不同入路房间隔缺损修补术后患者心脏结构近期改变的比较

郑楠, 管涛, 曲毅

青海省心脑血管病专科医院胸心外科,青海西宁810000

房间隔缺损修补术是房间隔缺损外科手术治疗的一种术式,最早是在全麻状态下行胸骨正中切口。近年来,随着腔镜器械与技术不断改革升级,胸腔镜下微创心脏直视手术趋向成熟,在保障安全情况下实施微创治疗已成为心脏外科重要部分,其中胸部不同部位小切口成为心脏外科研究重点[1-2]。自20世纪末开展以来,临床上采用右外侧切口完成多项先天性心脏手术,且近期疗效显著,但其疗效在房间隔缺损上、下缘离下腔静脉较近显露不全及在合并二尖瓣关闭不全时争议较大[3-4]。左房微小切口是基于右外侧切口改良而来,目前临床研究报道较少,且对于何种切口优势更突出未有明确规范。因此,本研究比较左房微小切口、右外侧切口和正中切口等3个不同入路房间隔缺损修补术后患者心脏结构的近期改变,旨在为临床优化房间隔缺损治疗方案提供理论与技术支持。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2019年3月—2021年3月收治的房间隔缺损修补术患者104例,根据入路方式分为左房微小切口组(35例)、右外侧切口组(34例)、正中切口组(35例)。3组一般资料比较差异无显著性(P>0.05;表1)。纳入标准:①经超声心动图证实为房间隔缺损,双侧股动静脉未见狭窄、血栓;②经综合评估不能接受介入治疗;③符合房间隔缺损修补术指征。排除标准:①肺循环与体循环血流量比和收缩压力比超过0.8,全肺血管阻力8～12 U/m2,导致右向左分流;②严重艾森曼格综合征;③无症状,心电图和胸部X线检查无异常,左向右分流量低于30%;④恶性肿瘤;⑤近期接受其他外科治疗;⑥伴三尖瓣病变;⑦肺静脉异位引流。本研究经本院医学伦理委员会审核并通过。所有患者及家属知情同意。

表1 各组一般资料的比较

1.2 治疗方法

左房微小切口组行双腔气管内插管,全麻后低温体外循环,取仰卧位。斜行切口在右侧腹股沟约3 cm,暴露股动脉和股静脉,置管。行体外循环,右肺塌陷单肺通气。主操作孔切口在右侧胸壁腋前线后第4肋间(乳房后缘)约4 cm;第1孔切口在右腋前线经第2肋间约1 cm,插入电视胸腔镜导鞘、胸腔镜;第2孔切口在右胸骨旁线第4肋间约0.3 cm,放置左心房牵拉器。第3孔切口在右腋中线第6肋间约0.5 cm,放置左心引流管。待心脏停跳满意后经房间沟切口到达左心房。修补房间隔缺损位。术毕关闭左心房切口,待心脏自行复跳平稳后撤出体外循环,止血,置管引流。

右外侧切口组行双腔气管插管,取仰卧位,行体外循环。右侧入路取右侧腋前线附近第3至4肋间纵行切口约4 cm,取第4肋间切口为主操作孔,第3肋间切口为观察孔。在距离右侧隔神经上方2 cm纵行切开心包,不停跳做右心房纵行切口并操作,其余操作同左房微小切口组。

正中切口组行单腔气管插管,取仰卧位,切口在胸骨上窝下1～2 cm到剑突长约13～21 cm,撑开胸骨后建立体外循环,心肌停搏良好切开右房心内操作,其余操作同左房微小切口组。

1.3 观察指标

比较各组体外循环时间、机械通气时间、术后引流量、术后住院时间、切口长度、重症监护时间。观察各组术中及术后患者并发症情况。术前、术后3天、术后3个月采用超声(迈瑞DC-65S)心动图检测心脏结构右房内径(左右径、上下径)、右室前后径、左室舒张期末内径。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 各组手术情况的比较

与正中切口组比较,左房微小切口组和右外侧切口组机械通气时间、术后住院时间、重症监护时间、切口长度缩短,术后引流量减少(P<0.05),但左房微小切口组和右外侧切口组比较差异无显著性(P>0.05;表2)。

表2 各组手术情况的比较

2.2 各组心脏结构的比较

与术前比较,术后各组右房左右径和上下径、右室前后径缩小,左室舒张期末内径增大,且术后3个月较术后3天比较差异更显著,术后3天左房微小切口组和右外侧切口组与正中切口组比较差异更显著(P<0.05);术后3个月各组比较差异无显著性(P>0.05;表3)。

表3 各组心脏结构的比较 mm

2.3 各组并发症的比较

发生少量气胸、少量心包积液、少量包裹性胸腔积液、部分肺不张等并发症左房微小切口组分别为1、2、3、2例,右外侧切口组分别为1、3、2、2例,正中切口组分别为0、3、4、3例,经对症处理后均好转出院。各组并发症比较差异无显著性(P>0.05)。

3 讨 论

房间隔缺损是常见先天性心脏病类型,外科手术是主要的治疗方法,经手术修补后一般预后较好,以往临床多采用常规胸骨正中切口手术治疗,近年来,临床心脏手术逐渐向微创方向发展,小切口微创手术逐步在临床推广应用[5-6]。本研究采用左房微小切口、右外侧切口和正中切口微创手术,结果发现,与正中切口组比较,左房微小切口组和右外侧切口组机械通气时间、术后住院时间、重症监护时间、切口长度缩短,术后引流量减少;但左房微小切口组和右外侧切口组比较差异无显著性。可能是因为左房微小切口和右外侧切口在操作方面较正中切口更加简化,切口小且不易被发现,美学效果更佳,胸廓稳定性更好,不会产生胸骨凸出、感染、固定钢丝异物等情况,出血量与体外循环时间均减少。

本研究结果发现,与术前比较,术后各组右房、右室内径缩小,左室舒张期末内径增大,且术后3个月较术后3天比较差异更显著,术后3天左房微小切口组和右外侧切口组与正中切口组比较差异更显著;术后3个月各组比较差异无显著性。房间隔缺损患者因为存在心房水平从左向右分流,造成右心容量负荷加重,右房和右室扩大,而左室前负荷降低。左房微小切口与右外侧切口为后续修补房间隔缺损提供了便利,进一步促进血流动力学紊乱逆转,解除了从左向右分流现状,减少了右心容量负荷,促使右房和右室回缩,此时回流到左室血液明显增多,左室前负荷随之增加,进而左室舒张期末内径增大,本研究结果与刘灿等[7]、梁春水等[8]研究结果类似。

术后3天左房微小切口组和右外侧切口组与正中切口组比较变化更显著,可能是右外侧切口和左房微小切口更利于心房、心室逆向重构以及左心几何构型优化相关。右外侧切口优势为在右侧切口入路为股动静脉及上腔静脉插管建立体外循环,在心脏不停跳下修补房间隔缺损,无需其他特殊设备与股动脉、股静脉插管获得了与正中切口相同的手术效果。左房微小切口优势为无需经颈内静脉插管实现体外循环,降低了有创操作引发并发症风险;上、下腔静脉不再通过套带阻隔,简化了操作步骤;在房间沟作切口到达左心房,对房间隔暴露可取得比右心房更好的视野,左房面间隔结构较右心房更为平整,缺损边缘显露明显。以上两种入路操作均完美避免了胸部正中切口弊端,故而右房内径、右室内径、左室舒张期末内径优于胸部正中切口。

本研究发现,术后3个月各组右房、右室内径、左室舒张期末内径比较,差异无显著性,提示3组远期心脏结构变化无差异。3组并发症比较差异无显著性,提示3组均手术安全,恢复快,并发症发生率很低,接近王宇等[9]报道的无死亡和并发症结果。在保证安全及有效条件下,微创手术不再置入钢丝,有利于胸部完整解剖结构保留[10]。左房微小切口经右腋下乳房后缘小切口隐蔽,美观度好,有研究发现,经左房微小切口行肥厚性梗阻性心肌病流出道疏通手术、二尖瓣修复手术效果较好[11]。2020年国外首次提出“无可见瘢痕微创心脏手术”概念[12],与本研究中左房微小切口、右外侧切口相符合,满足了患者对美观度的追求。

综上所述,左房微小切口、右外侧切口较正中切口入路房间隔缺损修补术近期畸形矫正效果较好,但应根据患者实际情况选择合适术式。