以不完全性霍纳综合征为主要表现的颅内动脉瘤1例诊治分析

郝晨宇，陈学丛，栾慧文，张彬，汤佳，时宝林

1 潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261053；2 潍坊市人民医院神经内科

颅内动脉瘤是临床常见的一种血管性疾病，其发病率在脑血管意外中仅次于脑血栓形成、高血压性脑出血［1］。颅内动脉瘤病程隐匿，未破裂前大多数缺乏特异性症状，很容易被误诊和漏诊，造成动脉瘤破裂，从而引起蛛网膜下腔出血。数字减影血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准，磁共振血管造影、CT 血管造影亦有较高的检出率。迄今为止，尚无治疗颅内动脉瘤的特效药物，手术可能是彻底治愈颅内动脉瘤的唯一手段。目前，颅内动脉瘤的手术方式有外科开颅手术和介入血管内治疗两种。颅内动脉瘤瘤颈夹闭术是外科开颅手术中最常用的方法，支架辅助栓塞术是介入血管内治疗最主要的手段。相较于颅内动脉瘤瘤颈夹闭术，支架辅助栓塞术具有创伤小、恢复快、预后好等优势，在临床上应用更广泛。霍纳综合征是一种由交感神经链损伤引起的综合征，主要表现在眼部症状、颈部症状和手臂症状。眼部症状的特征性表现为三联征，即同侧上睑下垂、瞳孔缩小、面部潮红无汗，而不完全性霍纳综合征则没有面部无汗症这一表现［2］。在临床上以霍纳综合征为主要表现的颅内动脉瘤较为少见。2023年3月，潍坊市人民医院收治了1例以不完全性霍纳综合征为主要表现的颅内动脉瘤，现对其诊治经历进行回顾性分析。

1 临床资料

患者女，49岁，因“左侧头面部疼痛1个月，加重伴眼睑下垂7天”收入院。患者1个月前无明显诱因地出现头痛，主要表现为左侧额部、颜面部疼痛不适，可向右侧及下颌放射，昼轻夜重，伴头部昏沉。7天前上述症状加重，头痛剧烈，伴左侧耳后和颈部疼痛，以持续性针刺痛为主，并出现左眼上睑下垂。先后多次至当地其他医院就诊，颅脑CT 平扫未见异常，予改善微循环、营养神经、对症止痛等治疗，症状改善不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“头痛”收入院。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠欠佳，大小便无异常，近半年体质量下降约5 kg。既往体健，无高血压史，无颅脑外伤史，个人史、流行病学史、家族史无特殊。

入院查体：体温36.3 ℃，心率93 次/分，呼吸频率18 次/分，血压190/80 mmHg，心肺腹部无明显异常。神经系统体格检查：神志清，精神可，言语流利，左侧眼裂缩小（眼裂宽度约4 mm）、右侧眼裂正常（眼裂宽度约8.5 mm），左侧瞳孔直径约1.5 mm、右侧瞳孔直径约3 mm，双侧瞳孔对光反射、辐辏反射、调节反射正常，其余未见明显阳性体征。四肢肌力、肌张力正常，双侧深浅感觉正常，共济运动稳准，四肢腱反射对称等叩，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：颅脑CT、血常规、尿常规、凝血常规、大便常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、抗核抗体谱以及AFP、CA199、CEA、CA125、CA153、β-HCG 等肿瘤标志物检查未见异常，CYF211 4.21 ng/mL（正常参考值：0～3.3 ng/mL）；胸部CT 示，双肺炎症、右肺下叶实性小结节。根据临床症状、体征以及辅助检查，考虑为中枢神经系统炎症性疾病，不排除颅内占位性病变。腰椎穿刺脑脊液检查示，脑脊液常规、生化、蛋白定量、脱落细胞检查均未见异常，疑诊左侧颈内动脉夹层，遂行颅脑磁共振血管造影检查。颅脑磁共振血管造影检查示，左侧颈内动脉C5～C6段团状血管影，双侧皮层少量腔隙性梗死灶，考虑颅内动脉瘤可能。为进一步明确诊断，遂行颅脑数字减影血管造影检查。颅脑数字减影血管造影检查示，左侧颈内动脉后交通段可见一瘤样凸起，考虑为颅内动脉瘤，大小约11.4 mm × 9.0 mm × 6.2 mm。根据颅脑磁共振血管造影和数字减影血管造影检查结果，最终确诊为颅内动脉瘤。该患者左眼上睑下垂、瞳孔缩小等临床表现与颅内动脉瘤有极大相关性，向患者及其家属交代病情和手术治疗的必要性，患者同意并接受脑血管介入治疗。

与患者及其家属沟通后，结合病情和个人意愿，择期行颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，术后脑血管造影检查示，动脉瘤未再显影、远端血流通畅。术后1天双侧瞳孔逐渐恢复等大等圆，术后5 天头痛症状明显缓解，术后21 天左眼上睑下垂明显改善（眼裂宽度约6 mm）。现患者预后良好，无其他不适。

2 讨论

霍纳综合征是一种由交感神经链损伤引起的综合征，主要表现为眼部症状、颈部症状和手臂症状。眼部症状的特征性表现为三联征，即同侧上睑下垂、瞳孔缩小、面部潮红无汗，而不完全性霍纳综合征则没有面部无汗症这一表现［2］。眼部交感神经传导束是一个由下丘脑到眼眶的三级神经元组成的传导通路。一级神经元位于下丘脑，其轴突穿过脑干和脊髓，到达位于下颈髓或上胸髓的突触；二级神经元轴突起源于C8～T2节段的纤毛脊髓中心，通过上胸腔到达颈上神经节的突触；起源于颈上神经节的三级神经元轴突沿着颈动脉到达眼眶。该传导通路中任何部位损害均可引起以眼部症状为主要表现的霍纳综合征［2］。根据该传导通路的神经解剖特点，引起霍纳综合征的神经损伤可位于中枢或一级神经元、节前（颈上神经节近端）或二级神经元以及节后或三级神经元区域。根据引起霍纳综合征的病因分型，中枢性霍纳综合征多来自于脑干和颈髓病变，如延髓病变引起的延髓背外侧综合征从而并发的霍纳综合征，下颈髓或上胸髓病变，如创伤、脱髓鞘、占位性病变、脊髓空洞从而导致的孤立性霍纳综合征［3］。有研究表明，节前型霍纳综合征多是由恶性肿瘤所致，其中最常见的病因为肺尖部潘科斯特综合征，其次为颈部软组织损伤或臂丛神经损伤等［4］；节后型霍纳综合征最常见的病因为颈动脉夹层，其发生率为20%～30%［5］。颈动脉夹层是颈动脉内膜撕裂致使血液进入颈动脉壁内，可导致颈动脉狭窄、闭塞［6］，同时进入颈动脉壁内的血液会增加颈动脉直径，引起颈部交感神经丛的拉伸甚至撕裂［7］。因此，由于颈动脉夹层所致的霍纳综合征通常伴有疼痛或其他颈动脉系统损伤的神经表现。引起节后型霍纳综合征的病因可能为丛集性头痛、不常见的颅底肿瘤、海绵窦病变等。本例患者属于节后型霍纳综合征，其病因为颅内动脉瘤。以颅内动脉瘤为病因的霍纳综合征临床较为少见，这种霍纳综合征应与颈动脉夹层所致的霍纳综合征有类似之处，是由于颈动脉形态改变引起与颈动脉伴行的交感神经丛损伤、伸展、传导断裂，从而导致眼部交感神经传导束损伤，进而引起眼睑下垂、瞳孔缩小等不完全性霍纳综合征的眼部症状。

颅内动脉瘤是临床常见的一种血管性疾病，其发生与遗传因素、血流动力学因素、血管危险因素等密切相关［8］。此外，颅内动脉管壁与颅外动脉甚至外周血管管壁存在明显差异，颅内动脉无外弹力膜且内膜较薄，其中膜、外膜中的弹力纤维比颅外动脉少，这些解剖结构上的差异也是导致颅内动脉瘤易产生的重要原因［9］。有研究表明，血流动力学改变可激活内皮细胞促炎性反应，使得巨噬细胞聚集于血流动力学异常部位，导致蛋白酶表达，从而破坏内弹力层和胶原基质，导致血管壁局灶性向外膨胀，从而形成颅内动脉瘤［10］。而长期的血管危险因素刺激，如高血压、脂质堆积、动脉硬化等，会导致局部血管内皮损伤，血管壁弹性下降，加剧血流动力学不稳定，使局部血管处于高血流冲击状态，从而导致颅内动脉瘤的发生风险增加［11］。本例患者为中年女性，入院查体血压偏高，既往未规律监测血压，这些均为颅内动脉瘤的危险因素，当出现颅内动脉瘤的特异性或非特异性症状时应格外警惕颅内动脉瘤的可能性，从而避免漏诊或误诊。

颅内动脉瘤按直径大小可分为4 类：小型动脉瘤（动脉瘤最大直径＜5 mm）、一般型动脉瘤（动脉瘤最大直径5～＜15 mm）、大型动脉瘤（动脉瘤最大直径15～＜25 mm）、巨型动脉瘤（动脉瘤最大直径≥25 mm）。临床上大多数颅内动脉瘤为小型或一般型动脉瘤，无明显临床症状。有症状的颅内动脉瘤通常表现为视物模糊或一些非特异性症状，如头痛、头晕、视野缺损等。体积较大的颅内动脉瘤可压迫临近脑组织，从而产生相应的神经功能缺损症状［12］。一项对111 例颅内动脉瘤患者的回顾性分析发现，51%患者无明显临床症状；17%患者出现急性症状，如脑缺血症状、头痛、癫痫等；32%患者出现慢性症状，如头痛、视力障碍、乏力、面部疼痛等［13］。本例患者有较为明显的头痛，并且病灶侧眼上睑下垂和瞳孔缩小等霍纳综合征眼部症状，在临床上较为少见，初诊时疑诊颈内动脉夹层，在完善相关辅助检查后最终确诊为颅内动脉瘤。

临床诊断颅内动脉瘤主要依靠临床表现和影像学检查。常用的影像学检查手段有CT、MRI、磁共振血管造影、CT血管造影、数字减影血管造影。CT对颅内动脉瘤的诊断灵敏度较低。MRI对于直径5 mm以上的颅内动脉瘤较为灵敏，而对于直径不足5 mm的颅内动脉瘤灵敏度较低。磁共振血管造影对于直径3 mm 以下的颅内动脉瘤灵敏度欠佳，而对于直径3 mm 以上的颅内动脉瘤有较高的灵敏度和特异度。CT血管造影能够较好地呈现瘤腔内血栓、瘤壁钙化，可在一定程度上替代数字减影血管造影，被广泛用于颅内动脉瘤的检查和随访，但其对于瘤颈大小测量相较于数字减影血管造影偏差较大。数字减影血管造影具有较高的时空分辨率，是目前诊断颅内动脉瘤的金标准［14］。本例磁共振血管造影检查示，左侧颈内动脉C5～C6段团状血管影，双侧皮层少量腔隙性梗死灶；颅脑数字减影血管造影检查示，左侧颈内动脉后交通段可见一瘤样凸起。根据颅脑磁共振血管造影和数字减影血管造影检查结果，最终确诊为颅内动脉瘤。

对于颅内动脉瘤的治疗，应遵循个体化原则，可采取保守治疗和手术治疗。对于未破裂的颅内动脉瘤，在无明显临床症状和蛛网膜下腔出血家族史情况下，可选择保守治疗。但对于选择保守治疗患者，应定期进行影像学检查，同时减少可能引起颅内动脉瘤破裂的危险因素。对于已经出现临床症状或体积较大、破裂风险较高的颅内动脉瘤，则需采取手术治疗，从而降低破裂风险。目前，颅内动脉瘤的手术方式有外科开颅手术和介入血管内治疗两种。颅内动脉瘤瘤颈夹闭术是外科开颅手术中最常用的方法，支架辅助栓塞术是介入血管内治疗最主要的手段。在临床工作中，应结合颅内动脉瘤的位置、复杂程度、大小等选择手术方案。以往认为，借助显微镜夹闭动脉瘤瘤颈是颅内动脉瘤最有效的治疗方案，但近年调查发现，这种外科开颅手术在临床上的应用日渐减少，而介入血管内治疗因其创伤较小和较好的临床预后，在临床上得到更广泛地应用［15］。有研究报道，颅内动脉瘤血管内介入治疗的疗效和预后均优于外科开颅手术［16-17］。本例患者结合病情和个人意愿，择期行颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，术后脑血管造影检查示：动脉瘤未再显影、远端血流通畅。治疗后，患者头痛症状明显缓解，左眼上睑下垂明显改善，现预后良好，无其他不适。

总之，本例颅内动脉瘤患者以不完全性霍纳综合征为主要表现，在临床上较为少见，其起病隐匿，以同侧头面部疼痛为首发症状，可通过颅脑磁共振血管造影、数字减影血管造影检查诊断与鉴别诊断，择期行颅内动脉瘤支架辅助栓塞术治疗，现预后良好，无其他不适。