1例克罗恩病患者的个案护理

陈智琪 顾颖

【摘要】目的：通过对该案例的研究来详细了解克罗恩病的发病机制、临床表现及护理措施等，从而得出该病的预防措施、护理措施等，可以为更多人了解、预防及治疗克罗恩病提供参考依据。方法：针对患者，采取及时诊断、及时治疗和积极科学地护理措施。结果：通过一系列的疾病专科护理，患者病情稳定，于2021年1月10日病情稳定，遵医嘱出院。结论：本病大多起病隐匿，症状典型者以腹痛、腹泻为主要临床表现，常使患者误以为是一般性的消化性疾病。若不及时就医，错过保守治疗期，则需手术治疗。及时对患者进行针对性地措施能有效减轻患者的不适，稳定病情，提高治愈率。

【关键词】克罗恩病；研究；体会

Case Nursing of a Patient with Crohn’s Disease

CHEN Zhiqi， GU Ying

Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201306， China

【Abstract】Objective：To gain a detailed understanding of the pathogenesis，clinical manifestations and nursing measures of Crohn’s disease through the study of this case，so as to obtain preventive measures and nursing measures for the disease，which can provide a reference basis for more people to understand，prevent and treat Crohn’s disease.Methods：For patients，timely diagnosis，timely treatment and active scientific nursing measures should be taken.Results：Through a series of special care for diseases，the patient’s condition was stable.He was stable and discharged from hospital according to the doctor’s instructions on January 10，2021.Conclusion：Most of the disease starts insidiously，with typical symptoms of abdominal pain and diarrhea as the main clinical manifestations，often making patients mistakenly think that it is a general digestive disease.If the patient does not seek medical treatment in time and misses the conservative treatment period，surgery is required.Timely targeted measures for patients can effectively reduce the discomfort of patients，stabilize the condition，and improve the cure rate.

【Key Words】Crohn’s disease； Research； Experience

克羅恩病是一种慢性消化道炎性疾病，其发生发展机制尚不明确。病变以末段回肠及邻近结肠为主，但也可累及胃肠道，呈节段性或跳跃性分布[1]。病情多集中于青少年及刚毕业的学生，必须每天服药且无法治愈，患者极其痛苦。本文通过对1例克罗恩病患者的个案护理研究，解析预防措施、护理措施等对患者的影响，现报告如下。

患者男，19岁，2020年12月29日步行入院，主要诊断：克罗恩病。

（1）现病史：1周前患者无明显诱因出现黄色糊状便，2～3次/d，间断混有黏液偶有大便成形。2d前无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，无寒战、咳嗽、咳痰等不适，就诊于洛阳师范学院校医院，口服退热药物（具体不详）治疗后，体温恢复正常。今为求进一步诊治，门诊以“克罗恩病”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大便同上，小便正常，精神正常，体重无减轻。

（2）既往史：4年前当地行“肛周脓肿+痔疮切除术”，患者2年7月余前因受凉后出现发热，最高体温39.5℃伴寒战无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无头晕、头痛等，多次就诊当地诊所行对症治疗（具体不详），效果欠佳。后间断低热，多为午后，体温37.3℃～37.8℃，无其他不适，多次于当地就诊，给予对症治疗（具体不详），发热控制欠佳。上述症状间断出现，于2019年3月31日、2019年8月30日、2019年10月7日无明显诱因再次发热，就诊于郑州大学第一附属医院，河南省疾控中心完善布氏杆菌、伤寒、副伤寒，流行性出血热病毒均未见明显异常。无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无外伤、输血史，无食物过敏史，头孢菌素类、清开灵过敏。

2.1 入院首次评估 患者主诉：间断发热2年7月余，发现克罗恩病1年余。入院时生命体征：体温36.6℃，脉搏96次/min，心率20次/min，血压107/73mmHg，体重55kg。患者意识清醒，心理状态平静，语言表达清楚，食欲正常，口腔黏膜完整，无义齿，皮肤完整，无压疮，排尿、排便正常，自理能力无需依赖，无跌倒风险评估，四肢活动自如。

2.2 专科评估 患者无消化道反应、无呕血、排便正常、排便形状为黄色糊状便、无便血、无疼痛、有发热、发热伴随寒战、无乏力、无声音嘶哑、皮肤黏膜完整、无巩膜黄染、无疝、无造口。

2.3 病情评估 -DVT患者19岁、体型/肥胖指数（BMI指数）为16kg/m2～19kg/m2、体重为55kg、身高177cm、BMI值17.56kg/m2、能走动、无风险级别。

2.4 Morse跌倒风险评估（MFS）及预防措施患者跌倒史、无其他诊断、未使用助行器、无静脉注射疗法、步态正常、精神状态清醒。

2.5 Braden压疮风险评估无院外带入；感觉未损伤；很少潮湿；经常活动；控制能力未受限；营养丰富；摩擦力和剪切力无明显问题；总评分23分。

3.1 疼痛由于肠道内容物经过发炎狭窄肠段，从而导致了局部的肠道痉挛。

3.2 腹泻与病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关。病情观察；严密观察患者腹泻的次数、性状，有无肉眼脓血和黏液，是否伴里急后重等，协助医生积极给予药物治疗。

3.3 营养失调低于机体需要量，与长期腹泻、吸收障碍有关。

3.4 有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。

3.5 潜在并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合征[2]。

4.1 针对体温过高的护理（1）降温：物理降温，如：25%～35%的乙醇擦浴，32℃～34℃冰帽或温水擦浴；在大血管处放置冰袋。（2）观察病情：面色、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，是否出现寒战。（3）补充营养和水分。（4）卧床休息，减轻高热消耗。（5）做好口腔护理和皮肤护理，勤换衣物床单，注意保暖。

4.2 针对疼痛的护理（1）注意倾听患者主诉，准确评估疼痛程度和性质。（2）预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响。（3）选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛。（4）病情观察，严密观察患者腹痛的性质部位以及伴随症状，如出现腹绞痛，腹部压痛及肠鸣音亢进或消失，应考虑是否并发肠梗阻，及时通知医生进行处理[3]。（5）操作时应小心轻柔，以免加剧患者的痛苦。

4.3 营养失调：低于机体需要量的护理（1）建议患者多吃质地柔软，易消化，含有较少纤维素，营养丰富，热量充足的食物，有利于人体的吸收，减少对肠道黏膜的刺激，摄入足够的热量，有利于人体的代谢。避免食用凉性水果、冷饮、多纤维的蔬菜以及其他具有刺激性的食物，同时，还要禁止食用牛乳和奶制品。（2）营养监测：通过对患者饮食、体重进行观察，通过对血红蛋白、血清、电解质、血清蛋白质等指标的检测，来了解患者的营养情况。（3）养成良好的生活习惯，克罗恩病是一种常见的疾病，在治疗的过程中，要注意饮食的健康，这样才能更好地促进疾病的康复。

4.4 针对腹泻的护理（1）病情观察：严密观察患者腹泻的次数、性状、有无肉眼脓血和黏液、是否伴里急后重等，协助医生积极给予药物治疗[4]。（2）活动与休息指导：患者因为卧床休息时，要注意腹部的保暖，可以用热水包对腹部进行热敷，这样可以让肠道的蠕动变得更加缓慢，从而减少排便的次数，还能对缓解腹痛等症状起到积极的作用。（3）肛周皮肤护理：由于排便次数过多，导致肛门周围的皮肤受到粪便的刺激，从而造成摩擦和感染，所以在排便之后可以采用温水冲洗，以保证肛门的干净。

4.5针对体液不足的护理（1）动态观察体液平衡状态：严密监测患者的生命体征、神志以及尿量的变化，有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水症状。（2）补充水分和电解质：严格按照医生的要求，给予患者充足的电解质和营养，让患者在正常生理状态下，及时补充多余的失血量，使血容量得到恢复和维持。

4.6针对知识缺乏的护理（1）告知患者及其家属疾病的相关表现，日常生活需要注意的事项。（2）告知患者及其家属一旦有任何不适立即通知医护人员。

4.7焦虑恐惧的心理护理（1）对克罗恩病的发病原因、预后以及并发症的防治等进行了详尽的阐述，并一再强调遵守医嘱的重要意义。（2）与患者建立良好的护患关系，消除患者的緊张、焦虑情绪。（3）在出院时，对患者进行护理指导，包括饮食、药物、随访等，给予患者更多的关心与帮助。

4.8潜在并发症的护理（1）观察患者是否有肠梗阻的症状，如阵发性绞痛、便秘、呕吐等，一旦出现应及时通知医生予以处理。（2）保持良好的生活习惯，防止发生感染，叮嘱患者做好自身防护。（3）告知患者严格按照医生的饮食指导，以免造成吸收不良，进而导致营养失调，阻碍病情好转。

4.9饮食护理（1）尽量避免摄入具有刺激性、机械性刺激的食物，其会对胃肠黏膜造成损伤，从而破坏黏膜屏障。而化学刺激的食物，会使胃酸分泌增多，不利于溃疡的愈合。（2）禁止摄入地瓜、土豆及糖醋食品等易产酸食物；禁吃生葱、生蒜、生萝卜等易产气食物；禁食大量冷饮、凉拌菜等生冷食物；避免食用腊肉、火腿、香肠等坚硬的食物，以及胡椒粉、咖喱粉辣椒油等强烈的调味品[5]。

该患者患克罗恩病一年余，间断发热2d，2020年12月29号入院。遵医嘱给予患者二级护理，对患者行心理护理、用药护理及对症护理等。其中，对症护理主要针对患者的体温过高、疼痛、营养失调、腹泻、体液不足、知识缺乏等，通过针对性的措施来减轻患者的不适。通过一系列的疾病专科护理，患者病情稳定，于2021年1月10日病情稳定，遵医嘱出院。

该病例的护理特点：克罗恩病为炎性肠病的一种，病因目前尚不清楚。该病容易复发，迁延不愈，患者依从性差，不能很好的配合治疗。主要的护理问题，护理配合治疗的重点：克罗恩病的临床表现。该病例与常规护理不同的是，需要着重进行心理护理。心理护理对于帮助患者康复有重要作用，因此，需要提高克罗恩病患者的依从性。提高患者用药依从性的护理对策有：（1）简化用药方案：在为患者制定用药方案时，应最大可能减少服药数量。（2）加强健康教育：加强疾病、用药、并发症等方面的教育，让患者认识到不及时治疗的危害性。（3）合理的用药指导：目前，治疗克罗恩病最有效的药物是糖皮质激素、美沙拉嗪、5-ASA等。

参考文献

[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2017：310-313.

[2] 王辉，等.中国社区医师[J].消化道溃疡的护理调护，2009，25（371）：45.

[3] 高恒，高帆，张梅莲，等.克罗恩病1例的护理[J].中国伤残医学，2009，17（6）：126-127.

[4] 李伟英，高小燕，刘敏，等.护理实践与研究[J].克罗恩病患者服药依从性的影响因素与护理对策，2019，16（13）：32-33.

[5] 陈晨，戴新娟，黎军，等.以专病管理团队为主导的疾病管理对炎症性肠病患者的效果研究[J].中国全科医学，2016，19（35）：4397-4402.