神经内镜下与显微镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的疗效及对PRL、GH、ACTH的影响

司建伟 王松鹤 杨俊杰

作者单位：475000 河南省开封市人民医院

垂体腺瘤(pituitary adenomas,PA)是一种常见的颅内肿瘤,形态学大多表现为良性,其发生率占颅内肿瘤的10%～15%[1]。据报道[2],有10%～25%的PA具有侵袭性。当侵袭的范围过大时,可能会压迫视神经与视交叉,导致视力下降或视野缺损等占位症状,还有可能会引起内分泌失调障碍,严重影响患者的身体健康[3]。当前,PA治疗的首选为外科手术。临床上较常用的是经单侧鼻蝶入路切除手术[4]。随着医疗水平的进步与科技的发展,经鼻蝶入路显微镜下和神经内镜下手术已成为常规应用方式。显微镜下手术止血简单,立体感强[5];神经内镜下手术对鼻黏膜和周围组织的损害较少,而且可以近距离、多角度的观察肿瘤组织[6],两者均提升了临床治疗PA的效果。尽管上述两种方式在临床上应用广泛,但目前尚未明确两者在治疗PA方面的优劣。基于此,本文以相关激素水平等指标来进一步探讨显微镜下与神经内镜下经鼻蝶入路切除手术对PA的疗效,以期为临床方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年3月至2022年3月期间行经鼻蝶入路切除手术的60例PA患者,纳入标准:①符合《垂体瘤的诊断、鉴别诊断与治疗》[7]的诊断标准并经影像学、激素检查等确诊的患者;②年龄18～70岁,临床诊疗资料完整且符合手术指征的患者;③过去未接受其他药物治疗或放射治疗的患者。排除标准:①合并鼻腔或鼻窦感染的患者;②合并其他肿瘤、脑卒中患者;③瘤体侵袭入颅后窝或黏连瘤体周围组织而导致脑积水的患者;④存在心、肝、肾等脏器损伤的患者;⑤存在凝血功能异常。将符合上述标准的60例患者按手术切除方式的不同分成显微组(28例)和内镜组(32例)。2组一般资料进行对比,差异无统计学意义(P>0.05),2组资料具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料的对比

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前3 d每日3次口服5 mg强的松,每日1次氯霉素滴鼻。术前1 d需清洁鼻腔并剪除鼻毛。手术:患者取仰卧位,头后仰呈15°～25°,在全身麻醉后行气管插管,对双侧鼻腔及周围皮肤进行消毒,而后将肾上腺素棉片置于双侧鼻腔约1 min以收缩鼻黏膜,以右侧鼻孔为通道开始手术。手术期间要通过各种设备随时监测患者的生命体征。

1.2.2 内镜组 将内镜置入鼻腔,沿鼻中隔和中鼻甲向上寻找蝶筛隐窝,正确定位至蝶窦开口。用高速磨钻磨开蝶窦前壁,进入蝶窦后去除蝶窦黏膜,即可显露鞍底;再用高速磨钻磨开鞍底,暴露鞍底硬脑膜,用钩刀切开,即可见到肿瘤。采用刮匙、吸引器等仪器吸除肿瘤组织,并仔细观察有无存在残留组织。肿瘤切除后填塞凡士林纱条或碘仿纱条止血,然后修补鞍隔和鞍底硬膜,采用人工脑膜、自体筋膜或带蒂鼻中隔黏膜瓣重建鞍底。最后进行鼻中隔复位,缝合鼻中隔黏膜瓣,并在双侧鼻腔塞入膨胀海绵48 h。

1.2.3 显微组 使用冷光源进行照明,在显微镜下于鼻中隔和软骨交界处切开黏膜,剥离子分离鼻中隔黏膜和犁骨来探寻蝶窦开口,推开软骨,分离对侧黏膜,并在蝶窦开口方向置入鼻腔撑开器,去除部分骨性鼻中隔,使蝶窦开口的位置显露。用骨凿凿开蝶窦前壁,去除蝶窦间隔,显露鞍底。用磨钻磨开鞍底显露硬脑膜,采用穿刺针抽吸确认安全后用电刀“十”字切开硬脑膜显露肿瘤,用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤。肿瘤切除后填塞凡士林纱条或碘仿纱条止血,然后修补鞍底,采用多层人工硬膜重建鞍底。最后退出鼻腔撑开器,复位鼻中隔软骨,并在双侧鼻腔塞入膨胀海绵48 h。

2组在手术过程中若出现脑脊液鼻漏,则取左大腿外侧肌肉或筋膜行鞍底重建。2组患者在术后均要进行抗感染和消炎治疗。

1.3 观察指标

①比较2组的肿瘤全切率[8]。在手术后48 h行MRI增强扫描检测肿瘤切除情况。全切除为无残留肿瘤组织;次全切为残留肿瘤组织<10%;部分切除为残留肿瘤组织10%～50%。②比较2组的围术期指标。记录患者手术失血量、手术时长、住院时间等指标。③比较2组的激素水平。于清晨空腹采集静脉血5 mL,置于抗凝管后行3000 r/min离心处理10 min,取上层血清冷藏保存待用。采用放射免疫法检测催乳素(prolactin,PRL)、生长激素(growth hormone,GH)、促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)等水平。分别于手术前后1周进行检测。④观察并记录手术后并发症发生情况,包括脑脊液鼻漏、鼻腔出血、颅内出血、电解质紊乱、尿崩等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者肿瘤全切率的对比

内镜组的肿瘤全切率为93.75%,高于显微组的71.43%,差异有统计学意义(U=2.320,P=0.020)。见表2。

表2 2组患者肿瘤全切率的对比(例,%)

2.2 2组患者围术期指标的对比

内镜组的手术失血量、手术时长、住院时间均低于显微组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期指标的对比

2.3 2组患者血清PRL、GH、ACTH水平的对比

2组手术后的PRL、GH、ACTH水平均低于本组手术前,且术后内镜组的激素水平均低于显微组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血清PRL、GH、ACTH水平的对比

2.4 2组患者手术后并发症发生率的对比

内镜组发生鼻腔出血1例、尿崩2例,总发生率为9.38%(3/32)。显微组发生脑脊液鼻漏2例,鼻腔出血2例、颅内出血2例、电解质紊乱1例、尿崩3例,总发生率为35.71%(10/28);内镜组手术后并发症的发生率低于显微组(χ2=6.104,P=0.013)。

3 讨论

PA是垂体前叶上皮细胞发生癌变而产生的以视力下降、视野缺损、手足肿胀、内分泌激素异常、头晕呕吐等为主要症状的神经内分泌肿瘤疾病。若不及时治疗,随着肿瘤的侵袭会逐渐累及其他脏器器官,甚至危及患者的生命[9]。目前临床上对于PA主要采取的是外科手术治疗、药物治疗、放射治疗等[10]。而为了防止疾病复发,维持内分泌激素正常,恢复垂体功能,改善临床症状的效果,治疗以手术切除为最佳方案。当前,经鼻蝶入路切除手术以显微镜下和神经内镜下切除为临床上主要应用方式,在PA的治疗方面均取得了较好的疗效。但相关研究发现上述两种手术方式在PA的治疗效果方面存在差异,患者预后情况也有不同[11]。本文就是基于此来开展研究。

研究结果显示,内镜组的肿瘤全切率显著高于显微组;内镜组的手术失血量、手术时长、住院时间也显著低于显微组。结果表明,经鼻蝶入路神经内镜下PA切除手术的疗效要显著优于显微镜下PA切除手术,能够减少手术对瘤体周边组织的损害,减少手术失血量,从而缩短手术时长和住院时间,改善患者的预后情况。这与牛国栋等[12]的研究结果相一致。PA是垂体发生癌变而导致的,而垂体是重要的内分泌组织,它能够刺激下丘脑分泌激素,对机体生长发育起着重要的调控作用[13]。因此当患者罹患PA疾病时,各种激素如PRL、GH、ACTH的分泌水平均呈现较高的状态,而手术的目的就是为了尽可能地清除肿瘤组织,缓解占位症状,控制激素水平的异常升高,使之回落至正常水平[14]。故本研究中2组手术后的PRL、GH、ACTH水平均低于本组手术前,而内镜组的激素水平均显著低于显微组,这进一步证实了经鼻蝶入路神经内镜下切除手术可以更好地改善患者的激素水平,促进内分泌系统恢复,有利于患者的康复。张济源等[15]也在文章中证实了这一结论。除此之外,内镜组手术后的并发症发生率显著低于显微组,表明应用神经内镜下切除手术相比显微镜下切除手术有更好的疗效和安全性,能降低术后并发症的发生。

综上所述,经鼻蝶入路神经内镜下切除手术较显微镜下切除手术治疗垂体腺瘤的疗效更加显著,能有效地调节患者的内分泌激素水平,改善围术期相关指标,提高患者的预后质量,具有较高的安全性。