肘关节造影闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨外髁骨折

任小军,苏春红,陈永刚,移志刚,丁界先,刘文忠,董 平,夏亚一

儿童肱骨外髁骨折占儿童肘关节骨折的1/5[1],常发生于5～10岁的儿童[2]。由于儿童肱骨外髁骨折属于关节内骨折,治疗需达解剖复位,但其又属于骨骺损伤,在闭合复位中判断复位质量比较困难。2015年6月～2017年6月,我院骨科采用肘关节造影闭合复位经皮克氏针固定治疗24例肱骨外髁骨折患儿,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组24例,男13例,女11例,年龄3～13岁。左侧15例,右侧9例。骨折Weiss分型均为Ⅲ型;骨折Jakob分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。查体:肘关节局部肿胀、外侧髁处压痛、肘关节活动受限,无血管、神经损伤。伤后至手术时间8～72 h。

1.2 治疗方法臂丛神经阻滞麻醉下手术,6岁以下患儿辅助基础麻醉。患儿仰卧位,身体用铅衣覆盖。取肘关节后侧进针点,向肘关节腔内注射 0.5～1.0 ml碘海醇,C臂机透视下依据造影剂显示出来的肱骨远端软骨、骨折线和关节面,观察骨折移位程度和关节面的连续性,若骨折端移位<2 mm且关节面连续,从肱骨外髁处经皮用2～3枚ø 1.5 mm的克氏针交叉固定,克氏针之间最大夹角尽量接近或>60°;若骨折移位≥2 mm且关节面不连续,不合并骨折块翻转,由2名医师肘位牵引患侧上肢,旋前位轻度内翻应力下挤压骨块行骨折闭合复位。若骨折不能解剖对位或合并骨折块翻转,则术者先用ø 1.5 mm的克氏针撬拨复位纠正翻转后再行复位、评估、固定。克氏针尾部折弯剪断后留于皮外,针尾处垫无菌纱布。患儿屈肘90°位石膏外固定,术后4～6周拆除石膏外固定行功能锻炼,术后8～12周摄X线片复查,显示骨折线模糊、有骨折愈合迹象可拔除克氏针,并定期复查及行肘关节功能锻炼。

2 结果

患儿均获得随访,时间18～24个月。骨折均愈合,时间8～16周,其中2例于术后16周骨折延迟愈合。术后未发生肘外翻畸形、肱骨外髁缺血性坏死、骨化性肌炎、缺血性肌挛缩以及神经症状等并发症。末次随访时,4例患儿肘关节功能未完全恢复正常,但不影响日常生活,肘关节活动度、提携角及Flynn肘关节评分等级见表1;其余20例患儿患侧肘关节功能均恢复到健侧水平,Flynn肘关节评分等级均为优。

表1 末次随访时4例恢复不佳患儿肘关节活动度、提携角、Flynn评分等级情况

典型病例见图1、2。

图1 患儿,男,5岁,左侧肱骨外髁骨折,Jakob Ⅲ型,行肘关节造影闭合复位后经皮克氏针固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肱骨外髁骨折;B.术中C臂机影像,显示关节面软骨连续、骨折端复位良好后经皮克氏针交叉固定;C.术后10周X线片,显示骨折已愈合,内固定物位置良好、无松动;D.术后18个月X线片,显示骨折愈合良好,关节结构正常;E.术后18个月大体照片,显示肘关节伸直、屈曲、前臂内旋及外旋功能良好 图2 患儿,男,4岁,左侧肱骨外髁骨折,Jakob Ⅲ型,行肘关节造影闭合复位后经皮克氏针固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肱骨外髁骨折;B、C.术中C臂机影像,显示克氏针固定前骨折复位良好、关节软骨面的造影剂连续,经皮克氏针交叉固定后骨折复位未丢失、关节面连续、内固定物位置良好;D.术后8周X线片,显示骨折已愈合,内固定物位置良好、无松动;E.术后22个月X线片,显示骨折愈合良好,肘关节对应关系良好;F.术后22个月大体照片,显示肘关节伸直、屈曲、前臂内旋及外旋功能良好

3 讨论

3.1 儿童肱骨外髁骨折的分型儿童肱骨外髁骨折大多发生在患儿伸肘位跌倒状态时,在内翻应力作用下由外侧副韧带牵拉肱骨外髁所致,或者是肘关节在外翻应力状态下由桡骨头直接撞击肱骨外髁所致[3]。其分类方法较多:Jakob分型是依据骨折移位程度而进行的分型,故其对儿童肱骨外髁骨折的治疗具有非常好的指导作用,临床应用较广泛[4];Weiss分型是基于骨折移位程度和关节面的连续性而进行的分型,这在儿童肱骨外髁骨折的治疗和并发症的预测方面较其他分型更具有临床指导意义[5]。

3.2 儿童肱骨外髁骨折的术前评估儿童肱骨外髁骨折移位程度的判断和评估对术式的选择意义重大,由于其是关节内骨折,所以关节面的连续性和完整性更应作为治疗的依据。传统前位、后位、侧位X线片不能很好地评估骨折移位程度,而内位、斜位X线片能很好地显示骨折间隙,更能反映骨折的实际移位程度,可作为判定骨折移位程度和分型的依据[6]。MRI检查能够很好地反映软骨和软组织的情况,对评估移位程度和关节面情况拥有一定的优势。关节造影是一种有创的操作,一般不用于术前评估,但在儿童肱骨外髁骨折闭合复位术中能对复位质量和关节面连续性、完整性等方面进行评估,也有助于评估闭合复位经皮克氏针固定术后最终的骨折复位质量[7],且具有操作简单、不需要昂贵的高端设备、即时显像等不可替代的绝对优势。

3.3 儿童肱骨外髁骨折的治疗儿童肱骨外髁骨折属于关节内骨折,也是儿童特有的骨骺Salter-Harris Ⅳ型损伤,治疗要求解剖复位。由于儿童骨骺软骨不能在术前X线片和术中C臂机下直接显影,故以往多对骨折移位>2 mm的儿童肱骨外髁骨折采用经肘关节外侧切开复位、克氏针交叉固定的方法,但手术切开复位创伤较闭合复位大,且术后缺血性坏死、骨骺早闭、骨不连、关节纤维化、感染和再骨折等并发症[8]发生率较高。随着认识和技术的提高,对于骨折移位>2 mm的儿童肱骨外髁骨折采用闭合复位经皮克氏针固定取得了满意的治疗效果。Silva et al[9]采用闭合复位经皮克氏针固定的方法治疗28例骨折移位2～4 mm的儿童肱骨外髁骨折,取得了和切开复位相同的治疗效果,且并发症发生率更低。但对骨折移位>4 mm或者骨折块翻转的儿童肱骨外髁骨折采用闭合复位经皮克氏针治疗的研究报道较少。本研究中,我们对骨折移位≥2 mm的儿童肱骨外髁骨折均试行闭合复位,术中关节造影后C臂机下观察造影剂分布,若证实闭合复位骨折移位<2 mm且关节面连续后才经皮克氏针交叉固定。结果显示,骨折均愈合,时间8～16周。术后未发生肘外翻畸形、肱骨外髁缺血性坏死、骨化性肌炎、缺血性肌挛缩以及神经症状等并发症。末次随访时,20例患儿Flynn肘关节评分等级均为优;4例患儿肘关节功能未完全恢复正常,但不影响生活,Flynn肘关节评分等级均为良。

综上所述,采用肘关节造影闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨外髁骨折,能清楚显示儿童肱骨远端的软骨成分,有助于判断骨折的移位程度和闭合复位的质量,避免不必要的切开复位及并发症的发生。