桃红四物汤加减辅以皮瓣修复对手指远端组织缺损患者局部炎症、皮瓣成活质量的影响

何贤标 赵 岩 万 强 方 勇 应志强 赵云珍

手指远端组织缺损属于一种由于机械切割、重物挤压等所致的手部损伤，以拇指远端缺损最为多发，拇指功能大约占手部功能的45%，组织缺损后多数患者伴随不同程度的手指功能障碍，因此需采用及时有效的措施以保全患者手指功能[1]。目前临床上对于手指远端组织缺损的治疗主要以皮瓣修复为主，螺旋桨皮瓣术式操作简单，在修复缺损组织的基础上改善患者手指功能[2]。但研究发现，部分患者在皮瓣修复术后较易出现肿胀、痉挛、感染等不良事件，皮瓣成活质量降低，不利于患者术后手指功能恢复[3]。中医学认为，皮瓣修复术后皮破肉分，经络受损，血溢脉外，脉络受阻，故皮瓣瘀紫，血流不畅，筋肉失养，致皮瓣坏死。桃红四物汤源自《医宗金鉴》，具有活血化瘀功效。官龙洲等[4]研究发现，桃红四物汤具有提高指背筋膜蒂皮瓣成活质量的作用。本研究在手指远端组织缺损患者皮瓣修复术后辅以桃红四物汤加减方进行治疗，分析对患者局部炎症、皮瓣成活质量及手指功能恢复的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年6 月至2022 年6 月期间浙江中医药大学附属金华中医院收治的手指远端组织缺损患者120 例使用随机数字表法分为两组，即对照组、研究组各60 例。本研究经浙江省金华市中医医院医学伦理委员会批准通过（2021-12-15），所有患者或委托人均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）由外伤所致的单侧手指远端组织缺损，患肢功能正常，临床资料完整；（2）中医诊断参照高等中医药院校教材《中医筋伤学》[5]及《中医骨伤科学》[6]中有关手部筋伤、骨伤气滞血瘀证的辨证要点，以肿、痛、出血为特点，伴不同程度功能障碍，舌苔白腻或有瘀点，脉浮紧或涩。排除标准：（1）存在麻醉、手术禁忌的患者；（2）合并急慢性感染、凝血功能障碍、机体免疫紊乱、心肝肾功能损伤的患者；（3）无法沟通的患者。

1.3 治疗方法 所有患者在臂丛麻醉下手术。对照组患者行指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复，皮瓣设计：结扎动脉残端，分离指固有神经，以指掌指关节处、近节指骨远端穿支最高的部位为旋转点，皮瓣应大于创面1～2 mm，设计大桨（皮瓣近端部分）和小桨（大桨两侧线至创面边缘的狭窄部分）。皮瓣沿设计线切开后分离至腱周膜，探查穿支，而后切割成皮瓣。旋转皮瓣覆盖于创面，大桨覆盖部分供区，小桨覆盖于拇指远端创面，固定缝合皮瓣后调整皮神经、固有神经位置，于显微镜下吻合，术后常规患肢抬高制动，抗炎、补液对症治疗。研究组基础治疗同对照组，在皮瓣修复术后第1 天加用桃红四物汤，桃红四物汤组方：桃仁、当归、川芎、熟地、白芍各10 g，红花5 g，疼痛明显者加延胡索5 g、三七3 g，肿胀明显者加泽兰10 g、茯苓30 g，便秘者加大黄10 g、枳壳5 g。每日1 剂，院煎，早晚分服，服用7 d。

1.4 指标观察

1.4.1 手术指标统计 记录两组手术时间、创面完全愈合时间及指腹能分辨出两点的最短距离（两点辨别觉）。

1.4.2 局部炎症指标测定 于术前及术后3 d、7 d抽取两组患者2 mL 静脉血，离心10 min，分离血清，置-4 ℃环境待检。使用HBS-ScanX 全波长酶标分析仪（德铁）测定炎症指标干扰素-γ（INF-γ）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、脂肪酶（LPS）水平。

1.4.3 皮瓣修复区域血供测定 根据白微栓率、管襻畸形率、红细胞聚集率、襻顶直径等甲襞微循环指标评价患者术后3 d、7 d 皮瓣修复区域血供情况，使用甲襞微循环检测仪测定，采用电脑直接读数的方式进行统计。

1.4.4 皮瓣成活质量评价 于术后7 d 根据患者移植皮瓣颜色评价成活质量，皮瓣肤色呈淡红色、张力适中、皮温处于正常温度或低于正常温度，毛细血管回流迅速，未发生伤口感染、一期愈合定义为优。伤口周边发生少量水疱、红肿，皮瓣发生少量坏死，在伤口换药后痊愈定义为良。皮瓣颜色呈暗紫色或黑色、张力降低、皮温偏低，无毛细血管回流者定义为差。

1.4.5 手指功能评价 使用密歇根手功能量表（Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ）[7]、手指关节活动度对患者术前、术后8 周手指功能进行评价，MHQ 包括外观、疼痛、日常生活能力、工作或学习，总分为10 分，分数越高说明患者手指功能越佳。1.4.6 并发症统计 统计两组皮瓣瘀紫、水泡、肿胀、边缘坏死、感染、痛性瘢痕等发生率。

1.5 疗效评价 所有患者均在术后随访3 个月，两组患者均完成随访，无失访。参考《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[8]中的血液循环状态，拟定评价标准如下：手部皮肤外形及功能恢复正常状态，不需要特殊保护评为优；手部皮肤外形色泽稍差，有轻微肿胀，皮温略低评为良；手部皮肤温度明显降低、怕冷，手部功能部分恢复评为可；手部皮肤外形灰暗或发绀，冷天不敢外露，手部功能无改善评为差。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行分析处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，术前术后比较采用重复测量方差分析；计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手指远端组织缺损患者一般资料比较 治疗前两组患者性别、年龄、受伤原因及受伤机制比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组手指远端组织缺损患者手术指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，研究组创面完全愈合时间缩短，两点辨别觉降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手指远端组织缺损患者局部炎症指标水平比较 术前两组患者炎症指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后3 d 两组患者INF-γ、IL-6、TNF-α、LPS 水平升高，术后7 d 降低（P＜0.05），术后3 d、7 d 研究组INF-γ、IL-6、TNF-α、LPS 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组手指远端组织缺损患者皮瓣修复区域血供比较 术后3 d、7 d 研究组白微栓率、管襻畸形率、红细胞聚集率均低于对照组，襻顶直径大于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组手指远端组织缺损患者皮瓣成活质量比较对照组皮瓣成活质量优31 例、良20 例、差9 例，优良率85.00%（51/60）。研究组皮瓣成活质量优45例、良13 例、差2 例，优良率96.67%（58/60）。与对照组比较，研究组皮瓣成活优良率升高（P＜0.05）。

2.6 两组手指远端组织缺损患者手指功能比较 术前两组患者手指功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后8 周两组患者手指功能均改善，手指功能MHQ 评分、手指关节活动度升高，且研究组手指功能MHQ 评分、手指关节活动度高于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.7 两组手指远端组织缺损患者远期疗效比较 研究组远期疗效优30 例、良14 例、可5 例、差11 例，优良率73.33%（44/60）。对照组远期疗效优39 例、良19 例、可2 例、差0 例，优良率96.67%（58/60）。与对照组比较，研究组远期治疗优良率更高（P＜0.05）。

2.8 两组手指远端组织缺损患者并发症比较 与对照组比较，研究组并发症发生率更低（P＜0.05）。见表6。

表1 两组手指远端组织缺损患者一般资料比较

表2 两组手指远端组织缺损患者手术指标比较（±s）

表2 两组手指远端组织缺损患者手术指标比较（±s）

注：对照组术后予基础治疗；研究组在基础治疗上辅以桃红四物汤加减

组别对照组研究组t 值P 值例数60 60手术时间（min）54.22±6.54 55.87±6.78 1.351 0.179创面完全愈合时间（d）18.53±4.24 14.37±3.32 5.990＜0.001两点辨别觉（mm）8.37±1.72 6.03±1.13 8.783＜0.001

表3 两组手指远端组织缺损患者局部炎症指标水平比较（±s）

表3 两组手指远端组织缺损患者局部炎症指标水平比较（±s）

注：对照组术后予基础治疗；研究组在基础治疗上辅以桃红四物汤加减；INF-γ 为干扰素-γ；IL-6 为白介素6；TNF-α 为肿瘤坏死因子-α；LPS 为脂肪酶；与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

组别对照组术前术后3 d术后7 d研究组术前术后3 d术后7 d例数60 INF-γ（pg/mL）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）LPS（pg/mL）15.24±1.60 21.17±2.35a 12.91±1.88a 7.14±1.04 12.47±1.95a 5.70±1.25a 2.97±0.25 5.22±0.25a 1.84±0.37a 1.29±0.23 3.27±0.19a 0.75±0.08a 60 15.65±1.58 16.81±1.95ab 10.10±1.90ab 6.88±1.00 10.99±1.30ab 3.92±0.65ab 2.89±0.27 4.41±0.31ab 1.20±0.21ab 1.32±0.25 2.22±0.20ab 0.44±0.16ab

表4 两组手指远端组织缺损患者皮瓣修复区域血供比较（±s）

表4 两组手指远端组织缺损患者皮瓣修复区域血供比较（±s）

注：对照组术后予基础治疗；研究组在基础治疗上辅以桃红四物汤加减；与对照组同期比较，aP＜0.05

组别对照组术后3 d术后7 d研究组术后3 d术后7 d例数60白微栓率（%）管襻畸形率（%）红细胞聚集率（%）襻顶直径（μm）1.98±0.30 1.41±0.23 28.56±2.89 24.86±2.52 1.63±0.17 1.33±0.15 9.08±0.76 11.34±1.20 60 1.54±0.27a 1.04±0.14a 25.55±2.73a 18.67±1.90a 1.22±0.14a 0.79±0.11a 10.42±1.18a 15.31±1.33a

3 讨 论

手指远端组织缺损是目前最常见的手部损伤性疾病之一，保留手指功能、恢复指端感觉是此病的治疗目标。研究发现，通过残端修整不利于手指功能恢复，多选用指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术以修复手指远端缺损[9-10]。崔浩杰等[11]报道该皮瓣不损伤指神经，且血供稳定，可最大程度保留手指功能。本研究结果显示，研究组指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术可减轻患指局部炎症反应，促进区域内血供恢复，从而提高患指功能恢复的程度，故此术式是治疗手指远端组织缺损的重要手段。

表5 两组手指远端组织缺损患者手指功能比较（±s）

表5 两组手指远端组织缺损患者手指功能比较（±s）

注：对照组术后予基础治疗；研究组在基础治疗上辅以桃红四物汤加减；MHQ 为密歇根大学手功能量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

组别对照组术前术后4 周研究组术前术后4 周例数60手指功能MHQ 评分（分）手指关节活动度（°）4.60±0.64 7.73±0.78a 98.78±7.88 131.23±14.11a 60 4.53±0.50 8.12±1.02ab 97.05±5.80 154.45±18.24ab

手指远端缺损在中医学中属“筋骨病”的范畴。初期主要病机为骨断筋伤，络脉受损，气血凝滞，治法当以“活血化瘀，理气止痛”为要。桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，为治疗气滞血瘀证的重要方剂之一，其以祛瘀为核心，辅以养血、行气。本方由活血祛瘀的桃仁、红花与补血活血行气的四物汤配伍而成。方中桃仁、红花为常见的活血祛瘀止痛药对，共为君药，以熟地、当归滋阴养血，芍药养血和营，以增补血之力，川芎活血行气，以助活血之功。全方使瘀血祛、新血生、气机畅，是骨伤科治疗损伤初期的常用方剂。

皮瓣修复术后皮瓣成活质量与患者局部血供关系密切。临床中，多数患者皮瓣修复术后伴随着不同程度的血液瘀滞，故术后给予血管活性药物、消肿药物干预，但其具有一定的局限性，因此寻找更加有效增加皮瓣周围血供的手段对提高皮瓣成活质量具有重要的意义[12]。中医学认为，组织缺损一般是在外伤后气血逆乱，血溢脉外致气滞血瘀，治疗时应以养血活血化瘀为治疗方法[13]。祝震亚和童蕾[14]报道加味桃红四物汤能显著降低卧床患者血栓形成，聂欣等[15]、平建锋等[16]报道桃红四物汤具有抗炎、促血管新生、扩张血管、抗栓、改善皮瓣成活质量等作用，这与本研究结果一致。

表6 两组手指远端组织缺损患者并发症比较

局部炎症反应程度与组织缺损机体损伤程度有关，INF-γ 属于一种与炎症反应密切相关的细胞因子，在机体高炎症状态下，其表达急速升高[17]。IL-6由成纤维细胞、活化T 细胞生成，具有影响机体免疫应答的作用[18]。TNF-α 作为最常见的炎性介质，在机体处于病理状态时引起局部炎症反应，TNF-α 分泌过量，引起系统性炎症[19]。LPS 在组织损伤后过量分泌，引起局部炎症，促进疾病发展[20]。在本研究中，术前两组患者手指远端组织缺损局部均存在较严重的炎症反应，在术后3 d 炎症反应程度最为强烈，术后7 d 逐渐消退。且两组患者术后炎症程度对比，研究组炎症程度更轻，故本研究提示桃红四物汤可有效抑制手指远端组织缺损患者术后炎症水平，究其原因可能为桃红四物汤加减方具有养血、活血、化瘀的作用，可稳定血供，促进皮瓣血管新生，改善局部微循环，以利于血液进入皮瓣微动脉，减少创伤引起的应激反应，抑制局部炎症反应，促进疾病愈合。

综上所述，桃红四物汤加减方用于手指远端组织缺损患者皮瓣修复术后，可抑制局部炎症，增加皮瓣修复区域血供，提高皮瓣成活质量，有利于手指功能恢复。