广西城市医疗集团发展现状、困境及对策

张 媛 朱平华 周淑娟 钟 谊 韦 波

城市医疗集团一般由地市级医院及代表区域医疗水平的医院牵头，其他若干医院、基层医疗卫生机构及公共卫生机构等共同组建[1]。集团内各成员单位结合实际建设优势专业专科，上下联动，形成特色鲜明、专业互补、错位发展、有序竞争的发展格局[2]。2015年以来，广西出台了一系列城市医疗集团相关的政策文件，旨在促进区级优质资源扩容下沉，为网格内居民提供预防、治疗、康复、健康促进等连续性、一体化医疗服务。广西医疗集团建设仍处于探索阶段，进度与成效差异较大，党委重视不足、部门联动不完善、内部运行机制不畅等问题仍掣肘集团建设发展。本研究主要梳理了广西6个地市医疗集团建设发展现状，识别其中的薄弱环节并提出针对性发展建议，为促进广西城市医疗集团分工协作机制的完善提供经验借鉴。

1 广西城市医疗集团发展现状

广西医联体工作开展较早，2015年出台《广西区域医疗联合体建设指导意见》；2017年颁布《加快推进医疗联合体建设和发展实施方案》；2019年出台《广西加强医疗联合体建设工作若干措施》；2021年出台《广西医疗联合体管理实施办法》，规范城市医疗集团、县域医共体等建设与管理；2021年广西壮族自治区人民政府办公厅发布《广西推动公立医院高质量发展实施方案的通知》，明确提出要发挥城市医疗集团中公立医院的牵头作用，实施网格化布局管理，在各设区市组建紧密型城市医疗集团，为居民提供一体化、连续性医疗服务。

近年来，各地市积极开展医疗集团建设，目前区内已组建13个城市医疗集团，分别为南宁市2个、柳州市1个、桂林市1个、梧州市4个、钦州市4个、玉林市1个。广西医联体建设开展较早且各具特色，但多数未能发展成为紧密型城市医疗集团。

1.1 南宁市城市医疗集团

南宁市政府2018年印发《南宁市深入推进医疗联合体建设实施方案》，2019年印发《南宁市城市医疗集团组建与管理办法》，明确以“同一法定代表人”和“托管”两种运营模式组建城市医疗集团。2019年9月，南宁市第一、第二人民医院医疗集团进入实质性运营阶段。南宁市创新探索市级政府领导、城区政府授权、牵头医院担当的“321”医疗集团层级架构，探索出“三塘模式”和“延安模式”。通过改革，辖区内医疗资源得到整合与下沉，就医秩序得到规范，全市区域内就诊率从2019年89.1%提升至2021年93.3%；医疗服务收入占比从2017年27.0%提高到2021年34.4%，改革成效显著。

1.2 柳州市城市医疗集团

柳州市先后出台《柳州市区域医疗卫生机构联合体建设实施方案》《柳州市进一步推动医疗联合体建设和发展的工作方案》等文件，要求加快组建“三二”“三一”医联体。18所县级医院全部参与市属医院组建的市县医联体，35所社区卫生服务中心全部参与“三一”医联体，基本实现大病不出县。2021年底，颁布《柳州市城市医疗集团建设试点工作方案》，提出在原有医联体基础上成立2～3个医疗集团，探索疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”的医防融合新机制，3～5年内实现从“一体化管理”到“一本账经营”，最终完成“一家人融合”。2022年8月，柳州市人民医院通过《医疗集团章程》《医疗集团理事会章程》，2所二级医院、1所康复医院和1所社区卫生服务中心在保持原有属性及资产归属的基础上与总院实行同质化管理。中医医院医疗集团、工人医院医疗集团的组建工作稳步推进。中医医院医疗集团将整合2所社区卫生服务中心、托管3所乡镇卫生院；工人医院联合5所社区卫生服务中心、3所乡镇卫生院组建医疗集团。

1.3 桂林南溪山医院医疗集团

南溪山医院医疗集团以南溪山医院为牵头医院，成员单位包括雁山区人民医院和3所乡镇卫生院。主要有两大特色：一是党建融合发展，出台《南溪山医院医疗集团党建融合发展实施方案》，通过创造医疗集团共同文化价值理念来推动高质量发展。以“党建惠民、护佑健康”为导向，以技术提升和服务改善为内涵，以信息互联互通为支撑，力求将党建工作的“软实力”转化为高质量发展的“硬支撑”。二是利用“5G”技术，在龙胜县人民医院等成员单位展开试点，形成以总院为中心、辐射各成员单位的智慧医疗集团，促进业务水平提高和分级诊疗实施。

1.4 梧州市城市医疗集团

梧州市中医医疗集团成立于2016年9月。2018-2020年，相继组建市红十字会医院医疗集团、市人民医院医疗集团、市工人医院医疗集团。主要做法：一是市工人医院医疗集团统筹检验及病理、医学影像、心电诊断资源组建共享中心，集财务、人力资源、业务等成立7大管理中心，逐步实现统一管理；中医医疗集团以康复科团队在长洲区兴龙社区卫生服务中心开设全科病区。二是医联体＋互联网。工人医院医疗集团搭建床位调配信息系统，打造医疗集团内“共享病床平台”。梧州市医疗集团建设取得实质性进步，2021年上半年梧州市第二人民医院住院率快速增长52.2%，病床使用率同比增长16.8%，梧州市第三人民医院手术量增长18.5%。

1.5 钦州市城市医疗集团

2019年12月，钦州市政府颁布《钦州市推进医疗联合体建设实施方案》，要求钦州市第二人民医院、第一人民医院、妇幼保健院联合1～2所社区卫生服务中心组建紧密型医疗集团，推动创建中医医疗集团，指导灵山县、浦北县组建广西钦州城乡融合发展试验区医疗集团。

1.6 玉林市城市医疗集团

2013年，玉林市第一人民医院牵头，联合第三医院、茂林镇中心卫生院组建玉林市医疗集团。特点：一是具有独立法人资格，医院之间形成紧密合作的模式；二是通过派驻管理人才和专家团队、资金支持、“传帮带”[3]，提升被托管单位能力；三是政府重视，印发《玉林市医疗集团组建方案》；四是制定医疗集团章程；五是实施集团中远期计划；六是通过示范性运作吸引新成员。第三人民医院通过与第一人民医院合作，规模和效益不断提高。

2 广西城市医疗集团发展困境

2.1 各级党委重视不够

建设医疗集团的过程中，党委应发挥总揽全局、协调各方的作用，但部分党委重视不够，统筹推进力度不足；部分基层党委不愿放权，掣肘集团发展。一方面，广西出台的多项改革文件要求各职能部门加强合作、联动改革，但具体执行难以落实。由于各部门改革不同步，甚至存在怕出错而不敢改的现象，导致顶层设计并未充分落地。另一方面，部分集团内党建工作存在弱化、淡化的倾向，忽视了党组织协调各方的作用，党建与业务工作有效融合仍需推进。城市医疗集团建设需要政府担起政府办医的职责，打破层级、部门的壁垒，需要集团党组织充分调动各成员单位共建集团的积极性。各地经验表明[4-6]，如果党委、政府不重视，不落实“一把手”负责制，医疗集团建设将难以取得实效。

2.2 部门联动有待完善

各级政府部门的协同有待加强，配套措施有待落地。在顶层设计方面，国家卫生健康委、国家发改委等6部门于2023年颁布《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，广西各级卫生部门亟需精准把握政策导向，抓好政策落实。在投入方面，各级财政的补助逐年增加但仍有较大缺口，缺乏支持城市医疗集团建设的专项资金，致使牵头医院在维持自身运转的同时还需投入资金支持成员单位建设，会降低其“强基层”的积极性，甚至为提升自身收入出现抢夺患者、限制转诊等不良行为，违背医疗集团建设的初衷。在编制方面，仍参考20世纪以床位数为依据的人员编制标准，医院编制数量滞后于实际需求，而人社部门根据编制数设置岗位比例，导致高级岗位不足、评聘分离，不利于调动人员积极性，甚至造成人才流失。在薪酬分配方面，绩效总量分配方案有待进一步细化，对基层医疗机构政策倾斜力度仍有不足。在医保改革方面，因部分医疗集团未能实行“结余留用、合理超支分担”机制，各医疗机构仍存在争取病源的现象，未形成利益共同体，影响医保基金合理使用。同时，医保资金仅补贴居民治病，对疾病预防重视不足，致使医疗机构不断扩大治疗力量而参与疾病预防的动力不足。

2.3 运行机制不够顺畅

首先，部分城市医疗集团内部治理缺位，总体目标、发展规划、职责定位等未明晰，导致牵头医院缺乏有效管理权威，成员单位间协作松散，互动机制不健全，易受利益分配不均、人员流动困难、双向转诊未落实等多重因素影响[7]，难以形成合力。同时，有利于内部同质化管理的“六统一”机制尚未完全形成，主要体现在人事方面受限于编制管理、岗位工资，致使人员流动不畅；财务方面各成员单位仍实行独立核算；资产方面公立医院资产受政府管辖的制约，大型医疗设备流动受限等。再者，医疗集团尚未形成利益共享和风险分担机制，集团各成员单位因利益驱动，存在限制患者转诊、干预资源流动等不良行为，又受限于基层技术不高、用药目录、就医习惯，使部分患者就医首选仍为三级医院，分级诊疗制度难以落地。最后，集团内部缺乏有效绩效考核和分配机制，牵头医院因政府要求或虹吸病源下沉资源，投入基层搞预防难以快速取得收益，不愿真心帮扶；成员单位存在“等、靠、要”思想而自身努力不足。

2.4 医防融合尚未形成

长期以来，“重医轻防”的观念普遍存在，导致“医”“防”的工作体系分离，形成了医防失衡的发展态势。宏观层面，医疗体系与公共卫生体系间功能定位及职责范围不明，医疗体系责任重大却未将预防为主、医防融合作为发展重点，加之财政对其承担公共卫生服务的补偿有限，降低了主动开展预防工作的积极性；公共卫生体系整体综合能力欠缺，致使医防融合机制底层基础薄弱。中观层面，医疗机构与疾控机构缺乏高效合作机制，两者相互独立，信息沟通缺乏，资源难以共享，职责分工、考核标准存在差异，政策文件对医疗机构公共卫生职能及考核标准界定不够清晰，因此医疗机构在利益驱使、工作繁重的双重影响下可能忽略防病职能，而疾控机构能力有限，难以独自承担医防融合任务。微观层面，临床医学与预防医学独立并行，各医学院校以培养临床人才为主，公共卫生重视不足，导致公卫人才稀缺，独立的培养模式不利于培养“临床-公卫”复合型人才，加剧医防分离。再者，医护人员缺乏医防融合意识且承担了大量的门诊和住院服务，难以提供优质预防服务，公卫人员缺乏临床经验，应急能力不足。“重医轻防”和“防治分离”的局面还不同程度的存在。

2.5 医疗同质化水平不高

医疗集团内实现不同层级机构、不同专业、不同业务的服务同质化管理仍面临困难。一是整体目标与个体目标待协调。医疗集团内各成员单位大多存在一定的独立性，受自身功能定位、服务水平、利益分配合理性、共担风险等因素影响，成员单位通常以实现本机构目标为主，较少考虑医疗集团的整体目标。二是集团内部医疗标准不统一。不同层级成员单位在临床诊疗活动涉及的实施细则、具体业务流程等业务标准方面，以及医疗技术、医疗服务、医疗质量、质量安全管理等医疗情况产出的评价标准方面，缺少协同性，一定程度上拉大了集团内部医疗质量差距。三是资源共享机制仍需完善。医疗集团内医疗服务的趋同依赖于医疗资源的同质化，但目前医疗集团构建的资源共享机制仍需进一步优化，不同层级成员单位仍然面临着人才资源难以向下流转、医疗信息资源互通共享有限、潜在资源获取难度较大等问题。四是同质化控制体系不够健全。目前医疗集团内部构建的同质化控制体系存在流程不够顺畅、制度不够精细等问题，不利于各成员单位对服务同质化路径的明确，进而阻碍医疗集团实现同质化管理的进程。

3 建设广西城市医疗集团的建议

3.1 加强党委领导，突破层级壁垒

各级党委应发挥把方向、管大局、作决策、促改革、抓落实的作用，各级政府应落实对医疗集团建设的领导、管理、监督和保障作用，要将加强党的领导和完善外部治理结合起来，使党委领导、集团管理、医院执行得到落实，实现医疗集团党建和业务工作相融互促。协调卫生健康、财政、医保、人社、编办等部门共同助力医疗集团发展，明确部门分工，打破部门壁垒，落实医疗集团在人员招聘、内设机构、岗位设置、干部聘任、职称聘任、内部考核、收入分配等方面的自主权。各级政府及其部门履行监管职责，指导医疗集团完善内部治理机制，健全医疗集团党委决策机制，保证党组织意图在重大决策中得到充分体现；落实综合绩效考核制度，督查医疗集团建设与公立医院改革进度，确保医疗集团向着国家医改大方向平稳、可持续发展。

3.2 强化部门协同，完善配套政策

各级卫生健康部门协同相关部门，适度放权，内部联动，打造共同治理格局。基于《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，及时出台符合广西实际的紧密型城市医疗集团评判标准、考核方案，将考核结果与财政补助挂钩。各级财政部门健全投入保障机制，设立专项资金并加强监管。政府相关部门加强项目谋划，申请资金推进项目建设，协调项目推进中的问题。各级编制部门统筹编制资源，提高编制使用效率。各级人社部门优化薪酬分配制度，向基层一线、关键紧缺岗位倾斜，下放职称评审权限，出台激励措施加大高层次人才引进力度，适度调整基层岗位结构比例，促进集团内部人才下沉、流动、共享。各级医保部门制度化常态化开展药品和医用耗材集中带量采购；深化医保支付方式改革，深入实施医保资金“结余留用、合理超支分担”机制，推进医疗集团建立利益共享和风险分担机制。

3.3 优化内部机制，提高运行效率

以明确的规章制度为抓手，以实现“六统一”原则为目标，内设管理中心，促进牵头医院对成员单位的财务、人事、资产等诸多方面统筹管理，实现人才、医疗、信息等各类资源充分共享。积极引导牵头医院管理团队下沉基层，优化基层管理能力；引导高层次人才下沉基层，致力服务能力提升[8]；引导培训项目下沉基层，建立培训基地，储备全科人才。持续深化分级诊疗制度改革，制定详细的分级诊疗技术标准与工作机制，落实“急慢分治”。建议牵头医院逐步取消普通门诊，主动减少以常见病、多发病为主的慢性病患者比例，将疑难重症作为攻克重点，缩短平均住院天数，实现分级诊疗合理运行。深化多学科诊疗模式，建立多学科、多博士团体报告解读模式，积极有序开展联合诊疗，组织疑难复杂病例探讨，为患者优选诊疗方案。注重构建配套的监管评价体系，以多政府部门协同建立的监事会及集团内部理事会为主，将舆论监督、社会团体监督作为重要补充；建立统一且详细的评价考核体系，对医疗集团内部运行效率、患者满意度、经费分配合理度等方面进行评估，对运行良好的城市医疗集团政府部门应给予充分鼓励。

3.4 推动医防融合，提供全面服务

应明确医疗机构开展公共卫生服务的项目内容、补偿标准，构建考核激励机制；加大公卫机构财政支持力度并构建保障与激励相结合的机制。依托医疗集团整合区域医疗资源，建立疾控机构与医疗机构的合作机制，促进医防深度融合。推进各级医院公共卫生科室建设，强化疾病预防控制职能，明确疾控机构指导和监督医疗机构开展疾病防控的责任和权利，分析区域内慢性病发病、传染病流行情况，为政府决策提供科学依据。再者，注重“临床-公卫”复合型人才培养，加大临床学生预防医学课时比重，将“防”的理念根植于临床医学生脑海中，为其毕业后开展医防融合工作奠定基础。依托集团建立实训或规培基地，对临床、公共卫生人员分别开展预防工作和临床技能培训，注重落实医护人员“防治结合”理念，对公共卫生专业加强临床专业知识学习，强化公共卫生人员应对突发事件的现场处置能力。

3.5 强化管理，促进服务同质化

设置统一契合的同质化目标，准确分析各成员单位在医疗集团中的功能定位、服务水平，将利益平衡、风险共担纳入统筹考虑范围，使集团同质化目标的设置在目标层面做到互为补充且不相矛盾，在功能层面实现合理布局且衔接顺畅。制定统一标准的服务规范，牵头单位主动制定临床诊疗活动中涉及的各项业务标准及实施细则，构建完善的医疗标准化体系，规范具体业务流程；围绕医疗技术、医疗服务、医疗质量等方面，制定相应评价标准，实现评价标准与业务标准相互配合、互为补充。同时，持续有效改进资源共享机制，引导优质医疗资源下沉；实施人才柔性流动政策，促进不同学科医疗服务同质化；依托集团内搭建的信息化平台，使患者诊疗信息在成员单位内互通互认互享，推进成员单位信息同质化建设[9]。重视质控体系建设，鼓励牵头医院制定统一管理制度，定期开展同质化实施成效考核并积极落实修正机制，提高闭环管理的科学性，在管理机制完善方面可突出集团成员单位优势学科，提升核心竞争力。