表3。

表3 两组手术前后VAS及ODI评分比较

2.4 术后并发症 TLIF 组切口深部感染1 例，切口红肿渗液1 例，硬膜囊撕裂1 例，短暂性下肢麻木疼痛伴腰痛2 例，OLIF 组下肢麻木疼痛2 例。

3 讨论

TLIF 是腰椎融合术常用术式之一，TLIF 术可实现充分显露神经，有效解除神经压迫，因其只打开减压侧椎管，去除少量关节突关节等组织，保留健侧椎板及关节突关节，有利于维持脊柱稳定性，但术中椎旁肌剥离损伤较重，存在术中神经损伤、硬膜撕裂脑脊液漏等并发症［7-8］。术后恢复慢、术后存在隐性出血、下床活动时间较长，在一定程度上影响患者术后住院时间等缺点。

OLIF 是一种微创腰椎融合技术，手术切口小，通过后腹膜天然间隙，直达椎间盘，避免对后方椎旁肌的剥离，具有损伤小、恢复快、并发症少等优点，还能放置更大的椎间融合器促进椎体间高度恢复，提供更大的植骨面积有利于术后椎间融合［9-10］。OLIF 手术适应证［11］相对较为局限，对腰椎退行性疾病，包括椎间盘源性腰痛、腰椎滑脱（I～II°）、腰椎不稳定、椎间隙感染、腰椎术后翻修、轻度及中度椎管狭窄等患者适用，对于椎管内占位性病变、重度腰椎滑脱、严重的椎间盘突出、椎管内骨性狭窄等无效，以及对于椎间间隙或后方关节突关节已骨性融合的患者亦无效［12-13］。此外，血管损伤是OLIF 术中常见的并发症，WOODS 等［14］回顾性分析137 例接受OLIF 手术治疗的患者，血管损伤发生率为2.9%。URIBE 等［15］回顾性分析13，000 例行外侧椎间融合术患者，血管损伤发生率0.1%。本研究中未出现节段动脉损伤。

本研究显示，OLIF 组术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、术后并发症数量、术后1 个月VAS 评分以及ODI 指数均优于TLIF 组，其原因为OLIF联合后路固定术均通过天然间隙进行操作，术中出血量少，对腰部软组织损伤轻微，促进患者术后早期下床活动，减少手术并发症，更有微创优势［4，16］。术后3 个月VAS 评分以及ODI 指数相似，表明两种手术方案均可取得满意的手术效果。但OLIF 组术后椎间隙高度、椎间孔高度及高度改善量均优于TLIF 组，提示OLIF 联合后路固定术对恢复椎间隙及椎间孔高度方面更具有优势，有利于远期脊柱稳定［17-19］。考虑原因：TLIF 术只打开减压侧关节突关节，椎间隙撑开阻力大，放置融合器较小，椎间隙高度增加较小，OLIF 术可通过置入体积足够大椎间融合器，位置靠后可减少椎间盘向椎管突出距离［3］，避免损伤患者神经，联合后路固定术能稳定手术节段力线［19］，避免椎间融合器移位、沉降，增加腰椎融合率，减轻疼痛，可有效缩短患者术后下床活动时间，进而缩短术后住院时间，降低VAS、ODI，改善患者预后。

综上，两种手术方式均能有效治疗退行性腰椎疾病，但OLIF 联合后路固定术在椎间隙及椎间孔高度恢复更具有优势，术中出血少，术后恢复更快，能更有效减少患者术后卧床及住院时间。因此在严格掌握手术适应证前提下，OLIF 联合后路固定术在单节段退行性腰椎疾病的治疗效果更优，值得临床推广。