切开复位与闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效比较

柳 松,钟 晓

肱骨髁上骨折是指肱骨远端内、外髁上方发生的骨折,多发生于儿童,可能会对神经血管造成损伤,需及时治疗,避免影响患儿肢体的美观与功能[1]。克氏针内固定为治疗肱骨髁上骨折的常用术式,可分为切开复位与闭合复位。2019年4月～2021年4月,我科采用切开复位与闭合复位经皮克氏针内固定治疗58例肱骨髁上骨折患儿,本研究比较两种手术方式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组58例,临床表现为肘关节功能障碍、肿胀、明显压痛,按照随机数字表法将患儿分为对照组(采用切开复位经皮克氏针内固定治疗,29例)和观察组(采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗,29例)。① 对照组:男16例,女13例,年龄2～13(8.32±0.42)岁。致伤原因:高处坠落伤9例,摔倒伤11例,交通事故伤9例。左侧13例,右侧16例。伸展桡偏型4例,伸展尺偏型5例,伸展型12例,屈曲型8例。骨折Gartland分型:Ⅱ 型14例,Ⅲ 型15例。伤后至手术时间8～24(14.52±3.45)h。② 观察组:男15例,女14例,年龄3～12(8.37±0.51)岁。致伤原因:高处坠落伤10例,摔倒伤9例,交通事故伤10例。左侧12例,右侧17例。伸展桡偏型8例,伸展尺偏型8例,伸展型7例,屈曲型6例。骨折Gartland分型:Ⅱ型13例,Ⅲ 型16例。伤后至手术时间8～24(13.86±3.28) h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患儿仰卧位。① 对照组:患肢放至胸前,在肘内侧做长约9 cm的切口,然后向内侧、外侧逐步分离,游离尺神经,同时用橡皮条牵开并做好保护,避免引起医源性尺神经损伤。从肱三头肌双侧间隙进行钝性分离,暴露骨折断端,向上牵开肱三头肌,复位骨折端直至满意。打入2～3枚克氏针对肱骨骨折端内侧、外侧进行交叉固定,针尾留于皮外。C臂机透视确认骨折固定、克氏针位置满意后,将克氏针尾从距离皮肤1 cm处剪断并折弯后留置于皮外,纱布环绕包扎。② 观察组:C臂机透视下术者双手分别牵引患儿前臂、肘部上方进行对抗牵引,待局部软组织出现松弛后,纠正骨折移位。旋前前臂,纠正尺侧与桡侧移位,术者双手拇指触摸肱骨远端内、外侧,若骨质平整,没有阶梯感,则复位满意,否则继续纠正。极度屈曲肘关节,于尺侧做长约6 mm的切口,经皮自外髁从远端向近端内侧打入1枚克氏针。若尺侧固定不稳,可在桡侧加做长约6 mm的切口。肱骨内髁尺神经用拇指尖抵触,在尺神经沟掌侧0.5 cm处再打入1枚克氏针,当克氏针穿过对侧皮质出现落空感时要及时停止进针。C臂机透视再次检查肱骨远端正、侧位,若稳定性差,可在肱骨外侧打入1枚克氏针加强固定。确认骨折复位、克氏针位置满意后,将克氏针尾从距离皮肤1 cm处剪断并折弯后留置于皮外,纱布环绕包扎。

1.3 术后处理两组术后处理相同。给予消肿、止痛处理,抬高患肢行石膏固定并用三角巾将其悬吊在胸前,其间避免患肢再次受伤,也不宜进行高强度被动锻炼,避免发生相关并发症。术后1 d麻醉作用消失后,患儿开始进行手指屈伸活动、握拳等练习。术后第2天,增加腕关节屈伸练习,并进行左右、前后等摆动练习。术后7 d,增加肩部内收、耸肩、屈伸、外展等主动锻炼,根据患儿耐受情况逐渐增加活动幅度。术后3～5周拆除石膏,开始进行肘关节屈伸、旋后、旋前等锻炼,锻炼程度以感觉不到疼痛为宜,锻炼持续时间以感觉不到疲劳为宜。术后3～8周摄X线片复查,确认骨折端愈合后拔除克氏针。

1.4 观察指标切口长度,术中出血量,手术时间,骨痂形成时间,骨折愈合时间,肘关节功能恢复情况,并发症发生情况。

2 结果

患儿均获得随访,时间6～12个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、手术时间观察组均短(少)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组临床疗效比较骨痂形成时间:对照组 3～5(3.9±0.6)周,观察组3～5(3.8±0.5)周;骨折愈合时间:对照组3～7(4.8±0.9)周,观察组3～8(4.7±0.8)周。上述2项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组骨折均解剖复位,骨折端对位对线良好。末次随访,采用Flynn评分评价肘关节功能恢复情况:对照组优19例、良7例、可2例、差1例,优良率26/29;观察组优21例、良6例、可1例、差1例,优良率27/29;优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较两组术后均无骨筋膜室综合征、骨化性肌炎、骨折移位及内固定松动及断裂等并发症发生。对照组切口感染2例、针道口感染1例、肘内翻1例、尺神经损伤2例,术后并发症发生率6/29;观察组肘内翻2例、尺神经损伤2例、针道口感染3例,术后并发症发生率7/29;两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。切口感染、针道口感染经加强换药和延迟拆线时间后均痊愈;肘内翻患儿术后1年行截骨矫形术;尺神经损伤患儿及时拔除尺侧克氏针,给予神经营养素治疗,术后2～3个月症状消失。

2.4 两组典型病例见图1～10。

图1 患儿,女,10岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切开复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 d X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图2 患儿,男,13岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切开复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 周X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,已有骨痂生长,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图3 患儿,女,4岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切开复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 d X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图4 患儿,男,2岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用切开复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 d X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图5 患儿,女,8岁,左肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切开复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示左肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 d X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合

图6 患儿,男,10岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 d X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图7 患儿,男,10岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3 d X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图8 患儿,男,5岁,左肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示左肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3周X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,已有骨痂生长,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折愈合 图9 患儿,男,8岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3周X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,已有骨痂生长,内固定在位,未见松动及断裂 图10 患儿,男,8岁,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示右肱骨髁上骨折,骨折移位明显,旋转、成角畸形;B.术后3周X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构恢复正常,已有骨痂生长,内固定在位,未见松动及断裂;C.术后3个月X线片,显示骨折断端对位好,肘关节结构正常,骨折基本愈合

3 讨论

3.1 肱骨髁上骨折的治疗GartlandⅠ型肱骨髁上骨折无明显移位,使用夹板固定或者石膏固定即可。GartlandⅡ型肱骨髁上骨折存在单侧骨膜相连现象,需先行手法复位,再行石膏外固定[2]。但对于不稳定的GartlandⅡ型及GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,为了更好地行骨折复位并维持复位效果,一般需根据患儿骨骼情况选择合适的克氏针固定,因为克氏针对患儿骨骺损伤比较小,且术后发生坏死、骨骺缺血、骨生长发育停滞等的风险比较低[3]。此外,骨折端用克氏针固定不会影响骨周围容积,对邻近组织、骨膜损伤较小,不会影响患儿骨痂的塑形与爬行。

3.2 切开复位与闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折的比较切开复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折,术中放射线曝露较少,骨折端可解剖复位,且引起医源性神经损伤的风险小[4]。但有如下缺点:① 术中出血风险较大,且术后还易发生隐性出血。② 术后患肢可能会出现明显肿胀。③ 手术瘢痕较大,不仅影响美观,而且若瘢痕发生挛缩,还会影响肘关节功能[5]。④ 术后切口感染风险较大。闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折有如下优点:① 手术时间短,术中出血量少。② 可在透视下准确纠正骨折端成角、移位及恢复患儿上肢力线,进而更好地复位骨折断端,大多数骨折可一次成功复位[6]。③ 切口小,术后瘢痕不明显,能降低对骨折周围软组织的损伤,促进原始骨痂生长[7]。④ 患儿术后恢复较快。本研究中,切口长度、术中出血量、手术时间观察组均短(少)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。骨痂形成时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访采用Flynn评分评价的肘关节功能恢复优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明闭合复位能达到切开复位同样的手术效果,且手术切口较短、术中出血量少、手术时间短。

3.3 闭合复位的注意事项① 闭合复位失败后,即使再复位也达不到最佳解剖复位效果,且多次复位操作还会损伤血管、神经,甚至引起关节僵硬。因此,采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折,主刀医师应经验丰富、操作技术娴熟且专业。② 患儿因骨折端塑形能力强、修复能力强,故仅需将上肢力线纠正即可,不必过分追求解剖复位而反复操作,否则会进一步损伤骨折端周围软组织,加重术后肿胀,严重的还会损伤患儿尺神经、桡神经、肱动脉、正中神经,导致运动障碍、缺血性肌挛缩。③ 肱骨髁上骨折大多伴旋转畸形、尺偏移位,复位时应及时纠正,否则将引起肘内翻畸形[8]。对于桡偏移位的肱骨髁上骨折,可透视下进行复位,并密切观察骨折端移位纠正情况,以便进行适当调整,复位满意后肘关节极度屈曲位下行克氏针固定。

综上所述,切开复位与闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折临床疗效均满意,但闭合复位有手术切口较短、术中出血量少、手术时间短的优势。