从“阳化气，阴成形”理论探析针灸治疗甲状腺结节

高梦，熊思雨，陈静

1. 成都中医药大学，四川 成都 610075；2. 成都中医药大学附属绵阳医院，四川 绵阳 621000

甲状腺结节是多种致病因素造成的甲状腺细胞异常增生后的团块，是常见的内分泌疾患之一[1]。近年来，在生活节奏的加快、环境因素的影响下，甲状腺结节患者逐年增加，占甲状腺类疾病的就诊率之首[2]。其发病机制尚不明确，可能与检查手段、性别、年龄、碘的摄入、X 线照射、内分泌紊乱、细胞因子水平偏差等因素密切相关[3]。当前，现代医学对该病的治疗主要包括促甲状腺激素抑制治疗、放射性治疗、热消融术、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、手术治疗等，以上治疗方案存在结节复发、甲状腺功能减退、损伤喉返神经等风险，也有不同程度的不良反应[4]。临床研究表明，中医药在治疗甲状腺结节方面有显著优势，特别是中医外治法中的针灸疗法以其安全、简便、有效被人们普遍接受[5]。中医在辨病辨证思想的指导下，调节脏腑阴阳平衡。本文以“阳化气、阴成形”理论为指导，探析针灸治疗甲状腺结节的诊治思路，以为临床治疗提供新方法。

1 中医对甲状腺结节的认识

甲状腺结节属于中医瘿病、瘿瘤范畴，其特征性表现是颈部喉结一侧或两侧不痛、皮色不变的肿块[6]。《释名·释疾病》曰：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”[7]《备急千金要方》中将瘿病分为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿五种。在致病因素方面，《吕氏春秋·尽数》云：“轻水者，多秃与瘿人。”指出瘿病与水土、周围环境相关。严用和在《济生方·瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”说明瘿瘤的形成与情绪失常导致的气机逆乱相关。《圣济总录》所记：“又此疾，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”可见，瘿病易发于女子。瘿病的病因归纳起来与情志异常、饮食水土失衡、先天体质（女子易患）、六淫邪毒等有关。在病机方面，《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”表明瘿病的发生是体内阴阳失调，痰气相互搏结，日久凝结成形，致瘀血形成，与气、痰、瘀相关。现代医家认为，女性甲状腺结节的发生与冲任相关，冲任失调、气血瘀滞或气血不足不能濡养冲任[8]。王旭教授认为该病的发生与肝气郁结、脾虚痰凝，痰气交阻相关[9]。总而言之，瘿病的病机与气滞、痰凝、血瘀密不可分。

2 “阳化气，阴成形”的理论内涵

《素问·阴阳应象大论篇》：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”阳代表热、主动，具有温煦、升发、气化的特点；阴代表收敛、主静，具有凝结、内守、成形的特点。阴阳的消长变化，是万物运动变化的规律，也是维持人体平和状态的基础[10]。《内经知要·阴阳篇》认为阳是无形的，因此转化为气；阴是物质的，故而变化为形。阳由无形到有形，阴由有形至无形，都是机体物质与能量的转化过程，推动生命循环往复运动[11]。张景岳在《类经》中提到：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”从能量物质新陈代谢而言，“阳化气”着重于新陈代谢中的能量代谢，“阴成形”偏重新陈代谢中的物质代谢[12]。李正富[13]认为气分阴阳，“阳化气”是指气在上升、向外运动时气化为无形的阶段，“阴成形”是指气在下降、向内运动时气凝为有形的阶段，有形和无形的交互，则是阴阳运动的结果。阳化天地万物之气，可将物质形体化作气；阴成天地万物之形，可将无形之气汇聚为物质形态，人体生命活动离不开阴阳的对立统一，阴阳互根互用又相互制约，使机体达到阴阳平衡的状态。若阳化气超过正常范围值，则阴成形相对不足，机体出现“阳亢”的一系列表现，如热邪损伤津血等物质；若阴成形超过正常范围值，则阳化气相对不足，阳气不得温煦则影响津血精液等物质的生产、输布、排泄，形成痰饮、瘀血等病理产物[14]。如“阴胜则阳长，阳胜则阴藏”或“阴胜则阳病，阳胜则阴病”等观点。

3 从“阳化气，阴成形”角度理解甲状腺结节

现代研究表明，“阳化气，阴成形”理论能够解释肥胖症、高脂血症、肿瘤等疾病，无论何种“有形”疾病，都有共同的病理产物，即：气滞、血瘀、痰凝。若气的运行受阻，则机体不能得到水谷精微滋养，津液布散困难，则津凝成痰，痰结引发血瘀，故而成疾。《医理真传·卷二》提到病症的发生和损伤各不相同，其中最重要的是阴阳二字。阴气过盛导致阳气衰弱，阳气过盛会导致阴气减弱。阴阳失衡产生疾病，阳不化气是过程，阴成形是结果，甲状腺结节与其他“有形”疾病相同，都是“阴成形”的结果，阳弱则阴胜，阴凝成形故为结节，“阳化气，阴成形”理论是理解甲状腺结节产生的核心。

3.1 阳气不足是甲状腺结节发生的过程《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”阳气是生命活动的原料和养分，阳气运动有赖于先天肾气的激发和后天脾气的运化，阳气助推五脏生理功能的正常作用：心主血脉、肺司宣降、脾主运化、肝主疏泄、肾主水液代谢，若阳气不足则温煦推动无力，五脏功能失衡致气血精津液等物质基础无力运行，气结成滞，血结成瘀，津结成痰，以上病理产物随脉络而行到达喉旁，凝而为结。《黄帝内经·灵枢·口问》：“邪之所在，皆为不足。”结节初期，阳气稍损，可不发为甲状腺结节；结节日久，先天元气受损，下寒引动内热，虚阳外越聚痰、聚瘀发于颈项，最终成为甲状腺结节。可见，由痰瘀等病理产物的阻滞到甲状腺结节的生成，皆由阳气不足为主因，影响疾病过程的发生发展。

3.2 阴凝太过是甲状腺结节发生的结果阳气不足导致阴凝太过，阴凝太过直接导致甲状腺结节的产生。《杂病源流犀烛·瘿瘤》提到：“瘿瘤者，气血凝滞，年深数远，渐长渐大之症。”阳气不足无力推动精血津液的运行使气血运行不畅，痰湿、瘀血、气滞等阴邪搏结于颈部形成甲状腺结节，且阳气阻遏气机，往往甲状腺结节患者会有机体代谢减退的表现。此外，痰瘀等阴邪阻遏脏腑官窍，机体代谢失常，阳气的温煦功能减退，则正常的精血津液失于输布，聚而成形并固定不移。由此可见，本病的发生发展是以阳气不足为本、为过程与原因，阴凝太过为标、为结果。

4 “阳化气，阴成形”理论在针灸治疗甲状腺结节中的应用

甲状腺结节的病机可归纳为“阳气不足而阴凝太过”。笔者认为在治疗上应当着重“培阳消阴”，即《素问·至真要大论》所述：“益火之源，以消阴翳。”扶助阳气，消散阴邪是甲状腺结节治疗的核心，“培阳消阴”的根本目的是恢复机体阴阳平衡，回归健康状态[15]。

4.1 从“阳化气，阴成形”思想论治甲状腺结节《黄帝内经》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”瘿瘤属于本虚标实类疾病，在治疗上不仅要固本，即温阳、扶阳、益阳，还要治标，即行气、祛痰、化瘀，重在温阳。李能芳等[16]认为温阳固本法体现了《黄帝内经》中治病必求于本的思想。《本草纲目》记载：“急则治其标，缓则治其本。”病理产物的堆积到病变的形成需要积累，同样，甲状腺结节的发生发展是一个长期而缓慢的过程，可见治本在该病治疗上的重要地位。《黄帝内经》：“是故百病之起，有生于本者，有生于标者……故曰：知标与本，用之不殆。”若只治其本，不治其标，则又会使痰瘀等病理产物直接壅遏阳气，阳气再次受阻导致病理产物堆积，如环无端。可见，标与本都是甲状腺结节治疗的重要方向，标本兼治是治疗的原则，重在固本是治疗的核心。阴阳的相互作用运动是万事万物生长消亡的基础，也是人体生理和病理状态切换的原因，阳不足，阴太过，机体防御邪气的功能就被削弱，产生疾病，包括甲状腺结节这类本虚标实的疾病，以“标本兼治，重在固本”的思想作为指导，能逆转阴阳失衡的情况，达到阴平阳秘，精神乃治。

4.2 针灸治疗甲状腺结节的临床应用刘智艳等[17]发现针灸能促进甲状腺局部微循环代谢，调控下丘脑-垂体-甲状腺轴，缩小结节，恢复甲状腺正常生理功能。可见，针灸治疗甲状腺在理论机制上是成立的。临床上，李晨等[18]侧重治标，即行气、祛痰、化瘀论治甲状腺结节，发现针刺能起到缩小早期良性甲状腺结节，改善相关症状的作用。历馨等[19]将116 例受试者分为对照组和治疗组，对照组予加味柴胡桂枝汤配合左甲状腺素钠片，治疗组在对照组基础上加用针刺，结果显示药物与针刺相配合能减少甲状腺结节的数目，使其体积变小。此外，有Meta分析[20]结果表明，针灸在治疗良性甲状腺结节上具有突出优势，可缩小甲状腺结节的最大直径。

4.3 “阳化气，阴成形”思想指导下针灸治疗甲状腺结节的临床运用孙思邈《千金翼方》：“凡病皆由血气瘀滞不得宣通，针以开导之。”近年来，“阳化气，阴成形”理论指导针灸治疗疾病，尤其是本虚标实类疾病的例子日益增多，如徐军[21]从“阳化气，阴成形”理论探讨单纯性肥胖症的诊治思路；许韵等[22]以“阳化气，阴成形”理论为基础探析中医外治法对于高脂血症的治疗意义。无论是单纯性肥胖症还是高脂血症，亦或是甲状腺结节，都是痰、瘀等病理产物堆积的结果，其治疗关键也在于培阳之法，以益阳扶正，阳气得到温煦则机体阴阳处于平衡状态，瘿瘤自消，符合“异病同治”的思想。

针灸在治疗甲状腺结节上，除了上述提到的祛瘀化痰法治标，临床也有温阳法治本和标本同治的案例。如，袁莎莎等[23]将60 例受试者分为治疗组和对照组，治疗组以针刺法配合雷火神针法进行治疗，对照组只用针刺法，结果显示针刺配合雷火神针相比于普通针刺在抑制甲状腺结节上疗效更佳。胡树清等[24]将88 例甲状腺结节患者分为中医治疗组和现代临床组，其中前者予温针灸（足三里、三阴交、丰隆）配合口服内消瘰疬丸，后者予口服左旋甲状腺素片，结果显示中医治疗组较现代临床组有效率更高，验证了温灸结合中药治疗甲状腺结节安全有效。徐颖等[25]将70 例受试者分为对照组和观察组，对照组采取甲状腺素替代疗法治疗，观察组在此基础上给予针刺配合艾灸治疗，观察组较对照组疗效更为突出，说明针刺配合艾灸疗法不仅能缩小甲状腺结节大小，还能够改善患者甲状腺功能。《黄帝内经》云：“针所不及，灸之所宜。”表明艾灸在疾病治疗中的重要性。《神灸经纶》记载：“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。”可见，无论是艾灸还是温针灸都是通过“温通”的原理作用于病变部位，改善机体代谢功能，调畅气血津液输布，从而达到化痰、祛瘀、温阳的效果。杨文笑[26]通过研究证明火针围刺联合中药治疗甲状腺良性结节疗效佳。《针灸聚英》云：“火针大开其孔穴，不赛其门，风邪从此而出，故功效胜气针也，破痈坚积结瘤等。”火针可通达脏腑机表，散邪气，行气、化痰、祛瘀，消散甲状腺结节。

由此可见，针刺、温针、艾灸、火针等中药外治法都是治疗甲状腺结节行之有效的手段，其原理在于提高皮肤表面温度，增加血液循环从而加强机体新陈代谢，缩小甲状腺结节，是“阳化气，阴成形”思想下针灸对于甲状腺结节治疗的实践。

4.4 “阳化气，阴成形”思想指导下针灸治疗甲状腺结节的选穴规律研究结果显示，针灸治疗良性甲状腺结节使用频次最高的经脉是足阳明胃经、任脉及手阳明大肠经，高频腧穴聚类之一为三阴交、阴陵泉、太冲、足三里[27]。阳化气中的阳气包括先天肾阳与后天脾阳，脾胃二脏是阳气生长、生发的场所，也是全身气机升降的枢纽。培阳法的要义也在于温补脾肾之阳气，足阳明胃经为多气多血之经，能助脾健运，调节气血津液的运行，促进“阳化气”防止阴邪凝结。任脉为阴脉之海，《景岳全书·新方八略引》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”阴阳互根互用，任脉与督脉相辅相成，体现了针灸“从阴引阳”的施针原则，任脉腧穴有通达元阳的作用，从根本上补脾肾之阳气。手阳明大肠经重在化痰祛邪以治标。腧穴聚类中三阴交、阴陵泉、足三里皆为脾胃二经腧穴，有运脾胃以助阳、祛痰除湿之功，太冲为足厥阴肝经腧穴，疏肝理气，运行气血，具有行气、化瘀之效。从以上归经和腧穴选择可见，甲状腺结节的针灸治疗既有补脾阳肾阳，也有行气祛痰化瘀之法，体现了“阳化气，阴成形”的思想。