亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合咪达唑仑对老年全麻手术患者血流动力学和术后谵妄发生的影响

周 强,裴小英,匡龙祝,廖 英,朱泉玉,胡海燕

(成都西区医院麻醉科,四川 成都 610036)

随着年龄增长,人体重要脏器可出现功能减退,应激反应调节能力随之减弱[1],同时,老年患者大多合并有多种基础疾病,因此,老年患者属于特殊人群,在临床医疗中必须予以重视。中国现已步入老龄化社会,老年人口比重不断上升,导致老年患者中接受外科手术治疗人数随之增加。由于老年患者生理特点,其对麻醉和手术耐受程度均下降[2-3],部分老年患者术后认知功能也可受影响[4]。因此,在使用麻醉药物时不仅需保证其麻醉效果,还应注意安全性,尽量降低不良反应发生风险。氯胺酮集镇静、镇痛和麻醉作用于一体,是外科手术中常用静脉麻醉药物,而艾司氯胺酮为其活性更强的右旋体结构,具有更好麻醉效果[5]。咪达唑仑具有镇静、催眠作用,为外科手术中常用麻醉药物,有利于维持血流动力学稳定[6]。另外,有研究[7]显示,麻醉方案的选择与术后谵妄(Postoperative delirium,POD)发生呈明显相关性,而POD严重影响术后患者认知功能和生存质量,因此,需选择安全有效的麻醉方案。基于此,本研究通过将亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合咪达唑仑应用于老年全麻手术患者,探讨其对血流动力学和POD发生的影响,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至2022年12月至成都西区医院行髋关节置换术的96例老年患者作为研究对象,根据信封法将其随机分为联合组和对照组,各48例。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关原则。病例纳入标准:①均为择期髋关节置换术,接受全麻手术方案;②年龄60～75岁;③均符合髋关节置换术指征;④遵循美国麻醉医师协会(ASA)分级[8]原则,均判定为Ⅰ-Ⅱ级;⑤否认既往有认知障碍或精神类疾病病史,无交流障碍,依从性高;⑥患者及家属均知悉研究内容,且自愿签署同意书。排除标准:①存在严重心、脑血管疾病者;②术前血压、血糖控制不佳者;③存在凝血功能障碍、肝肾功能异常者;④对本研究使用药物过敏者;⑤存在长期饮酒史或长期镇痛镇静类药物使用史者;⑥无故中途退出者。

1.2 研究方法 两组患者入室后常规开放静脉通道,持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压、血氧饱和度、脑电双频指数(BIS)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等。麻醉均由2名工作时间为5年以上麻醉医师共同完成。行麻醉诱导:予咪达唑仑(批号201203)0.02 mg/kg、丙泊酚(批号201125)1.5 mg/kg、舒芬太尼(批号201118)0.2 μg/kg和顺式阿曲库铵(批号201214)0.15 mg/kg静脉注射,3 min后行气管内插管术。术中麻醉维持:予以七氟烷(批号201028,220117)吸入浓度1%～2%、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(批号201126)0.2～0.3 μg/(kg·min)行静吸复合麻醉,间断予以顺式阿曲库铵 0.03 mg/kg静注。术中BIS维持范围45～60,PETCO2维持范围35～45 mmHg,HR和血压波动范围不得超过基础值的20%,若心动过缓则予以阿托品0.25～0.50 mg静注,若血压过低则予以麻黄碱6 mg静注,若血压过高则予以乌拉地尔10～20 mg静注。手术结束前半小时均予以舒芬太尼10 μg,联合组增加艾斯氯胺酮(批号201023,220109)0.1 mg/kg。手术结束前予以静脉自控镇痛(PCIA),PCIA使用药物:昂丹司琼(批号201119,220126)8 mg、舒芬太尼2 μg/kg、酮咯酸氨丁三醇(批号201107,220328)1.5 mg/kg和右美托咪定(批号201014,220225)1 μg/kg,使用0.9%氯化钠溶液将上述药物稀释至200 ml,背景剂量为4 ml/h,单次按压泵注量为4 ml,锁定时间为30 min;联合组在此基础上增加50 mg艾斯氯胺酮。术毕送至麻醉恢复室。

1.3 观察指标 ①血流动力学指标:分别于入室5 min后平静时(T0)、插管即刻(T1)、手术结束前20 min(T2)和拔管后1 h(T3),记录两组患者HR和平均动脉压(MAP)。②手术指标:记录两组患者手术时间、苏醒时间和术后拔管时间。③炎症因子:分别于术前1 h和术后24 h抽取患者肘静脉血3 ml,经低温离心处理后留取上清液,按照免疫比浊法操作步骤检测C反应蛋白(CRP)水平,按照酶联免疫吸附法操作步骤检测白介素-6(IL-6)水平。④POD发生率:分别于术后24、48、72 h记录两组患者POD发生率,评估工具为谵妄评定方法中文修订版(CAM-CR)[9]。若评分<19分则判定为无谵妄,若评分范围20～22分则判定为可疑谵妄,若评分>22分则判定为谵妄,任一时间点出现CAM-CR评分>22分则记为1次,直至该患者评估结束。⑤不良反应:术后密切观察患者病情变化,记录是否出现不良反应,如嗜睡、头晕、喉痉挛、恶心呕吐及呼吸抑制等。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、BMI和ASA分级方面经比较,均无统计学差异(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血流动力学指标比较 两组HR、MAP经组间、时间及交互比较均有统计学差异(F组间=3.156、4.201,F时间=4.471、5.968,F交互=3.057、4.290,均P<0.05);其中联合组T2时点HR、MAP均明显低于对照组(均P<0.05);与同组T0比较,联合组和对照组T1、T2时点HR、MAP均明显上升(均P<0.05);两组T3时点HR、MAP与同组T0比较,均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较

2.3 两组患者手术指标比较 联合组苏醒时间和拔管时间均少于对照组(均P<0.05),两组患者手术时间比较无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 两组患者手术指标比较(min)

2.4 两组患者血清炎症因子水平比较 两组患者术前CRP、IL-6水平经比较无统计学差异(均P>0.05);术后两组患者CRP、IL-6水平均高于术前(均P<0.05),但联合组CRP、IL-6水平明显低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清炎症因子水平比较

2.5 两组患者POD和不良反应发生情况比较 联合组POD发生率明显低于对照组(P<0.05);两组患者嗜睡、头晕及恶心呕吐发生率比较无统计学差异(均P>0.05),且两组均未出现喉痉挛及呼吸抑制。见表5。

表5 两组患者POD和不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

由于人体器官功能随年龄增长而逐渐衰退,与中青年患者相比,老年患者循环代偿能力呈明显下降趋势,而临床上常用麻醉药物可影响心血管系统,如丙泊酚具有较强的循环抑制作用[10],在手术过程中易产生不良反应。文献[11-12]报道,麻醉和手术应激还可引起全身炎性反应,严重影响患者术后康复进程。POD为老年患者常见术后并发症,通常在术后3～5 d内发生,是一种以意识障碍和多方面认知功能受损为主要特征的急性器质性脑综合征。POD可引发患者睡眠周期紊乱和精神运动行为障碍,理解、思维、记忆、判断力及定向力均出现明显减退,可伴发言语错乱、精神异常,部分患者还产生幻觉和妄想,发生与外界环境接触障碍,且大多表现为昼轻夜重。多数POD患者在术后7 d可自行恢复,但仍有部分患者持续较长时间POD。POD不仅导致患者术后康复延迟,增加住院天数及费用[13],还可在一定程度上影响患者术后病死率[14]。GOLDBERG等[15]研究发现,POD可影响患者远期认知功能,与老年痴呆发生呈明显相关性。因此,对于老年全麻手术患者,选择麻醉药物时需同时兼顾麻醉效果与安全性,应尽量降低术后不良反应发生风险。

随着医学理念的不断进步,越来越多麻醉科医师提倡在围术期联合使用麻醉药物,联合麻醉方案不仅可显著提高麻醉效果[16-17],还能有效降低患者躯体应激反应和术后不良反应发生风险[18-19]。艾司氯胺酮作为氯胺酮的旋光异构体,与N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体、阿片μ受体亲和力均优于氯胺酮[20],可产生更强的镇痛镇静效果。另外,艾司氯胺酮使用剂量明显少于氯胺酮,有利于降低不良反应发生风险。

在本研究中,比较两组患者血流动力学指标可知,两组HR、MAP组间、时间及交互比较差异均有统计学意义;其中联合组T2时点HR、MAP均明显低于对照组;与同组T0比较,联合组和对照组T1、T2时点HR、MAP均明显上升;两组T3时点HR、MAP与同组T0比较,均无统计学差异;提示两组患者在插管和手术过程中均出现血流动力学波动,但在手术结束前使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮,可有效中和丙泊酚等药物的心血管抑制作用[21],减少血流动力学波动。与之类似,吕婷敏等[22]将亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼应用于老年患者纤维支气管镜检查术中,不仅可有效减少丙泊酚与瑞芬太尼用量,还有助于维持血流动力学平稳,且不良反应少。另外,联合组苏醒时间、拔管时间均少于对照组,说明使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮可缩短患者术后苏醒时间,究其原因可能为艾司氯胺酮与NMDA受体高效结合后,通过去甲基化转变为去甲氯胺酮,可降低通过血脑屏障的有效浓度[23-24],提高代谢清除率。因此,艾司氯胺酮以亚麻醉剂量可得到理想镇痛镇静效果,同时还具有代谢清除快的优势,可有效缩短苏醒时间。经比较可知,两组患者术后CRP、IL-6水平均高于术前,但联合组明显低于对照组,表明麻醉和手术应激可引起全身应激反应,而CRP和IL-6表达水平可用于评估患者炎性反应严重程度,使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮可减少伤害性NMDA受体传入,抑制中枢敏化作用,缓解机体应激反应,降低炎症因子水平,与孙艳等[25]研究结果类似。

综上所述,将亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合咪达唑仑应用于老年全麻手术患者,有利于维持血流动力学稳定,缩短苏醒时间,降低POD发生率,抑制机体炎性反应。本研究同时存在不足之处,样本量较小,且观察时间偏短,导致研究结果可能存在一定的偏倚,未来需进行观察时间较长的大样本、多中心研究以进一步证实。