赵永强基于“五辨一扶”辨治恶性肿瘤经验介绍

王贝贝 指导：赵永强

长治市中医医院肿瘤科，山西 长治 046013

赵永强教授，主任医师，山西省名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承山西省名老中医姜佐周先生。赵教授从事中医临床四十余年，精勤不倦，勇于探索，博采众长，逐渐形成了“杂从脾胃、治以调和”的学术思想，倡导“未病调气、调神、调形，已病识证、识病、识体”的调养理念，擅用经方治疗各种疑难杂症。笔者介绍赵教授基于“五辨一扶”辨治恶性肿瘤的临床经验，分享如下。

1 “五辨一扶”综合辨治

赵教授在肿瘤的治疗中提出了“五辨一扶”的辨治思维，即辨气、辨血、辨痰、辨阴阳、辨病位和扶正。赵教授强调辨证施药、辨病辨证相结合，在结合患者发病部位的基础上，辨清气、血、痰、阴阳、病位的不同，再辅以扶正治疗。赵教授临证时根据肿瘤进展的早期、进展期、终末期等不同阶段以及肿瘤治疗的围手术期、围化疗期、围放疗期等不同时期理解为一条“纵线”，而“五辨一扶”理解为一条横线，两者相互结合进行辨证用药，方可取得良好效果。同时，赵教授强调“五辨”是运用于诊治各种肿瘤的辨证方法，既可单独使用，又可相互结合；既是辨治肿瘤的主方法，也可以是在其他辨证方法下的子辨证。“一扶”即扶助正气，赵教授认为脾气乃正气之本，故将健脾胃贯穿肿瘤治疗始终。赵教授认为调枢机位居肿瘤治法的核心，将“健脾胃调枢机”的治疗思路运用于肿瘤的不同进展阶段、治疗时期进行综合辨治。

1.1 万物之本，辨气为先气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，为万物之本。《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，《医宗必读》云“积聚之成也，正气不足，而后邪气距之”。提示正气虚弱是肿瘤发生的根本原因之一，在肿瘤治疗的整个阶段，首先要辨气，辨别气虚、气郁、气滞等不同。肿瘤终末期，邪盛正虚，或围手术、围放化疗期，手术、放化疗攻伐太过，损伤正气，均可见神疲乏力、纳呆、舌淡胖等气虚证候，此时应以健脾益气为治法，以四君子汤为主方，同时加用黄芪以增其补益正气之效。乳腺癌、甲状腺癌、肝癌、胆管癌等肝经循行部位的肿瘤，常见情志不畅、胸膈满闷、噫气腹胀等气郁证候，此时应以疏肝行气解郁为治法，方用逍遥散、柴胡疏肝散调之。随着肿瘤的进展，气郁久则滞，滞为郁之重，中晚期阶段常见痞满胀痛、胁痛、脉弦等气滞证候，以异功散为主方，健脾行气化滞为主法，可适当在此方的基础上加用破气药，如青皮、莱菔子、枳实、三棱、莪术等。

1.2 气血互根，辨血为重《黄帝内经》云“气血失和，百病乃变化而生”“气血充盈，百病不生”。赵教授结合肿瘤发生发展特点，提出气血失和为肿瘤形成的重要因素之一，在肿瘤的辨治过程中，在辨气的基础上，一定要注重血的辨别，即辨血虚、血瘀、血寒等。肿瘤终末期，癌毒日盛，气血日衰，或术后、放化疗后，手术、药毒损伤气血，均见面色苍白、头晕眼花、胸闷气短等气血虚证候，以益气补血为治则，常以归脾汤、圣愈汤为主方，加入仙茅、淫羊藿、仙鹤草等扶正补虚之品加减治疗。肿瘤晚期伴见癌性疼痛如针刺刀割，拒按，夜间加剧，腹部有癥积，舌暗有瘀斑者，即血瘀之证候，以活血化瘀为治法，临床常用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减治之，酌情加入虫类药破血逐瘀止痛；如伴见手足发凉，疼痛得温痛减，舌暗淡苔白，即血寒证候。赵教授认为寒则血凝，凝久则瘀，治疗须温经散寒，方用温经汤、当归四逆汤调理，可选择附子、川乌、草乌等温阳通络之中药加减治疗。

1.3 癥瘕积聚，辨痰为要清代沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》言：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成。”《丹溪心法》云：“凡人身，上中下有块者，多是痰。”赵教授认为痰是肿瘤形成的重要病因和致病因素，痰可随气升降，到达周身内外，从而产生肿块。临床上也发现痰与肿瘤的转移及发病的隐匿性有一致相关性[1]。痰浊内阻于肺、纵隔，使肺气宣降失和，故见咳嗽咳痰、胸闷气喘等证候，常见于肺癌、纵隔肿瘤，伴见咳痰黄稠，舌苔黄腻者，即痰热证候，方用小陷胸汤、清气化痰汤，可酌加白僵蚕、瓜蒌、露蜂房等化痰散结药治疗。痰浊内阻于消化道，癌肿阻碍脾胃气机升降，故见呕吐痰涎、胸闷纳呆，舌苔白腻脉滑等痰湿证候，常见于消化道肿瘤，方用二陈汤、三子养亲汤、温胆汤、涤痰汤等加减，酌情加入土鳖虫、石见穿等消癥散结药治疗。

1.4 审证查因，辨阴阳为佐万物可分阴阳，根据肿瘤的症候表现及生物特性，亦可将肿瘤分为“阳瘤”和“阴瘤”。表现为热证的归为“阳瘤”，表现为寒证的归为“阴瘤”。根据《素问·阴阳应象大论》所言“阳病治阴，阴病治阳”的治则针对性地选择用药。肺鳞癌临床多表现为干咳、咯血，且研究发现其发病与吸烟有关[2]。烟毒属中医热毒范畴，病机以实为主，属“阳瘤”范畴，临床用药以清热解毒、凉血散结中药为主，如石见穿、白花蛇舌草、半枝莲等，多用于呼吸道、消化道和泌尿系肿瘤病理检查为鳞癌者。肺腺癌好发于女性，早期阶段易出现远处转移，隐匿性强，晚期多见骨转移，以疼痛为主，多表现为阴寒之象，病机以虚为主[3-4]。属“阴瘤”范畴，治疗中多选用益气温阳、化痰散结的抗肿瘤中药，如土鳖虫、蜈蚣、蛇六谷等，同时适当加用扶正中药如黄芪、党参、茯苓等治疗。

1.5 整体论治，辨病位为使根据《本草纲目》所载中药的性味归经及赵教授多年的临床经验总结，在中医辨证基础上常根据肿瘤发病部位的不同，辨病位用药。在辨气、辨血、辨痰、辨阴阳的基础上，根据中药归经的不同、现代药理成分及机制的不同，食道癌多加用石见穿、威灵仙、急性子等[5-6]；肺癌多加用蛇莓、白英、白花蛇舌草等[7]；胃癌多加用三棱、莪术、藤梨根等[8]；肝癌多加用鳖甲、莪术、蜈蚣等[9]。故在植物类抗肿瘤中药的基础上，临床中常联合搜风拔毒之虫类药物以毒攻毒。骨癌、脑癌部位较深，普通抗肿瘤药物难以运达此处，临床中多加用全蝎、蜈蚣、地龙等治疗。

1.6 标本兼顾，扶正培本《内经》云“邪之所凑，其气必虚”，《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多为积聚之病。”这些古籍记载均提示正气虚损是肿瘤发生的内在因素，故在肿瘤的诊治中扶助正气以治其本，祛邪散结以治其标。肿瘤早期正邪交争，以祛邪为主，扶正为辅；癌毒蔓延日久耗伤正气，肿瘤晚期更可见恶液质状态，以扶正为主，祛邪为辅，故“扶正”法贯穿肿瘤治疗始终。早年肿瘤大家即提出“扶正抗癌”的理论，且多项临床研究均证实“扶正抗癌”法治疗肿瘤的有效性[10-12]。赵教授通过观察86 例中药联合化疗患者的症状，发现扶正祛邪中药可明显减轻化疗期间常见毒副反应的严重程度，提高生活质量[13]。故赵教授将扶正的治疗思路广泛运用于肿瘤辨治过程中。

2 健脾胃调枢机

李东垣《脾胃论》中“脾胃内伤、百病由生”观点启示脾胃功能在恶性肿瘤的发生发展中至关重要。根据其“百病皆由脾胃生”的学术思想，赵教授在肿瘤的辨治中提出了“杂从脾胃、治以调和”的诊治理念，强调健脾胃调枢机的重要性，治疗中注意顾护脾胃功能。围手术、放化疗期以健脾和胃为治法治则，以香砂六君子汤为主方，佐以藿香、佩兰芳香醒脾之药[14]；肿瘤晚期，癌毒盛正气虚，在健脾扶正基础上，联合抗肿瘤治疗，以扶正为主，祛邪为辅，以四君子汤为主方少量加入软坚散结消癥之药治疗；肿瘤终末期以“健脾益气”为主导，以补中益气汤、八珍汤为主方，加入人参等大补气血之品，运用扶正抗癌法，以提高患者生活质量，延长生存期为宗旨，故“健脾胃”贯穿肿瘤治疗的各个阶段。

赵教授在肿瘤的治疗中同时提出“调和”之法，其中以“调枢机”为主。“调和”法最早记载于《内经》，“血气不和，百病乃变化而生”“因而和之，是谓圣度”。赵教授重视调和法在肿瘤治疗的运用，调和气机、调和三焦、调和脾胃、调和表里、调和阴阳等以“调”为和，以“平”为期。脾胃为中焦之官，三焦之枢纽，气机升降的核心，“调枢机”主要以调理脾胃功能，使气机升降，阴阳、表里平衡等为主。围手术、放化疗期，脾胃功能受损，此时运用四君子汤、香砂六君子汤以调和脾胃功能，佐以焦三仙以增加胃气；消化道肿瘤晚期，呕吐痰涎、呃逆嗳气，在六君子汤、二陈汤基础上佐以柴胡、枳实以调理脾胃升降；以益胃汤、小建中汤，调理脾胃阴阳等。通过此方法使肿瘤患者达到“阴平阳秘、正邪平衡”的状态，在此基础上提出“带瘤生存”的理念，其指导意义深远，值得我们深入挖掘。

3 病案举例

张某，男，67 岁，2022 年3 月因无明显诱因出现吞咽不畅，未予重视，后症状逐渐加重，入住于当地医院，行胃镜示：胃癌（贲门受侵）伴狭窄，病理为：腺癌。腹部增强CT：食管胃连接处及部分胃壁不规则增厚，符合恶性肿瘤CT 征象，腹腔多发淋巴结肿大。诊断为“食管胃结合部癌”，临床分期：cT4N1M0。建议患者积极抗肿瘤治疗，患者及家属拒绝。近1 周，患者进食后出现呕吐，伴胸骨后酸困疼痛，近半年消瘦10 kg。再次行胃镜示：胃癌（贲门受侵）伴狭窄。因患者拒绝手术及化疗遂就诊于赵教授门诊。

2022 年5 月20 日一诊。症见吞咽不畅，进食后呕吐，呕吐白色涎沫，胸骨后酸困疼痛，时反酸，进食量减少2/3，眠可，食少，小便干，大便色黑，身体消瘦，乏力，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：食管胃结合部腺癌cT4N1M0 Ⅲ期，中医诊断：噎膈，痰气交阻证。采用涤痰降逆汤（自拟方）健脾和胃、行气化痰法治疗。处方：茯苓、炒紫苏子、瓜蒌各30 g，橘红20 g，厚朴、炒麦芽、炒六神曲各15 g、党参、煅代赭石、炒莱菔子、清半夏各15 g，炙甘草、焦山楂、旋覆花、石见穿、砂仁各10 g。7 剂水煎服，每天1 剂。

2022 年5 月28 日二诊。患者呕吐次数减少，呕吐白色涎沫减少，纳食较前增加，仍感胸骨后疼痛。在上方基础上减橘红，加全蝎3 g，蜈蚣1 条以化痰通络止痛，解毒散结。后期在此方基础上加减维持治疗，患者症状明显改善。

按：患者胃癌晚期，癌毒日盛，正气渐亏，出现吞咽困难、呕吐痰涎、乏力等症状，根据赵教授“五辨一扶”辨证思维，辨证以“辨气、辨血、辨痰”为主，气血亏虚为本，痰气交阻为标。以健脾益气治其本，化痰降逆治其标，扶正祛邪为总则。赵教授依据多年临床经验，在治疗消化道肿瘤晚期出现的顽痰交阻，气机不畅，谷饮不下之症状时，多以辨痰为主，自拟涤痰降逆汤治之。方中旋覆花、煅代赭石降逆化痰止呕；半夏、橘红、茯苓燥湿化痰、降逆和胃；瓜蒌、炒紫苏子、炒莱菔子、厚朴化痰降气畅膈；全方在行气化痰“祛邪”的基础上，注意顾护脾胃佐以党参、炙甘草、焦山楂等以益气补中、健脾消食。一诊以益气健脾、化痰降逆为主，脾气渐旺，痰气已消除大半。二诊呕吐涎沫减少，减橘红，但患者处肿瘤晚期，邪毒盛正气亏，在“益气扶正、健脾化痰”基础上，辨病辨证相结合，根据归经及现代药理研究，佐以石见穿化痰散结、抗癌解毒，体现了“辨病位”的思维。患者胸骨后疼痛，为癌肿阻碍局部气血运行导致的“不通则痛”，根据虫类药物多具有祛毒邪、破瘀血、消徵积、止癌痛等特性，同时结合多项药理研究[15-16]，在治疗癌性疼痛的选择上，常配伍全蝎、蜈蚣用之，体现其“辨血”的辨证思维。同时该方调升降、调脾胃、调气机，组方遣药均遵循“调和”之法。

4 小结

赵教授临证根据肿瘤进展的不同阶段、治疗的不同时期，采用万物之本，辨气为先；气血互根，辨血为重；癥瘕积聚，辨痰为要；审证查因，辨阴阳为佐；整体论治，辨病位为使和标本兼顾，扶正培本的“五辨一扶”法进行综合辨治恶性肿瘤，以健脾胃调枢机法贯穿治疗始终，注意顾护患者脾胃功能。同时，强调“五辨一扶”是运用于各种肿瘤的辨治方法，既是辨治肿瘤的主方法，又可以是在其它辨证方法下的子辨证，临床灵活选择，以获得最佳疗效。