浦东新区16 ～45岁常住女性HPV疫苗相关KAP及其影响因素分析

王卫平，刘文敏，杨丹丹，揭俊钦，杜莉，周萍，文京海

1.上海市浦东新区疾病预防控制中心免疫科复旦大学浦东预防医学研究院，上海 200136；

2.复旦大学公共卫生学院国家卫生健康委卫生技术评估重点实验室，上海 200032；

3.上海市妇幼保健中心科教科，上海 200062

宫颈癌是全球妇女死亡的主要原因之一，每年约有53 万新发病例，27.5 万人死于宫颈癌，我国为世界第二大宫颈癌疾病负担国家［1］。全球癌症数据统计（GLOBOCAN）最新数据显示，预计到2040年，我国宫颈癌发病病例将达11.6 万，相比2020 年增长5.7%；死亡病例将达7.5 万，相比2020 年增长26.3%［2-3］。有证据表明，感染高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus，hrHPV）是宫颈癌及癌前病变的主要致病因素［4］。流行病学实践发现，接种疫苗是预防疾病最经济有效的方法［5］。目前，HPV 疫苗接种已被大多数高收入国家纳入国家疫苗接种计划，但发展中国家的疫苗接种覆盖率仍较低［6］。一项荟萃分析显示，接种HPV 疫苗5 ～8 年后，13 ～19岁女孩和20 ～24岁女性的HPV16、18型患病率分别下降83%和66%，且疫苗具有交叉保护作用及群体效应［7］。

上海市作为我国最先引进HPV 疫苗的城市之一，2017—2019年间，9 ～45岁女性中仅有2.83%完整接种HPV 疫苗，浦东新区的接种率为2.40%［8］。为进一步了解浦东新区HPV疫苗相关的知识、态度、行为（knowledge-attitude-practice，KAP）因素，本研究在浦东新区范围内随机选取16 ～45 岁常住女性，对其HPV 疫苗KAP 水平进行调查，并对其影响因素进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1调查对象 上海市浦东新区16 ～45 岁常住女性，考虑地理位置和卫生服务可及性，在浦东新区12个街道、24 个镇中随机选取6 个社区（街道／镇）作为调查现场。采用横断面研究设计（样本量计算公式［9］：，相关研究显示［10］，HPV疫苗的知晓率约为70%，另考虑研究中有10%问卷无效或不合格，经计算，p= 0.70，q= 1 -p= 0.30，α=0.05，Z1-α2= 1.96，d= 0.1，p= 0.07，n= 164，最终计算得到每个社区（街道／镇）需调查的16 ～45 岁常住女性180 人，共计1 080 人。对象纳入标准：浦东新区16 ～45 岁常住女性；知情同意并自愿参加。排除标准：有阅读障碍或理解障碍者、有精神障碍者。

1.2研究方法 通过查阅文献、专家咨询进行问卷设计，采用电子问卷形式，通过微信扫描二维码，在经过培训的工作人员帮助下完成。问卷内容包括5 部分：研究对象的基本人口学信息、HPV 以及HPV 疫苗的知晓及知识素养情况、HPV 疫苗的相关态度情况、HPV 疫苗的接种情况、HPV 疫苗的宣教情况［11］。问卷信效度：HPV 和HPV 疫苗知识量表Cronbach′s α系数为0.785，HPV疫苗态度量表Cronbach′s α系数为0.786。问卷的结构效度：采用探索性因子分析对HPV 及HPV 疫苗知识、态度量表分别进行分析，使用主成分分析方法结果显示，疫苗相关知识、态度量表的KMO 值分别为0.817和0.762，bartlett’s球形检验χ2值分别为2 659.082和3 079.064，P均＜0.001，表明适合做因子分析［12］。

1.3统计学分析 应用Excel 2013进行数据的录入、整理，SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以x±s表示，计数资料以频数（n）和构成比（%）表示，采用χ2检验进行单因素差异性分析，利用Mplus 8.3 软件建立结构方程模型，分析HPV 疫苗KAP 之间的联系，根据研究背景和相关理论评价模型拟合程度，并进行修正［13］。

2 结果

2.1基本情况 共收集到有效问卷1 022 份，问卷有效率为94.6%。本研究中，16 ～25 岁研究对象有65人，＞25 ～35 岁有573 人，＞35 ～45 岁有384 人；已婚人数占总调查人数的88.1%；整体文化程度较高，本科／大专及以上学历的人数占比较大（80.7%）；在业人数占总调查人数的88.0%；家庭年收入小于8万的人数占比为15.9%；69.9%的研究对象表示拥有独生子女。见表1。

表1 调查对象的基本人口学特征及HPV疫苗知晓率和接种率情况Tab.1 Basic demographic characteristics，HPV vaccine awareness and vaccination rates of subjects

2.2HPV 疫苗认知情况浦东地区16 ～45岁常住女性对HPV疫苗的总体知晓率较高，为94.6%；在知晓组和不知晓组中，婚姻状况和文化程度的差异有统计学意义（χ2分别为12.832和17.636，P分别为0.012和0.001），未婚状况（98.8%）以及本科／大专学历（96.0%）的女性知晓率最高；不同就业状况、家庭年收入的女性对HPV疫苗的知晓率差异有统计学意义（χ2分别为16.770和20.030，P均＜0.001）。在HPV疫苗接种情况中，浦东地区16 ～45 岁常住女性对于HPV 疫苗的总体接种率为32.2%；在接种组和未接种组中，婚姻状况和生育子女情况差异有统计学意义（χ2分别为25.777 和20.138，P均＜0.001）；不同年龄段和就业状况女性HPV疫苗接种率差异也有统计学意义（χ2分别为12.382和8.830，P分别为0.002和0.032），其中16 ～25 岁（47.7%）以及在校学生（56.3%）的接种率最高。见表1。

2.3HPV及HPV疫苗知识素养 57.5%的研究对象得到9分及以上，对HPV及HPV疫苗相关知识了解较多，不同知识得分组的研究对象HPV 疫苗接种率差异有统计学意义（χ2=68.969，P＜0.001），知识得分最高的组别疫苗接种率最高（47.0%）。51.8%的研究对象表示接受过HPV 疫苗的健康教育，研究对象HPV疫苗接种率与是否接受过HPV疫苗健康教育差异有统计学意义（χ2=97.561，P＜0.001），接受过HPV疫苗健康教育的女性接种率较高（45.7%）。见表2。

表2 不同因素下调查对象HPV疫苗接种情况分析Tab.2 Analysis of HPV vaccination status of subjects in different factors

2.4HPV 疫苗相关态度 研究对象对“政府应该将HPV 疫苗接种纳入免疫规划项目”表现出最为积极的态度，而对“接种HPV 疫苗会被认为是‘性活跃’”表现出较为怀疑的态度，得分分别为（4.04 ± 1.32）和（2.60±1.36）分。见表3。

表3 调查对象对HPV疫苗相关态度得分情况Tab.3 HPV vaccine-related attitudes and scores of subjects

2.5疫苗接种类型 共有329名研究对象接种了HPV疫苗，其中224 人（68.1%）实际接种了四价HPV 疫苗，68人（20.7%）实际接种了九价HPV疫苗；在是否愿意带孩子去接种HPV 疫苗的调查中，有515 名（77.4%）研究对象表示希望带孩子去接种九价HPV疫苗，表示希望带孩子去接种四价HPV疫苗、二价进口疫苗、二价国产疫苗的分别有15（2.3%）、34（5.1%）和19（2.9%）人。见图1。

图1 实际（A）和期望（B）接种HPV疫苗的类型情况分析Fig.1 Analysis of actual and expected types of HPV vaccination

2.6HPV疫苗接种KAP的结构方程模型

2.6.1结构方程模型变量赋值及定义 本研究共提取4 个潜变量，包括HPV 感染知识、宫颈癌知识、HPV疫苗功效态度和HPV 疫苗接种行为。结构模型假设：基于KAP理论，对HPV疫苗的知识储备和疫苗的态度均会影响疫苗接种行为。

2.6.2测量模型结果 根据模型适配度和KAP 知识修正模型，最终纳入模型的变量见表4。测量模型验证性因子分析结果显示，所有观察标识的标化载荷均有统计学意义，满足传统的标化因子截断值（0.400）。

表4 纳入疫苗接种KAP结构方程模型的潜变量及观察标识说明Tab.4 Potential variables and observation marks included in KAP structural equation model of vaccination

2.6.3结构方程模型拟合程度评价其中近似误差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）为0.045（CI：0.037 ～0.053），比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index，TLI）分别为0.950 和0.936，HPV 疫苗相关KAP的结构方程模型具有较好的拟合效果。结构方程模型路径图和标准化路径系数值见图2。

图2 疫苗接种KAP结构方程模型图Fig.2 KAP structural equation model diagram of vaccination

2.6.4结构方程模型结果 研究对象对于宫颈癌知识的掌握受HPV感染相关知识的正向影响（γ11=0.756，P＜0.001）。宫颈癌知识的掌握程度不仅会正向影响研究对象对HPV 疫苗功效的态度（β21=0.557，P＜0.001），也会直接影响研究对象HPV 疫苗的接种行为，表现为促进作用（β31= 0.274，P= 0.004）。研究对象对HPV疫苗功效表示赞同的态度与HPV疫苗实际接种行为呈正向作用（β32=0.175，P=0.016）。计算结果见表5。

表5 疫苗接种KAP结构方程模型计算结果Tab.5 Calculation results of KAP structural equation model for vaccination

3 讨论

宫颈癌是可预防和治疗的癌症之一，通过HPV疫苗接种、早期筛查发现并有效治疗可实现消除宫颈癌。HPV 疫苗接种和开展宫颈癌筛查被认为是预防宫颈癌的有效方法［14］。随着国外HPV 疫苗的引进及国内HPV疫苗的上市，越来越多的人开始关注和接种HPV 疫苗。本次调查结果显示，上海市浦东地区16 ～45 岁常住女性对HPV 疫苗的总体知晓率较高，其中未婚以及本科／大专学历的女性知晓率最高，家庭年收入越高，HPV 疫苗的认知情况越高，在业人员及学生的总体知晓情况高。表明文化程度、收入及婚姻状况对HPV 疫苗的知晓率有影响［15-16］，与上海社区内研究结果［17］一致，可能是由于收入及文化程度高的人群有较高的认知能力和认知机会，而未婚女性可能更多的关注于新闻及网络，影响她们对于HPV 疫苗的认知，分析结果提示，应关注已婚、低收入及文化程度低的人群，加强这部分人群宫颈癌知识防治的宣教工作［18］。虽然浦东地区16 ～45 岁常住女性对HPV 疫苗的总体知晓率较高，但疫苗的接种率却相对较低，这与上海市整体接种率偏低的情况相一致［8］；年龄在16 ～25 岁、在校学生、未婚人群接种率较高，提示HPV 疫苗知晓率与实际接种率相符合；在HPV 及HPV 疫苗知识素养的调查中，知识得分最高的组别疫苗接种率最高，接受过HPV 疫苗健康教育的女性接种率较高。有研究提示，HPV 知晓情况、宫颈癌家族史、经济状况好等因素是疫苗接种的促进因素［19-22］，表明提高HPV 疫苗知识储备有可能成为提高实际接种率的一种途径和方法。

本研究结果显示，研究对象对“政府应该将HPV疫苗接种纳入免疫规划项目”持最积极的态度；其他态度较为积极的有“男性接种HPV 疫苗有助于保护女性免受HPV 感染”、“接种HPV 疫苗后，其保护作用会持续很长时间”。目前，我国的HPV疫苗接种主要采取自愿、自费的原则，担心疫苗的安全性、有效性、疫苗价格高是常见的接种障碍，建议政府将HPV疫苗纳入免疫规划项目、纳入医疗保险和政府建立合理的费用分担机制等措施，提升HPV 疫苗的接种率［23-24］。据了解，大多数男性的HPV 以亚临床感染为主，若不加以预防，男性感染HPV可能成为主要传染源，增加其女性伴侣的患病风险［25-26］。将男性纳入HPV疫苗接种计划，可将肛门癌的发病率降低86%、阴茎癌的发病率降低68%［27］。 HPV 疫苗的动态模型估计，如澳大利亚2010 年引入的男性疫苗接种覆盖率与女性相似（71%～78%），与单女性接种方案相比，至2050年将会在此基础上多预防24%的HPV 感染［28］。因此，在开展女性HPV疫苗临床试验的同时，应加快男性HPV 疫苗接种的临床试验，适度开展男性HPV疫苗的接种。

WHO 推荐HPV 疫苗接种策略主要目标人群为9 ～14岁未发生性生活的女孩，HPV疫苗接种年龄越小，效果越佳［29］。本研究发现，虽然研究对象的接种率较低，但大部分研究对象更希望带孩子去接种九价HPV疫苗，而接种四价HPV疫苗、二价进口疫苗、二价国产疫苗的较低。提示随着社会的发展进步及疫苗的上市推广，人们对HPV疫苗的接受度逐渐提高。

本研究显示，研究对象对于宫颈癌知识的掌握受HPV感染相关知识的正向影响。宫颈癌知识的掌握程度不仅会正向影响研究对象对HPV疫苗功效的态度，也会直接影响研究对象HPV疫苗的接种行为，表现为促进作用。研究对象对HPV疫苗功效表示赞同的态度与HPV 疫苗实际接种行为呈现正向作用。HPV感染及HPV疫苗相关知识的认知水平在一定程度上可影响人们对接受HPV检查和HPV疫苗预防接种的意愿［30］。有调查显示，81.7%的调查对象主要通过微信、微博等社交媒体获取宫颈癌相关防治知识［10］。微信平台、微博等社交媒体日益成为健康传播的重要途径，可利用多种途径增加向居民提供宫颈癌防治知识［31］。

综上所述，上海市浦东新区16 ～45 岁常住女性接种HPV疫苗的意愿积极，但实际接种率较低，建议增强HPV 疫苗宣传，利用多种途径向居民提供宫颈癌防治知识，增强宫颈癌及HPV 感染相关知识的教育，加快宫颈癌疫苗研发，并考虑将适龄男性纳入疫苗接种范围的必要性。