带线骨锚钉重建腕背韧带治疗腕关节骨折脱位

闫立强,胡坤然,王丰羽,邵新中,王欣彤,陆海军,赵桂林

腕关节骨折脱位是一类腕关节连续性、综合性的损伤,受伤时患者多因本能反应手掌着地,腕部约呈45°背伸尺偏位,外力通过远排腕骨挤压舟骨,舟骨背部受桡骨背侧缘撞击致舟骨腰部骨折,同时造成腕部韧带损伤,其中以桡舟头韧带断裂最严重,可造成远排腕骨不稳。由于腕部复杂的解剖结构,腕关节骨折脱位在X线片上常不易辨认,容易发生漏诊、误治,若得不到及时正确治疗,后期将发生骨不连、舟骨缺血性坏死、月骨坏死、腕关节不稳及创伤性关节炎等并发症,造成难以弥补的腕部畸形和功能障碍。2018年1月～2020年7月,邢台医学高等专科学校第二附属医院骨科及河北医科大学第三医院手外科采用带线骨锚钉重建腕背韧带治疗20例腕关节骨折脱位患者,并与同期采用直接缝合腕背韧带治疗的25例腕关节骨折脱位患者进行疗效比较,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组45例,入院查体:患肢腕关节肿胀畸形,局部压痛、叩击痛,腕关节屈伸活动受限,部分腕关节僵直。按照治疗方法不同将患者分为观察组(采用带线骨锚钉重建腕背韧带治疗,20例)和对照组(采用直接缝合腕背韧带治疗,25例)。① 观察组:男17例,女3例,年龄20～55(34.08±6.68)岁。左腕8例,右腕12例。致伤原因:高处坠落伤15例,交通事故伤5例。经舟骨月骨周围脱位10例,经舟骨桡骨(尺骨)茎突月骨周围脱位5例,月骨周围陈旧性脱位5例。伤后至手术时间:1 h～3周9例;>3～6周11例。② 对照组:男19例,女6例,年龄18～57(36.40±1.72)岁。左腕12例,右腕13例。致伤原因:高处坠落伤17例,交通事故伤8例。经舟骨月骨脱位8例,经舟骨桡骨(尺骨)茎突月骨周围脱位2例,经舟骨月骨周围脱位11例,月骨周围陈旧性脱位4例。伤后至手术时间:1 h～3周11例;>3～6周14例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位。腕背侧做S形切口,桡侧起自鼻烟窝,尺侧止于尺骨茎突,依次切开皮肤、皮下组织,注意保护头静脉及桡神经浅支,切开腕横韧带,将拇长伸肌和桡侧腕长伸肌、短伸肌牵向桡侧,指总伸肌牵向尺侧,十字切开背侧关节囊,显露向背侧移位的头状骨软骨面,尽量少剥离骨膜,冲洗关节腔积血,仔细清理肉芽组织,显露月骨、舟骨及脱位腕骨。① 观察组:术者徒手对抗牵引下反向挤压月骨和头状骨使其脱位复位。腕关节置于中立位,用ø 1.5 mm克氏针固定头月骨间,活动腕关节观察稳定情况,若关节不稳可将钩月骨、舟月骨等关节依次固定。将带线骨锚钉置于头状骨背侧后轻轻提拉,使锚钉倒刺充分与头状骨固定,用尾线分别与撕裂损伤的腕背韧带及关节囊重叠缝合固定。舟骨骨折用Herbert螺钉固定。被动活动腕关节确认功能良好,彻底止血,放置1根引流条。腕关节于背伸30°位石膏外固定或支具固定。② 对照组:手法复位腕关节骨折及脱位后用克氏针固定,直接缝合撕裂损伤的腕背韧带及关节囊,除腕关节均于背伸30°位石膏外固定外,其余操作同观察组。

1.3 术后处理两组给予抗生素24 h预防感染,并给予非甾体类止痛药直至术后5 d。两组麻醉作用消失后即鼓励患者行主动屈伸手指及肩、肘关节锻炼。对照组术后6周去除克氏针,然后在石膏固定下做主动腕关节背伸活动,8周后根据恢复情况逐步去除石膏外固定,患肢开始渐进性腕关节屈伸、前臂旋转等功能锻炼,直至术后3个月可逐渐负重功能活动,术后6个月可正常功能活动。观察组术后4周去除克氏针,早期治疗的5例均采用石膏外固定,锻炼方法同对照组,后期治疗的15例用佩带支具固定至术后6周后去除,患肢开始渐进性腕关节屈伸、前臂旋转及负重功能锻炼,直至2个月后可正常功能活动。

1.4 观察指标及疗效评价① 术中出血量,手术时间,患肢肿胀情况,疼痛VAS评分,腕关节活动度。② 采用腕关节Cooney评分系统评价临床疗效:优——90～100分,良——80～89分,可——65～79分,差——<65分。

2 结果

患者均获得随访,时间12～24个月。

2.1 两组术中出血量、手术时间比较术中出血量:观察组50～115(85.36±30.23) ml,对照组 55～120(90.52±28.41) ml。手术时间:观察组 75～126(90.34±31.35) min,对照组60～130(95.46±34.58) min。以上2项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后2个月患肢肿胀情况及疼痛VAS评分比较患肢肿胀率:观察组5例(5/20),对照组10例(10/25)。疼痛VAS评分:观察组2～6(3.85±1.57)分,对照组4～7(5.82±1.55)分。以上2项指标观察组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 两组腕关节活动度比较术后12个月腕关节掌屈、背屈、桡屈、尺屈活动度观察组明显大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 术后12个月两组腕关节活动度比较

2.4 两组临床疗效比较术后12个月采用腕关节Cooney评分系统进行临床疗效评价:观察组60～95(83.45±14.25)分,其中优13例、良4例、可2例、差1例,优良率17/20;对照组50～93(72.43±15.27)分,其中优5例、良7例、可9例、差4例,优良率12/25;腕关节Cooney评分优良率观察组明显高于对照组(P<0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,男,29岁,右侧经舟骨月骨周围脱位,采用带线骨锚钉重建腕背韧带治疗 A.术前X线片,显示右侧舟骨骨折,腰部近端与头状骨重叠,月骨向尺侧移位,月骨窝状关节空虚,头状骨位于月骨背侧;B.术后X线片,显示各腕骨位置复位良好,舟骨骨折用Herbert螺钉固定良好,舟月、头月骨间用克氏针固定良好;C.术后2个月X线片,显示克氏针已去除,骨折线模糊,舟骨内Herbert螺钉位置良好,头状骨上锚钉位置良好;D.术后3个月去除石膏外固定后X线片,显示舟骨内Herbert螺钉位置良好,头状骨上锚钉位置良好,各腕关节间隙正常 图2 患者,男,35岁,左侧经舟骨桡骨茎突月骨周围脱位,采用带线骨锚钉重建腕背韧带治疗 A.术前X线片,显示左侧桡骨茎突骨折,头骨位于月骨后方,月骨向尺侧移位,月骨窝状关节空虚,月骨和舟状骨近端与桡骨关节向掌侧半脱位;B.术后X线片,显示左侧桡骨茎突骨折对位对线良好,舟月、舟头及头月骨关节复位良好,头状骨上锚钉位置良好 图3 患者,男,40岁,右侧腕关节月骨周围陈旧性脱位,采用带线骨锚钉重建腕背韧带治疗 A.术前X线片,显示右侧腕关节月骨周围陈旧性脱位,腕关节对应关系失常;B.术后X线片,显示头状骨上锚钉位置良好,腕关节结构恢复 图4 患者,女,54岁,右侧经舟骨月骨周围脱位,采用直接缝合腕背韧带治疗 A.术前X线片,正位显示月骨形态呈三角形,侧位显示月骨呈茶杯翻倒征;B.术后X线片,正位显示月骨形态呈四边形,侧位显示月骨复位呈月牙状 图5 患者,男,30岁,左侧经舟骨月骨周围脱位,采用直接缝合腕背韧带治疗 A.术前X线片,显示左侧近排腕骨下沉,远、近排腕骨重叠,近端桡骨、月骨与头状骨、第三掌骨不在同一条直线;B.术后X线片,显示左侧远、近排腕骨及近端桡骨、月骨及头状骨复位,头月及舟月骨间克氏针固定位置良好

图6 患者,男,56岁,左侧经舟骨月骨周围脱位,采用直接缝合腕背韧带治疗 A.术前X线片,显示左侧舟骨骨折,远排腕骨向背侧移位;B.术中采用克氏针固定骨折及脱位腕关节;C.术后X线片,显示左侧舟骨骨折固定良好,远排腕骨复位良好,头月骨间克氏针固定位置良好;D.术后1个月X线片,显示左侧舟骨骨折对位对线良好,舟骨内Herbert螺钉位置良好,腕关节各骨块复位良好,头月骨间克氏针固定位置良好

3 讨论

3.1 腕关节解剖学特点及损伤机制腕关节是人体结构中较为复杂的复合关节,包括桡腕关节、腕骨间关节和腕掌关节,由8块腕骨组成。腕部韧带由掌侧和背侧韧带组成,前者包括桡舟头韧带、桡月韧带、桡舟月韧带、尺月韧带;后者包括背侧腕骨间韧带、背侧桡腕韧带、三角纤维软骨复合体。其中腕关节背侧韧带最薄弱松弛,构成了腕关节易发生背侧脱位的解剖学因素。腕骨骨折脱位是一类腕关节序贯性、综合性的损伤。受伤时患者多本能手掌着地,腕关节呈45°背伸尺偏位,外力通过远排腕骨挤压舟骨,舟骨背侧受桡骨背侧缘撞击致舟骨腰部骨折,同时造成腕部韧带损伤,其中以桡舟头韧带断裂最为严重。若外力继续冲击头状骨,会使其自舟骨凹形关节面脱出并向背侧移位,舟骨远端也随其转向背侧,头状骨和舟骨间发生韧带和关节囊撕裂,即背侧腕骨间韧带撕裂,而桡月前韧带结构稳定,使月骨和近端舟骨仍保持在桡骨远端关节窝内,故导致经舟骨月骨周围脱位形成腕关节不稳定。

3.2 腕关节损伤的诊断与治疗腕关节损伤在临床中较少见,而经舟骨月骨周围脱位仅占腕关节损伤的3%～5%[1],故临床中容易发生漏诊、误诊,且患者就诊时腕关节损伤多已呈陈旧性改变。王志斌 等(1993年)报道,行腕骨特殊位摄片可获得腕骨骨折和脱位的正确诊断,必要时可进一步行腕关节CT或MRI检查以明确诊断。经舟骨月骨周围脱位治疗原则是早期诊断、解剖复位和坚强固定,各种治疗方法各有千秋,对于新鲜经舟骨月骨周围脱位行手法复位石膏外固定治疗具有较高的成功率,但陈旧性脱位则需手术治疗。解凯宇 等[2]采用克氏针固定腕掌关节全脱位;刘飞 等[3]采用掌侧入路手术治疗急性月骨周围骨折脱位。因经舟骨月骨周围脱位常合并腕背韧带及关节囊等维持腕关节稳定结构的损伤,术中即使复位腕骨,由于韧带尚未修复,骨折端也伴有剪切力存在,而单纯螺钉及克氏针固定腕骨并不能阻止后期腕骨间隙的分离,故临床上应重视软组织损伤处理及术后系统的康复治疗,若韧带损伤不予修复,则关节会持续不稳定[4-5]。传统韧带修复多采用骨隧道重建法,但骨质对韧带有切割作用,易导致其断裂,不利于维持关节稳定,也可采用直接缝合法修复损伤韧带,但缝合后韧带张力较大,极易再次断裂,患肢需石膏或夹板将关节同时制动于背伸位6～8周,去除外固定后关节多僵直,即使积极康复锻炼仍难完全恢复,且愈合后韧带力量也大大减少。笔者团队在原有手术方式上进行改进,除复位固定腕关节骨折脱位外,用带线骨锚钉进一步修复关节周围韧带及关节囊,维持了关节稳定,术后腕关节活动度大幅改善,为临床医师诊治该病提供一种新的治疗思路。本研究中,观察组腕背侧做S形切口,进入腕关节腔后逐层探查,复位后用克氏针固定头月骨,舟骨骨折用Herbert螺钉固定,头状骨背面置入带线骨锚钉重建腕背韧带和关节囊,减少了腕骨间分离,促进了韧带早期修复,更利于腕关节功能恢复。

3.3 带线骨锚钉重建腕背韧带治疗腕关节骨折脱位的优点及注意事项该方法具有如下优点:① 带线骨锚钉操作简便,定位精准,不增加手术时间,可重建足印区。② 锚钉置于骨质内,固定牢靠,缝线可吸收,无异物反应。③ 损伤韧带可做到等长重建,修复韧带张力适中,避免修复后韧带因张力过大而再次断裂。④ 带线骨锚钉尾线与损伤韧带及关节囊缝合可实现骨与软组织的重新连接,使韧带及关节囊内微血管得到重建,避免了骨质坏死。本研究中,术后2个月患肢肿胀率和疼痛VAS评分观察组均低于对照组(P<0.05)。术后12个月,腕关节活动度观察组均明显大于对照组 (P<0.01);采用腕关节Cooney评分系统评价的优良率观察组明显高于对照组(P<0.05)。带线骨锚钉虽有以上诸多优点,但实际操作时需注意:① 钻孔时钻头不能偏离旋转轴心,保证锚钉垂直于骨面中心固定。② 韧带止点重建时要做到等长重建,否则修补韧带时容易再发撕裂。

综上所述,带线骨锚钉重建腕背韧带损伤治疗腕关节骨折脱位操作简便、手术时间短,可做到原位重建实现骨与软组织的重新连接,避免了关节缺血性坏死,而且等长重建修复后韧带张力适中,减少了骨质切割效应,患者可早期功能锻炼,更利于腕关节功能恢复。本研究不足:为回顾性、小样本分析,且随访时间较短。后期将进一步扩大样本量并进行多中心随机对照研究来验证结论的准确性。