改良后外侧入路髋关节置换术治疗偏瘫侧股骨颈骨折

智新力,赵丽娟,霍 霁,张方青

髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的有效方法,但对于偏瘫侧股骨颈骨折,术后假体脱位仍是目前面临的主要问题[1]。常用的解决方法有使用特殊假体[2]、调整髋臼外展角、重建髋关节后方软组织等。改良后外侧入路(SuperPATH入路)髋关节置换术是关节囊上方股骨侧处理技术和髋臼侧经皮辅助全髋关节置换技术的结合,可以最大限度地保留髋部关节囊及外旋肌群完整性,有效减少术后关节脱位的发生[3]。但该技术用于治疗偏瘫侧股骨颈骨折尚未见报道。2018年7月～2022年1月,邢台医学高等专科学校第二附属医院采用SuperPATH入路髋关节置换术治疗19例偏瘫侧股骨颈骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组19例,男6例,女13例,年龄51～84(67.5±9.6)岁。左侧10例,右侧9例。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例。患肢有脑血管病导致的偏瘫后遗症,病程2～10(6.1±2.5)年。根据患者入院后活动能力评估髋关节外展肌力:2例2级,日常需借助轮椅出行,其中Garden Ⅱ、Ⅲ型各1例;4例3级,日常扶单拐行走,偏瘫步态,其中GardenⅡ型2例,Ⅲ型1例,Ⅳ型1例;13例4级,日常可独立行走,行走速度有不同程度的减慢,其中Garden Ⅲ型8例,Ⅳ型5例。合并症:高血压病10例,糖尿病6例,冠心病3例,肾病综合征1例,慢性支气管炎3例,低蛋白血症7例,贫血4例,癫痫1例,电解质紊乱2例,下肢深静脉血栓2例。17例行双极股骨头半髋关节置换,2例行全髋关节置换。伤后至手术时间1～48(9.6±11.1) d。本组使用的是上海微创骨科医疗科技有限公司生产的生物型假体。

1.2 手术方法椎管内麻醉。患者侧卧位,固定骨盆,患侧股骨屈曲45°并呈内旋15°位。自大转子尖端沿股骨纵轴向近端做长6～8 cm切口,钝性分离臀大肌肌纤维,寻找臀中肌后缘。用骨撬将臀中肌牵向前方并暴露臀小肌和梨状肌间隙,分离臀小肌、梨状肌与关节囊间隙,分离出旋股内侧动脉分支并电凝止血,从此间隙进入后显露关节囊并纵向切开。自动撑开器牵开关节囊暴露股骨颈鞍部,自转子间窝顶点稍偏外开口,沿股骨轴线方向开髓。用探针探查股骨髓腔完整性,并用刮匙去除股骨颈内侧松质骨至股骨距皮质骨,使用小号至大号髓腔锉依次扩髓,以髓腔锉从股骨大转子顶点打击入距离15～25 mm作为标准判断假体的深度。根据髓腔锉顶端斜面进行股骨颈二次截骨,置入2枚斯氏针将股骨头内、外旋转以方便取出。置入股骨柄假体,前倾10°～15°。对于半髋关节置换术者,髋臼内放置双极股骨头假体,通过牵引、内收或外展患肢进行复位,活动关节确认假体稳定后逐层缝合切口。对于全髋关节置换术者,在完成股骨侧试模安装后使用定位器确定髋臼锉通道的开口,建立工作通道,通过屈伸髋关节调整髋臼前倾角度,一般磨锉角与髋臼横韧带平行,待软骨磨锉完成后打入髋臼假体,根据骨质情况,必要时可安装髋臼螺钉以增加初始稳定性,安装髋臼内衬,股骨头放置于髋臼杯内,牵引复位,活动关节确认假体稳定后逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后24～48 h内使用抗生素预防感染,常规抗凝、多模式镇痛治疗,营养科会诊给予营养指导。麻醉作用消失后指导患者进行膝、踝关节活动。术后1～2 d鼓励患者尝试坐起并逐步扶助行器下地活动,并每天进行患髋外展、屈伸肌力锻炼,每组10 min,每天3～5组,持续3个月。术后1个月内患侧髋关节避免过度屈伸或内、外旋运动;术后2个月内下床活动时必须扶助行器,患肢轻负重。

1.4 观察指标及疗效评价① 下床活动时间,并发症发生情况,扶拐情况,假体位置。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访,时间3～36(19.4±11.3)个月。本组18例顺利完成手术,1例因偏瘫病程长,关节囊及周围肌肉组织挛缩,术中复位困难,改为常规后外侧入路(所有指标不予考察)。术后1例出现严重低血钾、低蛋白血症,转ICU治疗后好转;1例小腿肌间静脉血栓形成,抗凝治疗1个月后痊愈;术后无关节不稳及脱位、肺栓塞、股骨骨折、感染等并发症发生。助行器辅助下下床活动时间:10例术后1 d,4例术后2 d,3 例术后3 d(其中2例下床后需坐轮椅活动),1例术后7 d。术后3个月13例可独立行走,3例可扶单拐行走,2例仍需坐轮椅活动。末次随访时,假体位置良好,无松动;Harris评分54～92(83.1±11.0)分,其中优7例、良8例、可1例、差2例,优良率15/18。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,68岁,右股骨颈骨折,偏瘫致右侧肢体功能障碍2年,患髋周围肌肉肌力4级,骨折Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B～D.依次为术后1、3、6个月X线片,显示假体位置良好;E.术后2年X线片,显示假体位置良好,无明显松动、下沉征象 图2 患者,女,68岁,右股骨颈骨折,偏瘫致右侧肢体功能障碍5年,患髋周围肌肉肌力4级,骨折Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后1个月X线片,显示假体位置良好;C.术后6个月X线片,显示假体位置良好,无明显松动、下沉征象 图3 患者,女,84岁,左股骨颈骨折,偏瘫致左侧肢体功能障碍8年,患髋周围肌肉肌力3级,骨折Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B～D.依次为术后1、3、6个月X线片,显示假体位置良好;E.术后12个月X线片,显示假体位置良好,无明显松动、下沉征象 图4 患者,女,81岁,右股骨颈骨折,偏瘫致右侧肢体功能障碍10年,患髋周围肌肉肌力4级,骨折Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B～E.依次为术后1、3、6、12个月X线片,显示假体位置良好;F.术后2年X线片,显示假体位置良好,无明显松动、下沉征象 图5 患者,男,72岁,右股骨颈骨折,偏瘫致右侧肢体功能障碍4年,患髋周围肌肉肌力4级,骨折Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B～E.依次为术后1、3、6、12个月X线片,显示假体位置良好 图6 患者,女,54岁,右股骨颈骨折,偏瘫导致右侧肢体功能障碍2年,患髋周围肌肉肌力4级,骨折Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路全髋关节置换治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后1个月X片,显示假体位置良好;C.术后6个月X线片,显示假体位置良好,假体无明显松动、下沉征象

3 讨论

3.1 偏瘫侧股骨颈骨折的特点伴有髋部肌力下降的股骨颈骨折患者多见于脑血管病后偏瘫。Ramnemark(2000年)报道,偏瘫侧髋部骨量丢失、高跌倒风险使股骨颈骨折的风险较正常人增加4倍。由于此类患者髋部肌肉松弛、肌力失衡,行关节置换术治疗后假体容易脱位。张银昌 等[4]报道,22例伴有髋部神经肌肉病变的股骨颈骨折患者中2例在髋关节置换术后3周内出现假体脱位,其认为与髋关节周围肌肉肌力差及肌力失衡有关。脑卒中后偏瘫患者多合并慢性内科疾病,部分患者存在低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、下肢深静脉血栓形成等合并症。研究[5]显示,营养不良是老年股骨颈骨折股骨头置换术后死亡的独立危险因素。

3.2 髋关节置换术后假体脱位的预防及手术入路髋关节置换术后假体脱位的主要原因包括假体位置不良、软组织功能异常、患者活动姿势不良等。对于伴脑血管病偏瘫后遗症等髋部肌力下降的股骨颈骨折患者,局部肌肉组织无力、肌力不平衡是造成髋关节置换术后假体脱位的主要原因,目前解决方案主要包括使用高限制性假体或内衬、减小髋臼外展角、延长股骨颈长度、重建软组织、改良手术入路等。胡孔足 等[6]采用双动全髋关节置换术治疗4例高脱位风险患者,2例为初次置换(1例合并脑梗死后遗症,1例合并小儿麻痹症),2例为翻修手术(翻修原因是髋关节置换术后假体反复脱位),随访10～22个月,4例髋关节均恢复稳定,未发生假体脱位。邢光卫 等[7]采用交叉捆扎方法重建外旋肌群腱性部分技术治疗偏瘫侧股骨颈骨折,有效减少了股骨头脱位。手术入路的改良是近年来研究的热点,直接前方入路(DAA入路)是经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙到达前方关节囊,该入路髋臼显露良好、术后脱位率低,但股骨侧显露较差,有时需经股骨后方松解关节囊、外旋肌群才可充分显露,另外,因假体安装习惯与后外侧入路不同,学习曲线较长[8]。SuperPATH入路髋关节置换术是近年来逐步发展的微创技术,可以最大限度地保留髋部关节囊及外旋肌群的完整性,有效预防关节脱位[3,9],假体安装习惯与后外侧入路相同,术中如果操作困难可以迅速转为常规后外侧入路,较容易掌握,本组有1例术中复位困难而改为常规后外侧入路。研究[10]表明,与DAA入路相比,使用SuperPATH入路全髋关节置换术在手术时间、切口长度、术中失血量和早期疼痛强度等方面更优,短期疗效更佳。

3.3 SuperPATH入路的优势SuperPATH入路是经梨状肌与臀小肌间隙切开关节囊进行显露,结合股骨经皮通道技术完成假体置入,具有以下优势:① 术中无需脱位股骨头,较传统手术入路可最大限度保护关节周围关节囊、肌肉组织完整性,术后关节脱位、下肢深静脉血栓、感染等并发症发生率较低[11]。② 切口小、创伤小、疼痛轻,麻醉作用消失后患者即可进行活动,无需严格限制关节的主动活动范围。何振东 等[12]比较SuperPATH入路与传统后外侧入路治疗老年股骨颈骨折的疗效,各项指标SuperPATH入路组均优于传统后外侧组,但假体位置两组比较差异无统计学意义。本研究中,术后3个月13例可独立行走,3例可扶单拐行走,2例需坐轮椅活动。末次随访时,假体位置良好,无松动;Harris评分54～92(83.1±11.0)分,其中优7例、良8例、可1例、差2例,优良率15/18。

3.4 SuperPATH入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折的术中体会① 分离梨状肌与臀小肌间隙时,助手拉钩应指向股骨颈,初学者容易使拉钩垂直向下导致过多分离髋臼顶部,造成方向性错误。② 适当暴露大转子顶点有利于判断股骨假体击打深度。③ 股骨头因骨质疏松容易导致取出困难,必要时可分块取出,根据术前模板测量估计股骨头假体型号。④ 通过屈伸髋关节可调整髋臼锉前倾角度。⑤ 全髋关节置换中安装股骨假体时要屈曲内收髋关节,防止股骨颈假体撞击已安装的髋臼假体。⑥ 关节复位时股骨头假体开口朝向后上方,牵引股骨并屈伸或旋转髋关节使股骨颈滑入股骨头假体后再复位,对于复位困难者多考虑是由软组织挛缩造成,可改为传统后外侧入路进行松解复位,术后修复关节囊、旋后肌群止点。

综上所述,SuperPATH入路髋关节置换术治疗偏瘫侧股骨颈骨折,通过对后关节囊、外旋肌肉组织的保护可有效预防术后髋关节脱位,对假体无限制性,对假体安装角度无特殊要求,临床效果满意。本研究不足:病例较少,随访时间短。后期需进一步扩大样本进行长期随访研究,以获得更准确的结论。