住院老年病人生活干预方案预防谵妄效果的Meta 分析

崔 薇，张 山，吴 瑛

首都医科大学护理学院，北京 100069

谵妄是一种可预防的急性脑功能障碍综合征，常见于老年住院病人，其发生率高达50%[1]。谵妄的发生不仅会延长老年病人的住院时间，还会损害其出院后的认知功能，降低其日常生活能力等[2]。因此，早期预防谵妄的发生十分重要。英国国家健康护理优化研究所指出，至少30%～40%的谵妄是可以预防的，且预防效果优于治疗效果[3]。目前，谵妄的预防主要通过多种非药物的措施进行干预。其中，应用最广泛的是住院老年病人生活干预方案（hospital elderly life program，HELP）[4]，即通过多学科团队协作模式，针对谵妄的危险因素提供相应的非药物干预措施，最终达到预防谵妄、减轻老年病人躯体功能和认知功能下降的目的[5]。

目前，住院老年病人生活干预方案已经应用于全世界200 多所医院不同的病房环境中[6]。但对于应用住院老年病人生活干预方案预防老年病人谵妄发生的结果并不一致[7-9]。因此，本研究通过Meta 分析综合评价住院老年病人生活干预方案预防老年病人谵妄的效果，以期为住院老年病人谵妄预防及管理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1）研究类型：试验性研究，包括随机对照试验、非随机对照试验（包含历史对照试验）研究；2）研究对象：年龄≥60 岁的住院病人；3）干预措施：住院老年病人生活干预方案或调整后的住院老年病人生活干预方案，该干预方案的核心内容主要包括认知疗法、定向训练、改善睡眠、早期活动、视力辅助、听力辅助、补液治疗和辅助进食[4]；4）结局指标：采用公认具有良好信度、效度的评价工具评估结局指标，结局指标包括谵妄发生率、认知功能、自理能力和总住院时间。

1.1.2 排除标准

1）重复发表的文献；2）非中文、英文文献；3）数据不全的文献，如缺少结局指标。

1.2 检索策略

由2 名研究人员计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、the Cochrane Library、MedLine、EMbase 和ISI Web of Science（WOS），检索时限为建库至2022 年8 月15 日，中英文检索均采用主题词与自由词结合的方式进行。中文检索式为：（“老年”OR“老人”）AND（“非药物”）AND（“预防”OR“生活项目”OR“住院老年病人生活干预方案”OR“生活计划”）AND（“谵妄”OR“谵语”OR“精神错乱”）。英文检 索 式 为：（“elder”OR“older”OR“geriatrics”）AND（“non-pharmacological intervention”OR“multicomponent intervention”OR“hospital elder life program”OR“HELP”）AND（“delirium”OR“deliri*”）。

1.3 文献筛选与资料提取

将题录信息上传至NoteExpress 文献管理软件，删除重复题录，文献检索及纳入过程由2 名研究者共同完成，分歧通过讨论取得一致，如仍有争议，请第3名研究者进行评议，做出决策。使用指定资料提取表提取文献内容：1）文献基本信息，包括作者、发表时间、国家等；2）研究对象基本特征，包括研究地区、样本量、谵妄评估工具；3）干预措施；4）对照措施；5）结局指标，包括谵妄发生率、总住院时间、认知能力、自理能力；6）研究设计类型及方法学质量评价的关键要素等。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者按照Cochrane 协作网工作手册（5.1.0）[10]提供的偏倚分析评估工具对纳入文献进行质量评价，评价内容主要包括：随机序列的产生、分配隐藏、对实施者及参与者实施盲法、对结果测试者实施盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。原始研究完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的风险最低，为“A 级”；部分满足上述标准，提示其发生偏倚的风险为中度，为“B 级”；完全不满足上述标准，表明发生偏倚的风险最高，为“C 级”。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR），连续性变量采用加权均方差（weighted mean difference，WMD）或标准化均方差（standard mean difference，SMD），计算其95%置信区间（CI）。异质性检验采用χ2检验，若P＞0.10 且I2≤50%，表明研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，若P≤0.10 且I2＞50%，表明研究间存在异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，选用随机效应模型进行Meta 分析。使用森林图对假设检验结果进行表示；采用倒漏斗图表示发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索数据库获得文献3 934 篇，通过其他途径补充获得文献2 篇。采用NoteExpress 软件去除重复文献2 451 篇，阅读题目及摘要排除文献1 460 篇；阅读全文后最终纳入12 篇文献[2,4,7-9,11-17]，文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入5 篇[2,11-14]随机对照研究和7篇[4,7-9,15-17]非随机对照研究。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价结果

根据Cochrane 协作网工作手册（5.1.0）[20]评价标准对纳入文献进行质量评价，评价结果见表2，其中3篇[11,13-14]质 量等级为A 级，9 篇[2,4,7-9,12,15-17]质量 为B 级。纳入研究的风险偏倚评价见图2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 纳入研究的偏倚风险评价图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 谵妄发生率

12 项研究[2,4,7-9,11-17]报告了住院老年病人生活干预方案对谵妄发生率的影响，异质性检验结果显示，I2=43%，P=0.05，研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，试验组病人谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.40，95%CI（0.32，0.50），P＜0.000 01]。详见图3。

图3 两组病人谵妄发生率比较的Meta 分析

2.4.2 认知功能

7 项研究[2,4,7-8,11-13,17]报告了住院老年病人生活干预方案对老年病人认知功能的影响，其中1 项研究[13]使用简易评估精神状态问卷（Short Portable Mental Status Questionnaire，SPMSQ）[2]进行评价，结果显示，试验组SPMSQ 得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。1 项研究[7]采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[21]进行评价，结果显示，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2项研究[8,17]采用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[21]进行评价，异质性检验结果显示，I2=75%，P=0.04，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，两组MMSE 得分差异无统计学意义[WMD=-2.23，95%CI（-0.78，-5.24），P=0.15]。3 项研究[2,11-12]报告了病人认知功能严重受损（SPMSQ 得分8～10 分）的比例，异质性检验结果显示，I2=0%，P=0.99，异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，试验组病人认知功能严重受损的比例低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.18，95%CI（0.08，0.40），P＜0.000 1]。

2.4.3 自理能力

7 项研究[2,8,12-13,15-17]报告了住院老年病人生活干预方案对老年病人自理能力的影响，其中2 项研究[13,15]采用Barthel 指数[2]进行评价，异质性检验结果显示，I2=0%，P=0.44，异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示：试验组病人Barthel 指数得分高于对照组，差异有统计学意义[WMD=1.44，95%CI（0.22，2.65），P=0.02]。2 项研究[8,17]报告了干预前后试验组和对照组Barthel 指数得分的变化，异质性检验结果显示，I2=97%，P＜0.000 01，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3 项研究[2,12,16]报告了重度依赖他人（Barthel 指数得分＜40 分）病人的比例，异质性检验结果显示，I2=18%，P=0.29，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，试验组病人自理能力等级为重度依赖的比例低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.47，95%CI（0.28，0.79），P=0.005]。

2.4.4 总住院时间

10 项研究[2,7-9,11-15，17]报告了住院老年病人生活干预方案对老年病人总住院时间的影响，异质性检验结果显示，I2=96%，P＜0.000 01，异质性较大，将所纳入的10 项研究逐项剔除后进行敏感性分析，结果显示合并效应量未见明显改变，说明该结局指标的Meta分析结果基本稳定，未受到某项研究的影响，去除Kojaie-Bidgoli 等[9]和Bo 等[13]的研究后，异质性降低（I2=43%，P=0.09），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组病人总住院时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-3.55，95%CI（-4.09，-3.01），P＜0.000 01]，详见图4。

图4 两组病人住院总天数比较的Meta 分析

2.5 文献发表偏倚

选取谵妄发生率和总住院时间2 项结局指标绘制漏斗图，根据漏斗图结果所示，住院老年病人生活干预方案与谵妄发生率及总住院时间关系的研究发表偏倚不明显，其他结局指标的研究数量较少，未作漏斗图分析。详见图5、图6。

图5 谵妄发生率漏斗图

图6 总住院时间漏斗图

3 讨论

3.1 住院老年病人生活干预方案可降低老年病人谵妄发生率

本研究发现，住院老年病人生活干预方案可有效降低住院老年病人谵妄的发生率。住院老年病人生活干预方案通过对老年病人进行定向训练、认知疗法和早期活动提高老年病人的认知功能和日常生活能力；通过为老年病人佩戴眼镜、助听器等减轻视力或听力受损对老年病人造成的不良影响；通过佩戴眼罩等提高老年病人的睡眠质量；通过补液和补充营养减轻脱水和营养不良的影响等[2]。谵妄的发生与多种危险因素有关，住院老年病人生活干预方案通过去除或减轻这些谵妄的危险因素，以达到降低谵妄发生率的目的，与Hshieh 等[6]研究结果一致，其针对住院老年病人生活干预方案的有效性及节约医疗成本等方面进行了系统综述和Meta 分析，结果显示，住院老年病人生活干预方案可以降低谵妄的发生率。

3.2 住院老年病人生活干预方案可提高老年病人认知功能及自理能力

本研究发现，纳入研究中住院老年病人生活干预方案对于老年病人认知功能及自理能力的影响异质性较大，这可能与结局指标的评价方法不一致有关。通过对认知功能严重受损病人的综合分析发现，住院老年病人生活干预方案可以降低这部分病人的比例；同时，本研究还发现，住院老年病人生活干预方案可提高病人Barthel 指数得分、降低活动重度依赖他人的比例，与Hshieh 等[6]研究结果一致。住院老年病人生活干预方案通过定向沟通、认知刺激等方法改善病人的认知功能，通过制定合适的活动方案，鼓励病人早期活动，提高病人的自理能力。但由于异质性等原因纳入综合分析的研究数量较少，在解释结果的时候应保持谨慎，未来可以进一步增加此类研究的数量，以期获得更准确的结果。

3.3 住院老年病人生活干预方案可缩短病人总住院时间

本 研 究 发 现，Kojaie-Bidgoli 等[13]和Bo 等[9]研 究 具有较高的异质性，通过对这2 项研究分析发现，异质性的来源可能与不同地区、医疗水平及研究设计等有关。在去除这2 项研究后综合分析发现，住院老年病人生活干预方案缩短了病人总住院时间。一方面，谵妄是延长病人住院时间的独立危险因素[22]，住院老年病人生活干预方案通过降低谵妄的发生率缩短病人住院时间；另一方面，住院老年病人生活干预方案通过多种非药物的干预措施，改善了病人的健康状况，从而缩短了病人住院时间。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：1）由于语言限制，只纳入了中英文文献，文献收录可能不全；2）由于住院老年病人生活干预方案为非药物干预措施，很多研究无法做到随机干预，因此，本研究纳入了7 篇非随机对照研究，这可能对Meta 分析的结果具有一定的影响，但不同研究方法分层分析后的主要结局一致；3）纳入研究中选择性报告的偏倚可能会导致Meta 分析的结果，高估了住院老年病人生活干预方案对结局指标的影响；4）尽管基于住院老年病人生活干预方案的干预措施具有相似性，但是由于各国文化、习俗的不同，研究存在一定的异质性，如各结局指标的评价标准等，这些差异限制了对综合结果的解释。尽管存在以上不足，本研究仍对临床开展住院老年病人生活干预方案预防谵妄具有参考意义。

4 小结

现有证据表明，住院老年病人生活干预方案可以有效降低谵妄的发生率，减轻病人认知功能损害，提高病人的自理能力，缩短病人住院时间，但研究结果的真实性有待更多高质量研究进一步证实。值得注意的是，本研究纳入的12 篇文献中有3 篇来自我国，表明我国学者已经开始探索适合我国的住院老年病人生活干预方案，未来可以将住院老年病人生活干预方案与我国国情相结合，开展高质量、多中心、大样本的临床试验，为住院老年病人生活干预方案在我国的开展提供循证依据。