机械通气撤离序贯治疗中应用HFNC对重症肺炎患者的临床效果

陆逸倩, 张 玲, 曹 玲, 王 强

(上海健康医学院附属崇明医院呼吸胸外科, 上海 202150)

重症肺炎是一种常见的危重疾病,其症状包括普通肺炎的一般特征,并具有起病快、预后差和致死率较高的特点[1-2]。重症肺炎多发生于老年人群,患者容易发生脓毒性休克,导致全身器官受到严重影响,甚至发生器官衰竭[3]。重症肺炎患者大多有呼吸衰竭的情况发生,需要对其进行机械通气治疗[4]。在对其进行治疗时,采取经鼻高流量湿化氧疗(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)能够缓解患者气道干燥症状,降低其气道阻力和无效腔通气量,改善患者氧合情况[5]。目前关于HFNC应用于重症肺炎患者机械通气撤离序贯治疗的研究较少,HFNC对重症肺炎的应用价值暂未明确。基于此,本研究以行机械通气的重症肺炎患者为研究对象,探究HFNC对重症肺炎患者的临床效果和机械通气撤离24 h后痰液湿化与动脉血氧分压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2022年12月上海健康医学院附属崇明医院收治的重症肺炎患者118例,纳入标准:(1)符合《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2018修订版)》[6]中标准;(2)均存在呼吸窘迫且接受机械通气治疗;(3)治疗后均符合机械通气撤离条件;(4)患者知情同意。排除标准:(1)治疗过程中出现恶性病变;(2)多脏器功能异常;(3)存在气管切开史;(4)存在气道畸形。采用随机数字表法将其分为对照组和试验组,各59例。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会批准(201901036)。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法两组患者均接受抗感染等常规治疗。对照组患者接受无创正压通气,试验组患者接受HFNC治疗。无创正压通气具体操作:采用V60无创呼吸机(荷兰Philips公司)进行机械通气,将通气模式设置为s/t模式,呼吸频率10～16次/min,将初始呼气压值和初始吸气压值分别设置为0～4 cmH2O和5～12 cmH2O,每1 cmH2O为0.098 kPa。治疗过程中,调整患者姿势,使其处于最舒适状态。头部抬高45°后,选取适合患者的面罩,待患者适应初始呼气压后,根据其动脉血气指标将吸气气压和呼气气压分别调整至8～12 cmH2O和5～12 cmH2O。根据患者最佳耐受程度调节辅助压力,并将氧浓度调节至30%～55%。通气时间为1～2 h/次,3～4次/d。若患者氧合指数在300 mmHg以上且持续时间超过24 h,则停止通气治疗。HFNC治疗具体操作:连接AIRVO高流量氧疗器(新西兰费雪派克公司)和双道鼻塞导管,提前10 min将加热装置开启,温度设置为37℃,将初始吸氧流量设置为30～40 L/min,根据患者的呼吸功能情况对氧浓度和氧流量进行调节,流量可设置为45～55 L/min。患者接受24 h持续吸氧。若患者氧合指数在300 mmHg以上且持续时间超过24 h,则停止通气治疗。

1.3 观察指标两组患者临床指标(总机械通气时间和住院时间)、撤离24 h后痰液湿化效果、痰液黏稠度、血气指标、生命体征(呼吸频率和心率)、再插管率、不良反应。

1.3.1 机械通气撤离24 h后痰液湿化效果评价标准[7]:气管内无痰栓,痰液分泌物呈稀薄状米汤样,可通过吸痰管且痰液未滞留于管壁,患者呼吸顺畅,且听诊无痰鸣音出现为湿化满意;患者有焦躁表现,咳嗽次数增加、发绀现象加重,支气管存在痉挛现象,气道阻力升高,痰液较为稀薄,需要进行持续吸引,行听诊发现痰鸣音增多为过度湿化;患者气道分泌物黏稠,难以采用吸痰管进行吸引,行气道听诊发现存在痰鸣音,且气道产生痰痂为湿化不足。

1.3.2 痰液黏稠度评价标准[8]痰液呈白色泡沫状稀痰为Ⅰ度;痰液呈黄白色且质地黏稠为Ⅱ度;痰液呈黄色且质地明显黏稠,采用吸痰管吸痰时出现大量滞留,吸痰管难以冲干净为Ⅲ度。

1.3.3 血气指标 采用JERRY-Ⅲ血压血氧监护仪(山西洁瑞医疗器械股份有限公司)对患者进行血气指标监测,记录患者撤离后1h和24 h 时的动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

1.3.4 再插管率 当患者出现病情恶化、营养不足、呼吸机相关性肺炎和拔管指征掌握不准等情况时,需要对其进行再插管,记录再插管情况,并计算再插管率。

1.3.5 不良反应 记录患者在治疗至出院时出现的排痰困难、鼻黏膜损伤、误吸以及支气管痉挛等不良反应。

2 结果

2.1 两组患者总机械通气时间和住院时间比较试验组患者总机械通气时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者总机械通气时间和住院时间比较

2.2 两组患者机械通气撤离24 h后痰液湿化效果比较试验组湿化满意率(81.36%)较对照组(49.15%)高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者机械通气撤离24 h后痰液湿化效果比较/例(%)

2.3 两组患者痰液黏稠度比较试验组中痰液黏稠度Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者分别为31例(52.54%)、24例(40.68%)和4例(6.78%),与对照组患者痰液黏稠度之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者痰液黏稠度比较/例(%)

2.4 两组患者血气指标比较两组患者治疗前血气指标之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者PaO2均上升,PaCO2均下降,且试验组PaO2显著高于对照组,PaCO2显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血气指标比较

2.5 两组患者呼吸频率和心率比较两组患者治疗前呼吸频率和心率之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者呼吸频率和心率均下降,且试验组呼吸频率和心率均显著低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者呼吸频率和心率比较次/min)

2.6 两组患者再插管率比较试验组患者再插管率(3.39%)较对照组(18.64%)低,差异有统计学意义(χ2=7.002,P=0.008)。

2.7 两组患者不良反应发生情况比较试验组不良反应发生率(8.47%)较对照组(32.20%)低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者不良反应发生情况比较/例(%)

3 讨论

重症肺炎是一种病死率很高的重症疾病,且患者容易出现呼吸功能障碍,对患者进行治疗主要是合理应用机械通气,保持患者呼吸道通畅[9]。对患者进行长时间机械通气可能会引发呼吸机相关肺炎,需要对患者进行无创辅助呼吸支持[10]。气道开放和机械通气均会使患者呼吸道水分蒸发速率上升,导致黏膜表面水分流失过多,分泌物质地黏稠,引起气管黏膜纤毛功能异常,痰液无法咳出,形成痰栓,造成气道堵塞[11]。HFNC能够对输送至患者鼻口的气体进行加湿加热,其对于黏膜纤维功能有较好的保护作用[12]。本研究显示,试验组患者机械通气时间和住院时间相较于对照组均显著减少。提示HFNC能够促进重症肺炎患者恢复呼吸道通畅,缩短其机械通气时间和住院时间。原因可能是HFNC能为患者提供稳定的吸氧浓度和等温的高流速气体。

本研究显示,试验组患者湿化满意患者占比高于对照组。原因可能是HFNC通过使用加热式加湿器使患者氧合状况更好,缓解鼻部黏膜干燥症状,使湿化效果更佳。重症肺炎患者存在咳无力和咳嗽反射较弱等,会使痰液于气道内滞留[13-14]。当机械通气撤离后,患者气道阻力上升,吸痰频率增加,肺部感染程度加重。常规面罩无法对吸入气体进行湿化,而HFNC能够有效湿化患者气道,使其呈现为理想的湿化状态,并防止由分泌物黏稠引发的细支气管阻塞,避免支气管痉挛等并发症引起的撤机失败[15-16],因此本研究中试验组痰液黏稠度相较于对照组更低。

本研究显示,治疗后两组患者PaO2均上升,PaCO2、呼吸频率和心率均下降,且试验组PaO2更高,PaCO2、呼吸频率和心率更低。提示,相较于无创正压通气,HFNC能更好地改善患者的血氧状态、呼吸频率和心率。原因可能是HFNC能够给重症肺炎患者提供低氧体积分数的高流量气体,纠正患者动脉氧分压和呼吸频率,对于呼吸窘迫有明显的缓解效果。有研究证明,高氧对机体有明显的消极作用,过量氧会使患者血管收缩、氧化应激等被促进,导致肺泡萎陷和肺损伤[17]。另一项研究证明,接受长期大量吸氧治疗的患者,其死亡风险随吸氧剂量依赖性上升而升高[18]。因此,HFNC给予重症肺炎患者低氧体积分数气体,对患者有更好的临床效果。

HFNC能够提供患者湿化的气体,减少支气管痉挛等并发症的发生率[19]。本研究显示,试验组患者不良反应发生率较对照组明显减少。原因可能是HFNC使患者痰液黏稠度降低,且能降低医用干冷气体对于呼吸道黏膜和纤毛功能的影响,使痰液更易向外排出,改善患者氧合情况,缩短机械通气时间,进而降低鼻黏膜损伤风险[20]。

综上所述,在机械通气撤离序贯治疗中给予重症肺炎患者HFNC治疗能促进患者恢复,改善患者撤机后24 h的痰液湿化效果和痰液黏稠度,改善患者血氧状态和生命体征,降低不良反应发生率和再插管率。