“滋水涵木”针刺法结合毫火针治疗中风后痉挛性偏瘫临床研究

房慧岭,王 迅,赵鹏飞

(芜湖市中医医院,安徽 芜湖 241000)

中风又称脑卒中,为中老年人群常见的脑血管疾病,既往研究表明中风致残率高达86.5%,患者虽经早期规范治疗,但仍有半数因偏瘫而不具备日常自理能力[1],该症状由高级中枢神经受损致脊髓反射亢进抑制作用明显减弱而引发,其临床表现为偏瘫侧肢体肌张力升高和腱反射增强,导致肢体运动协调障碍和功能活动受限,因此缓解痉挛是促进中风患者康复的重要条件[2-4]。近年来以多靶点、多环节和整体调节为特征的针刺疗法在中风后痉挛型偏瘫治疗中应用逐渐增多,其研究表明该法可通过多种信号通路抑制炎症反应,细胞凋亡及补体激活[5]。由于病因和病机不同,中风后偏瘫患者针灸治疗取穴和手法也存在差异,但基本原则为温通经脉,因此多选取肩髃、肩髎和曲池等上肢腧穴或风市、解溪和足三里等下肢腧穴采用艾条温灸[6]。毫火针兼有火针和毫针特点,可同时产生针和灸双重效果,最早应用可见于《灵枢·官能》,利用火热刺激对穴位进行干预,具有补固阳气,温经散寒,活血化瘀和疏经通络等功效[7]。“滋水涵木”是一种通过滋补肾阴而润养肝阴的治法,其理论最早可追溯至《内经》相关内容,常用于肾阴亏虚而致肝阴不足的患者治疗,因肝肾不足,阴虚火旺是中风后痉挛型偏瘫患者重要病机,故而根据“滋水涵木”治法进行针灸可能具有良好效果[8]。本研究主要分析“滋水涵木”法针灸结合毫火针治疗中风后痉挛性偏瘫的效果及其作用机制,以进一步提升临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2021年1月我院62例中风后痉挛性偏瘫患者进行前瞻性随机对照分析,经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批号20180527)。病例纳入标准：①根据中西医诊断标准确诊为中风后偏瘫;②年龄40～80岁;③经积极治疗后患者病情稳定,且意识清醒;④均为单一卒中病灶;⑤改良Ashworth量表评估显示患侧肌张力1～3级;⑥Brunnstrom分级为Ⅱ-Ⅴ级;⑦患者和家属了解本研究详情并签署同意书。排除标准：①合并心、肝或肾等重要器官功能不全;②合并颅内感染、创伤或其他神经系统病变;③合并恶性肿瘤、心力衰竭或肝肾功能不全等严重基础疾病;④合并精神异常或意识障碍;⑤病情持续进展或出现其他严重并发症;⑥交流沟通困难或配合态度较差;⑦正在接受其他抗痉挛治疗;⑧针刺部位存在感染、瘢痕或创伤;⑨伴其他针灸相关禁忌证。将患者编号并采用随机数字表均分为观察组和对照组各31例。

中医诊断：主症包括神识昏蒙、言语謇涩、半身不遂及口舌歪斜等,次症包括头痛、眩晕及目偏不瞬等,具备以上主症≥2个或主症1个次症≥2个并结合患者年龄,诱因及先兆症状等可确诊,此外根据影像学检查结果也可确诊[9]。西医诊断：根据1994年修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[10],患者主要表现为头痛和呕吐等症状,随病情进展可出现意识障碍、偏瘫或局灶性神经功能缺损,CT或MRI等影像学检查发现脑梗死病灶,同时伴一侧肢体瘫痪,肌张力升高和腱反射亢进。

观察组男14例,女17例;年龄46～72岁,平均(58.42±10.97)岁;中风出血性13例,缺血性18例;Brunnstrom分级Ⅱ级7例,Ⅲ级12例,Ⅳ级9例,Ⅴ级3例;病灶位置皮质6例,皮质下8例,脑干13例,其他4例;最大直径2.13～3.66 cm,平均(2.91±0.65)cm;合并高血压16例,糖尿病10例,冠心病4例。对照组男16例,女15例;年龄42～71岁,平均(57.83±10.64)岁;中风出血性11例,缺血性20例;Brunnstrom分级Ⅱ级5例,Ⅲ级14例,Ⅳ级8例,Ⅴ级4例;病灶位置皮质9例,皮质下7例,其他5例;最大直径1.93～3.46 cm,平均(2.83±0.61)cm;合并高血压14例,糖尿病12例,冠心病7例。观察组和对照组性别、年龄以及中风类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组常规给予对症支持治疗,同时指导患者和家属进行康复锻炼。

1.2.1 对照组：在常规治疗基础上根据刘峻等[11]报道的夹脊穴温灸治疗方案取患侧腧穴采用毫火针进行治疗,其中上肢取穴包括肩髃、肩髎、后溪、手三里、外关、合谷及曲池等,下肢包括环跳、风市、解溪、阳陵泉以及足三里等,嘱患者取健侧卧位并将患侧肢体平放于软枕上,针刺部位采用75%乙醇消毒,然后将华佗牌0.35 mm×75 mm毫针烧红后快速刺入穴位,留置5～10 min后取出并以无菌棉球按压针孔,进针深度分别为肩髃2.0～3.0寸,肩髎、风市和阳陵泉1.0～1.5寸,曲池、环跳和足三里1.5～2.5寸,后溪、外关和解溪0.5～1.0寸,手三里1.0～3寸,合谷0.5～0.8寸,隔日治疗1次,总疗程28 d。

1.2.2 观察组：采用“滋水涵木”法针灸结合毫火针进行治疗,取穴包括百会穴以及双侧风池、三阴交、太溪以及太冲等腧穴,患者取仰卧位,针刺部位常规消毒后在靠近穴位上方采用乙醇棉球灼烧0.35 mm×40 mm华佗牌毫针,以针身烧红并转为发白为度,然后快速刺入穴位,留置5～10 min后取出并以无菌棉球按压针孔,针刺方法为太溪、太冲和三阴交直刺0.5～1.5寸,百会平刺0.5～1.0寸,风池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸,频率为隔日1次,总疗程28 d,比较两组临床疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 NDS比较[12]：分别于两组治疗前后进行评估,其内容共包括意识、语言以及运动能力等8个方面,总分0～45分,NDS评分越高表示神经功能损伤越严重。

1.3.2 运动功能：分别于治疗前后采用简化Fugl- Meyer功能量表评估[13],其内容包括感觉、平衡、疼痛、运动以及关节活动度等5个领域,共113个项目,每项均按照严重程度计0～2分,总分226分,得分越高表示运动功能越好。

1.3.3 改良Barthel指数(MBI)[14]：分别于治疗前后从进食、穿衣和行走等10个方面进行评估,满分100分,评分升高提示患者独立生活能力改善。

1.3.4 Lovett肌力分级：分别于治疗前后测量股四头肌肌力,并分为0～5共6个等级,其中0级为未测量出肌肉收缩,5级可充分抗重力和阻力运动,分级越高表示肌力越好。

1.3.5 实验室检查结果：分别于治疗前后采集外周静脉血5 ml,离心后取上清冷冻保存,采用ELISA法(试剂盒购自北京天根公司)检测碱性成纤维生长因子(bFGF)和血管内皮生长因子(VEGF)水平。

1.3.6 脑组织血流灌注：采用CT灌注成像分别于两组治疗前后进行测量,所用仪器为Philips Brilliance 64排螺旋CT,检查方法为采用高压注射器以3 ml/s经肘静脉注射非离子型造影剂50 ml,再以相同速度注射0.9%氯化钠溶液50 ml,注射开始时同步扫描,参数设置为管电压50 kV,电流220 mA,层厚5 mm,周期1.2 s,视野25 cm×25 cm,矩阵512×512,层数25,扫描完成后将数据导入GE工作站进行处理,计算病灶脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)和平均通过时间(MTT)等指标。

1.4 疗效标准 根据患者症状变化进行评估,治疗28 d时中风患者中医证候积分<6分或减少>80%为治愈;减少56%～81%为显效;减少36%～56%为有效;减少<36%或病情持续进展为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%[9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验,采用Mann-WhitneyU检验进行等级资料分析;计量资料以均数±标准差表示,符合正态分布的采用t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组和对照组总有效率分别为87.10%和64.52%(P<0.05),且观察组整体疗效具有优势(P<0.05),见表1。

2.2 两组中医证候积分和NDS评分比较 治疗28 d,两组中医证候积分和NDS评分显著降低(P<0.05),且观察组中医证候积分和NDS评分显著低于对照组(P<0.05),见表2。

2.3 两组患者Fugl-Meyer和MBI评分比较 两组治疗28 d时Fugl-Meyer和MBI评分显著升高(P<0.05),且观察组Fugl-Meyer和MBI评分显著高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组Fugl-Meyer评分和MBI评分比较(分)

2.4 两组治疗前后Lovett肌力分级比较 两组治疗后两组Lovett肌力分级均明显升高(P<0.05),且观察组Lovett肌力分级高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后Lovett肌力分级比较[例(%)]

2.5 两组血清bFGF和VEGF水平比较 见表5。两组治疗28 d时血清bFGF和VEGF均明显升高(P<0.05),且观察组血清bFGF和VEGF显著高于对照组(P<0.05)。

表5 两组血清bFGF和VEGF水平比较

2.6 两组脑组织灌注水平比较 两组治疗28 d时病灶部位CBV和CBF显著升高(P<0.05),MTT显著降低(P<0.05),且观察组CBV和CBF显著高于对照组(P<0.05),MTT显著低于对照组(P<0.05),见表6。

表6 两组脑组织灌注水平比较

3 讨 论

中风是因风邪侵犯脑部造成的病变,因起病急骤,进展迅速且证见多变,似风性善行数变,故名中风,中医理论可将其归属于“偏枯”“大厥”以及“斜”等病证。目前普遍认为中风主要病机为阴阳失衡,风邪侵袭导致气血逆乱上犯于脑,同时气血亏虚,筋脉失养,造成神志不清、口舌难言和半身不遂等病证。随着病情进展,中风病证和病机均处于不断变化中,承淡安教授认为,该病虽然病位在脑,但根据“内气外风”相关理论,中风按照病情严重程度可分为中经络、中血脉和中脏腑等,中经络和中血脉病理相近,均因腠理不固,风邪循经络直趋脑系,导致猝然昏厥和半身不遂等病证[15]。痉挛性偏瘫是中风常见并发症,其病因和病机与中风基本一致,但病证形成又具有自身特征,患者久病卧床导致肝肾不足,气血亏虚,故而筋脉失养,同时气血运行无力滞于经络,导致筋脉挛急,因此治疗需滋水涵木、调和阴阳以养血柔经[16]。

针灸在中风后痉挛性偏瘫治疗中占有重要地位,秦龙江等[17]报道显示针灸结合肢体康复训练用于中风后面瘫具有良好效果,有利于改善患者神经功能和生活质量。夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经交会处,其中督脉总督全身阳气,并与脑存在密切联系,对总领全身元气,调节阴阳平衡具有重要意义,足太阳膀胱经为诸经汇合处,且与五脏六腑相通,因此针刺夹脊穴上可使督脉经气入于脑室,下可调理五脏六腑,使阴阳平衡,气血通畅,应用毫火针则可进一步增强刺激,具有温通经脉、活血化瘀之功,对阳气不足的中风偏瘫患者具有良好效果[18-20]。刘峻等[11]研究显示应用毫火针针刺夹脊穴治疗中风后上肢痉挛性瘫痪,可有效改善偏瘫侧上肢肌张力和运动功能。本研究对照组采用毫火针针刺夹脊穴进行治疗,观察组以肝肾亏虚、水不涵木病机为理论基础采用“滋水涵木”法针灸结合毫火针对中风后痉挛性偏瘫患者进行治疗,结果显示总有效率分别为87.10%,且治疗28 d时中医证候积分和NDS评分均获得明显改善,具有良好疗效。中风患者多见于中老年人群,随着年龄增长,五脏功能逐渐衰退,其中肾气亏虚则气化无源,血流失畅,阻滞经络,此外肝为肾之子,肾虚则水不涵木、肝失濡养,而气滞肝郁又可致气血不通,肾虚加重,因此滋补肝肾对中风尤其久病患者治疗极为重要。“滋水涵木”又称“滋肾养肝”法,适用于肾阴亏虚、肝阳上亢等证候,本研究按“滋水涵木”法进行针灸,所取穴位包括百会穴及双侧风池、三阴交、太溪以及太冲等,其中太溪为肾脉之根,可疏通经络,补肾益阴;百会为百脉交汇之处,可调经补气、健脑宁神;太冲为肝经原穴,可调理气机并疏肝泻热;风池处清阳之高位,行于少阳之侧且居髓海之下,为通达脑窍之要穴,具有升清降浊、填充髓海和理气解郁之功;三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经和足少阴肾经交汇要穴,可调脾经气血,以“后天之本”养“先天之本”,使肾精生化有源,同时滋补肝经阴血,调达气机,故有补益精髓和镇惊安神的作用。同时本研究将“滋水涵木”针刺法与毫火针联合应用,在发挥诸穴补肾调肝、健脑宁神功效的基础上,发挥毫火针火热刺激,从而达到调和阴阳、温阳散寒和疏通气血的作用,两者相互协同刺激穴位,固补阳气,疏通经络并行气活血,从而达到缓解痉挛性偏瘫的效果,对减轻患者神经功能缺损具有积极作用,并为运动功能恢复创造有利条件。

痉挛性瘫痪因肢体肌肉挛缩,可引起严重疼痛和活动范围受限,部分患者甚至进展为关节畸形,是影响中风患者肢体功能康复的关键,同时也是临床需要解决的难题[21]。本研究根据中风后痉挛性偏瘫发病机制和经络腧穴理论,采用“滋水涵木”法联合毫火针进行治疗,结果显示Fugl-Meyer评分和MBI评分较常规毫火针治疗均获得明显升高,表明该治疗方案有利于提升肢体运动功能和日常生活能力。本研究样本为痉挛性偏瘫患者,患者主要表现为拮抗肌肌力下降,同时上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛。既往研究表明选取偏瘫侧肢体拮抗肌肌群对应的穴位进行针灸,可提升拮抗肌兴奋性和肌力,从而对抗痉挛肌群[22-24]。本研究根据“滋水涵木”理论选取三阴交、太溪以及太冲等腧穴采用毫火针进行针刺,可温通散寒、平衡阴阳、行气活血,使穴位所在肌群获得濡养,从而提升拮抗肌肌力,为患者运动功能恢复创造有利条件。随着现代医学理论和方法在传统医学的研究中广泛应用,针灸治疗中风后痉挛型偏瘫的机制也逐渐趋于明确。王雪等[25]报道显示针灸结合功能锻炼用于急性缺血性脑卒中后偏瘫患者恢复期治疗有利于促进肢体功能恢复和改善脑供血水平,从而提高患者日常生活活动能力。夏文广等[26]建立大鼠模型进行研究显示“滋水涵木”法针刺能促进梗死后VEGF和突触素(SYN)等神经血管单元相关蛋白表达,减少脑梗死体积并促进神经功能恢复。本研究结果显示两组治疗28 d血清bFGF和VEGF水平均明显升高,同时后病灶部位CBV和CBF明显升高,MTT均明显降低,且观察组各项指标改善效果均具显著优势,与常思琦等[27]报道结果相近,提示“滋水涵木”法联合毫火针治疗中风后痉挛性偏瘫有利于促进脑组织新血管生成和侧支循环建立,改善脑微循环,提升灌注水平。脑组织缺血损伤程度是影响中风后痉挛性偏瘫的重要因素。MOON等[28]报道显示缺血性卒中患者功能性神经回路修复与VEGF有关,VEGF可促进内源性神经干细胞和内皮细胞替代受损神经元和血管。此外有文献报道bFGF在血管生成、神经发生和神经元存活中均发挥重要作用,有利于保护缺血缺氧导致的血脑屏障损伤[29-32]。本研究结果显示,基于“滋水涵木”理论应用毫火针针刺治疗可提升bFGF和VEGF表达水平,改善脑组织微循环,对促进神经功能恢复和改善肢体运动功能具有积极作用。

综上所述,“滋水涵木”针灸法结合毫火针治疗中风后痉挛性偏瘫有利于减轻神经功能损伤,改善脑微循环,故可促进患者日常生活能力恢复正常,临床效果较常规毫火针治疗具有明显优势。