基于关键点控制原理的护理方案在重症创伤尿失禁病人中的应用

卢 跃,刘 冬

急诊急救重症创伤中心重症创伤病人由于外伤会导致控制尿道外括约肌或膀胱颈部的神经损伤,从而导致病人尿道内外括约肌功能丧失而引起尿失禁[1]。为了有效解决急诊急救重症创伤中心重症创伤病人尿失禁问题,临床上需对病人行留置导尿管。然而长时间留置导管容易发生漏尿问题,临床上留置导尿管病人漏尿发生率高达30%[2]。漏尿不仅影响导尿管正常使用,而且会引起病人尿路感染或皮肤损伤,同时还会增加护士工作量[3]。针对急诊急救重症创伤中心重症创伤尿失禁病人留置导尿管期间漏尿情况,应当积极采取措施为病人提供优质的护理服务,以解决漏尿问题[4]。目前大部分学者对留置导尿管漏尿的关注点主要集中在引起漏尿的原因上,鲜有提出切实可行的解决措施[5]。关键点控制原理旨在将质量标准重点及关键环节作为关注点,从而实现对全局的有效控制,当前这一原理已广泛应用在教育及医疗质量管理等领域,可帮助医护人员改善工作中存在的不足之处[6]。本研究为了能更好地预防急诊急救重症创伤中心重症创伤尿失禁病人留置导尿管期间漏尿问题,基于关键点控制原理设计相关漏尿预防方案对病人实施干预,并获得理想的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—12月急诊急救重症创伤中心重症创伤尿失禁病人96例为研究对象。纳入标准:1)病人经头部CT或MRI明确诊断为颅脑损伤;2)病人入院时已发生尿失禁症状;3)病人入院后随即留置导尿管;4)病人家属签署知情同意书,并愿意积极配合。排除标准:1)入院时已发生泌尿系统感染者;2)合并肾脏疾病病人;3)既往乙醇或药物滥用引起的尿失禁者。应用随机数字表法将病人分为观察组和对照组各48例,两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准,批准号:202102025。

表1 两组病人基线资料比较

表2 两组病人导管不良事件发生率、漏尿发生率及导管重置率比较 单位:例(%)

表3 两组病人留置导管期间漏尿量、每日更换尿垫次数比较

表4 两组病人并发症及病人满意情况比较 单位:例(%)

1.2 方法

1.2.1 对照组

行常规留置导尿管护理,具体如下:1)对病人外阴做消毒处理,在病人两腿间放置内层导尿包并将其打开,严格遵守无菌操作原则,将洞巾铺好,然后对气囊做试充,注入生理盐水20 mL,观察是否有渗出,确定无渗出则可将生理盐水抽出,对导尿管前段以及气囊做润滑处理,女性润滑至气囊后4～6 cm位置,男性润滑至气囊后20～22 cm位置。2)对病人的尿道口做消毒处理。3)做好插尿管处理,责任护士将病人的尿道口暴露出来,然后通过血管钳将尿管送入到尿道中,根据气囊容积标准将生理盐水注入其中,然后将导尿管轻轻向外拉,遇到阻力后停止,然后将其与尿袋连接到一起。4)注意观察导尿管情况,并定期更换,如出现特殊情况需要联系医生做好处理。

1.2.2 观察组

在对照组基础上由干预小组对病人实施基于关键点控制原理的漏尿方案,具体措施如下。

1.2.2.1 成立干预小组

由急诊急救重症创伤中心护士长1人,急诊急救重症创伤中心主管护士3人、泌尿科护士长1人及泌尿外科主管护士3人组成。小组成员通过头脑风暴法及查阅国内文献分析当前留置导尿管漏尿发生原因,并从众多的原因中找出最主要的3个原因,并设为关键控制点,根据关键点制定针对性干预方案,干预方案经3名泌尿外科专家共同审阅及修订,并最终确定基于关键点控制原理的漏尿方案。

1.2.2.2 基于关键点控制原理的漏尿方案内容

1)关键控制点一:评估病人情况。要对急诊急救重症创伤中心危重症病人的情况做全面评估,明确可能导致漏尿问题发生高危因素,常见高危因素有女性;年龄≥65岁;深度镇静;谵妄;导尿管留置时间≥8 d;正在接受脱水剂治疗;正在接受呼吸机正压通气治疗。若病人同时具有至少两个高危因素,则可以将其定义为高危病人。若为高危病人则需应用18～20 Fr 导尿管,若是非高危病人则需应用14～16 Fr 导尿管。为病人留置尿管前,需使用生理盐水15 mL对气囊预充两次进行均匀扩张,若需要对气囊塑形,必须佩戴无菌手套。2)关键控制点二:精确判断尿管置入长度。对导尿管长度进行精确测量与标记,插导尿管时需安排专人做记录,针对女性病人,要在导尿管置入6 cm后做标记;针对男性病人则需要在22 cm处做标记。导尿管置入完成后,根据尿袋上的标准将生理盐水注入气囊当中。将导尿管向外轻轻拉拽,遇到阻力后停止,10～15 s后再将尿袋连接起来。做好固定处理,在皮肤对应位置贴上透明贴膜,然后在膜上做固定处理,对弹力胶布进行修剪,形成“目”字形,让棉线从中间穿过去,将集尿袋以及导尿管的接头在 “目”字中间做固定,打活结。避免气囊萎缩,定期将气囊内的生理盐水回抽出来,确定其体积量,保证液体始终为15 mL,确保液体充足,降低漏尿概率。3)关键控制点三:动态评估导尿管留置情况。注意观察导尿管及尿袋情况,记录好病人的尿量、尿液颜色及形状,观察是否有絮状物或沉淀,观察引流管是否有弯折,引流是否顺利,以防尿路感染或尿管堵塞等问题。定期更换导尿管,若硅胶导尿管,更换周期为1个月,若乳胶导尿管,更换周期则为14 d。若出现漏尿问题,并非是病人自身原因或固定、引流、气囊液体等方面的原因,则可认定为导尿管过细所致,此时需要更换导尿管。

1.3 观察指标

1)导尿管自拔是指并非按照正常流程拔除导尿管[7],导尿管自拔率=导尿管自拔例数/总病例数×100%。2)引流袋滑脱是指引流袋由于固定不当而发生脱落,引流袋滑脱率=引流袋滑脱例数/总病例数×100%。3)漏尿是指病人静止状态下,尿液从导尿管旁流出或渗出,并浸润会阴皮肤及床单等情况,从病人插入导尿管开始计算,直至病人拔除导尿管,若这期间病人发生过漏尿情况则视为漏尿[8]。漏尿发生率=漏尿发生例数/总病例数×100%。4)皮肤损伤是指皮肤出现红肿、脱皮、水疱、渗液等情况[9],皮肤损伤发生率=皮肤损伤发生例数/总病例数×100%。5)尿路感染:通过尿液细菌培养和菌落计数进行判断,若实验室检查清洁中段尿细菌培养菌落计数≥105/mL为尿路感染。尿路感染率=尿路感染例数/总病例数×100%。6)导尿管重置是指留置导尿管的病人由于各种原因导致留置失败而需要重新插入导尿管。导尿管重置率=导尿管重置例数/总例数×100%。7)漏尿情况:记录两组留置导管期间漏尿量、每日更换尿垫次数。8)满意度:采用自拟的“留置导尿管病人满意度调查问卷”进行评价,问卷从操作技能、导尿管留置效果、并发症预防3方面进行评价,共10个条目,每个条目采用1～4级评分,>30分为满意。满意率=满意例数/总病例数×100%。量表Cronbach′s α系数为0.822,效度系数为0.849,提示量表信效度理想。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 基于关键点控制原理的漏尿方案可有效预防漏尿的发生

漏尿是留置导尿管病人常见的不良症状,漏尿会影响导尿管留置时间,并会增加相关并发症[10]。本研究为了能更好地预防急诊急救重症创伤中心重症创伤尿失禁病人留置导尿管时发生漏尿的情况,利用关键点控制原理对导尿管留置工作做出调整与改良,结果显示,观察组漏尿发生率较对照组显著下降(P<0.05),且观察组留置导管期间漏尿量、每日更换尿垫次数少于对照组,说明基于关键点控制原理的漏尿方案可有效预防漏尿的发生,减轻护士护理工作量,这与杨建英等[6]对ICU留置导尿管病人实施基于关键点控制的导尿管改良方案获得的结果一致。分析可能由于在关键点控制原理制指导下的导尿管留置方案有如下优势:1)对高危因素进行分析,充分考虑急诊急救重症创伤中心危重症病人的特点,根据高危因素判断病人在漏尿方面危重程度,然后确定导尿管的型号与大小,从而做好全面的预防准备[11]。2)导尿管留置前后会对气囊进行预充以及测试,观察气囊是否有漏气或者萎缩等情况,并做好相应处理,以免因为气囊方面的问题导致尿道口与导尿管之间出现缝隙,最终引发漏尿[12]。3)置入尿管时会对刻度做好明确的标记,固定尿管与尿袋之前会牵拉10～15 s确保尿管连接稳固,且固定时同时运用了透明贴膜、棉线以及弹力胶布,确保固定安全[13]。最后,留置导尿管后,责任护士会做好监督与巡视工作,对病人的尿液情况做详细记录,并对导尿管做更换处理,确保整个过程的安全性与有效性,避免因为导尿管问题而引发的漏尿[14]。

3.2 基于关键点控制原理的漏尿方案可有效降低留置导尿管病人相关并发症

留置导尿管病人尿液漏出后会导致会阴周围皮肤损伤及泌尿系感染,并发症不仅增加病人痛苦,而且可能会引起护理纠纷[15]。本研究对急诊急救重症创伤中心重症创伤尿失禁病人留置导尿管时实施基于关键点控制原理的漏尿方案,结果显示,观察组皮肤损伤及泌尿感染发生率显著低于对照组(P<0.05),说明基于关键点控制原理的漏尿方案可有效降低留置导尿管病人相关并发症。分析可能由于基于关键点控制原理的漏尿方案强调从重点及关键环节出发,对全局工作进行把控,分析留置导尿管工作的重难点,并制定预防漏尿的具体防护对策,有效预防漏尿的发生,从而有效避免漏尿引起的相关并发症[16-18]。

3.3 基于关键点控制原理的漏尿方案可有效提升病人对留置导尿管的满意度

本研究结果显示,观察组对留置导尿管护理的满意率高于对照组(P<0.05)。究其原因,在常规性护理中,护士按照常规留置导尿管护理流程开展护理工作,未能充分开发出解决漏尿问题的护理方案,导致漏尿现象难以有效解决[19-20]。而基于关键点控制原理的漏尿方案在实践过程中,积极评估引起漏尿的原因,并积极探索及制定有效的针对性护理方案,从而有效预防漏尿的发生,有效避免漏尿引起的相关并发症,从而有效提升病人对留置导尿管护理的满意度[21]。

4 小结

基于关键点控制原理的漏尿方案能有效预防急诊急救重症创伤中心重症创伤尿失禁病人留置导尿管时漏尿的发生,有效预防相关并发症,提升病人对导管留置的满意度。然而本研究也存在一定的不足之处,如所选病人均为急诊急救重症创伤中心重症创伤病人,纳入样本存在一定局限性,关于基于关键点控制原理的漏尿方案在其他疾病需留置导尿管病人中是否同样适用,在日后还需要扩大样本量进一步探讨。