超声双重造影在结直肠癌诊断及分期评估中的应用进展

袁倩，徐晓红，张国丽，刘丽娟

广东医科大学附属医院超声医学科，广东 湛江 524001

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。近年来，由于生活水平提高和饮食结构改变，我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升，并且发病人群呈现年轻化趋势［1］。TNM 分期是指导临床制定结直肠癌治疗方案及判断预后的关键。其中，T 分期尤为重要，T分期不同，治疗策略也有所不同［2］。目前，临床筛查结直肠癌的方法有多种，如电子肠镜、MRI、CT、超声等。这些筛查方法在结直肠癌诊断及分期评估中均具有较高的应用价值，但也存在一定弊端。例如，电子肠镜属于有创性检查，可并发出血、感染等风险，年老体弱患者可能无法耐受［3］，而且无法全面观察黏膜层以下病变；MRI价格昂贵，其准确性易受肠道蠕动的影响［4］；CT 虽然在评估肿瘤远处转移方面具有较高的临床价值，但存在电离辐射，并且无法准确判断肠壁各层次结构的浸润深度［5］；常规超声检查虽然具有无创、简便、价格低廉等优势，但其成像易受肠腔气体和内容物干扰，对结直肠癌的筛查效果不佳。因此，亟需探索一种无创、简便、经济实惠且准确率较高的结直肠癌筛查方法。超声双重造影（DCEUS）检查可弥补电子肠镜、MRI、CT、超声等筛查方法的不足，不仅具有无创、简便、经济实惠等优势，还能清晰显示肠壁各层次结构，实时动态地观察结直肠癌的微循环血流灌注状态，更有助于结直肠癌的诊断及分期评估。目前，DCEUS 在结直肠癌诊断中的临床价值逐渐受到认可和重视。本文结合文献就DCEUS 在结直肠癌诊断及分期评估中的应用进展作一综述。

1 DCEUS概述

DCEUS 是近年发展起来的一种无创性超声成像技术，弥补了常规超声因肠腔气体和内容物干扰无法用于肠道检查的不足。经直肠腔内灌注超声造影检查是通过直肠向结直肠腔内灌注一定量的胃肠超声助显剂，胃肠超声助显剂的排空速度缓慢，在检查过程中可充分充盈肠腔，有效降低肠道气体和内容物对成像的干扰，清晰显示肠壁“三强两弱”的五层结构［6］。并且胃肠超声助显剂在肠腔内呈中等水平回声，能够形成良好的透声窗，从而更清晰地观察肿瘤位置、大小、形态及周围浸润等情况［6-7］。DCEUS 是在经直肠腔内灌注超声造影检查基础上联合静脉超声造影（CEUS）检查，以进一步增强病变组织与正常组织的差异，从而实时动态地观察病变组织的微血流灌注情况，进而有效提高病变的检出率和良恶性病变的鉴别能力。此外，DCEUS 还可在CEUS 检查基础上通过勾选感兴趣区域，绘制时间-强度曲线（TIC），从而定量分析结直肠病变的超声影像特点。

DCEUS 最早用于胃部肿瘤的筛查，目前已广泛用于胃部肿瘤的鉴别诊断、分期评估以及新辅助放化疗后疗效评估［8］。随着超声造影技术不断发展，这种双重造影模式被认为同样适用于肠道肿瘤的筛查，能够有效提高肠道肿瘤的检出率及良恶性病变的鉴别能力［9］。

2 DCEUS 在结直肠良恶性病变鉴别诊断中的临床应用

结直肠良恶性病变的治疗方式完全不同，而术前正确鉴别结直肠肿瘤良恶性对临床制定合理的治疗决策至关重要。一直以来，CT、MRI 被认为是诊断结直肠肿瘤的常规检查项目。与CT、MRI 不同，DCEUS 能够多次对结直肠进行全方位、多切面扫查，不仅能清晰显示肠壁的解剖结构和病变位置，还能实时动态地观察病变的微血流灌注状态，从而准确鉴别结直肠肿瘤的性质。

LU 等［7］研究发现，直肠良性病灶、恶性病灶和炎性病灶的增强模式不同，大多数直肠腺癌增强模式呈均匀或不均匀高增强，直肠腺瘤呈均匀性增强，而直肠炎性病灶则呈周边增强、中心无增强；该研究通过绘制TIC 对直肠良恶性病变定量分析发现，直肠腺癌、腺瘤和炎性病灶的灌注参数存在一定差异，如到达时间、达峰时间、峰值强度。因此，病灶的增强模式和灌注参数对直肠良恶性病变的鉴别诊断具有一定价值。敬基刚等［10］研究亦证实，DCEUS 在结直肠腺癌、腺瘤中有着不同的增强模式特征和强化形态。在增强模式特征上，结直肠腺癌多呈不均匀强化，而结直肠腺瘤多呈均匀强化，与LU 等［7］研究结果一致。在强化形态上，结直肠腺瘤多为肠壁隆起型，造影剂从基底部或蒂部垂直进入瘤体呈一致性强化，而结直肠腺癌多为局限性环周增厚型，表现为从浆膜层向黏膜层逐渐增强。夏国园等［11］研究亦证实，DCEUS 不仅有助于诊断结直肠良恶性病变，还能对结直肠良恶性病变进行鉴别诊断，无论是对结直肠良恶性病变的诊断准确率还是鉴别诊断准确率均优于常规经腹超声检查。由于炎症性肠病与部分结直肠癌的超声图像特征极其相似，均表现为肠壁增厚、肠腔狭窄，常规经腹超声检查难以鉴别。但国外有研究报道，DCEUS 能够有效鉴别诊断炎症性肠病与结肠癌、克罗恩病与溃疡性结肠炎等，并取得了较好的临床效果［12-13］。虽然DCEUS能够通过增强模式、强化形态以及灌注参数等鉴别诊断结直肠良恶性病变，但目前各参数尚无明确界限，尤其是灌注参数，有待于进一步研究。

3 DCEUS在结直肠癌T分期评估中的临床应用

目前，结直肠癌的治疗方式有多种，如外科手术、放疗、化疗等。有研究报道，结直肠癌的治疗方法与病灶浸润深度以及有无淋巴结转移和远处转移等有关［14］。对于早期结直肠癌（T1、T2期），建议直接行局部切除术；对于局部可切除的T3期结直肠癌，推荐术前先行新辅助治疗，以进一步缩小肿瘤体积，增加手术切除的可能性；而对于T4期和（或）淋巴结受累（N1、N2期）的结直肠癌必须行新辅助治疗［1，15］。因此，术前准确评估结直肠癌T 分期对临床制定合理的治疗方案尤为关键。

3.1 DCEUS术前评估结肠癌T分期的临床应用 既往常规经腹超声检查易受肠腔气体和内容物干扰，在结肠癌T 分期评估中的临床应用价值十分有限。CT 被认为是术前评估结肠癌T 分期的常规影像学检查方法［16］。但近年多项研究发现，CT 检查在评估结直肠癌T分期或壁外浸润深度甚至淋巴结受累方面的准确率偏低，其中对结直肠癌T 分期评估的准确率为60%～80%［14，17-18］。因此，亟需探索一种新的更有助于评估结肠癌T分期的影像学检查方法。

随着胃肠超声检查技术不断发展，DCEUS 在结肠癌T分期评估中得以应用，并取得了不错的临床效果。茹翱等［5］研究报道，DCEUS评估晚期结直肠癌T分期的准确率明显高于早期结直肠癌，其评估T1～T4期结直肠癌的准确率分别为66.7%、75.0%、86.7%、93.2%。究其原因，晚期结直肠癌较早期结直肠癌浸润深度深，容易对周围组织产生压迫和并发淋巴结转移，故更有利于病灶观察并作出准确诊断。余丽惠等［19］研究显示，DCEUS 评估晚期结直肠癌T 分期的整体准确率仅为82.8%，但其评估T3期结直肠癌的准确率明显优于T4期，并指出T3、T4期结直肠癌造影的声像图特征、增强模式以及灌注参数各不相同，可用于对T3、T4期结直肠癌的鉴别诊断，这为术前评估晚期结直肠癌T分期提供了更多的参考依据。

虽然DCEUS 可作为术前评估结肠癌T 分期的常规影像学检查方法之一。但目前大部分DCEUS评估T分期的研究均以结直肠癌或单纯直肠癌为研究对象，单独探索DCEUS 评估结肠癌T 分期准确性的研究鲜有报道。对DCEUS 更适用于评估早期还是晚期结肠癌T 分期尚需多中心、大样本量研究进一步验证。

3.2 DCEUS术前评估直肠癌T分期的临床应用 目前，MRI 被认为是术前评估直肠癌T 分期的最佳影像学检查方法，但MRI 亦存在一定的局限性［20］。美国国立综合癌症网络发布的直肠癌临床实践指南指出，当MRI 检查存在禁忌证时，建议使用直肠腔内超声（ERUS）对直肠癌T分期进行评估［21］。

目前，ERUS术前评估直肠癌T分期的研究报道较多，但ERUS 也存在一定的局限性。一项来自欧洲的研究表明，ERUS 在评估早期直肠癌和晚期非狭窄性直肠癌的准确率较高，但评估局部晚期以及狭窄性直肠癌T 分期的准确率相对较低［22］，其原因可能为肿瘤体积过大或位置过高时，经直肠腔内超声探头不能到达肿瘤所在位置，无法对病灶及周围组织进行全面评估，这也是目前ERUS 术前评估狭窄性、体积过大或位置过高直肠癌T 分期的不足之处［23］。而DCEUS 克服了ERUS 的局限性，即使肠腔出现梗阻或狭窄，DCEUS 亦能对结直肠进行全程扫查，准确发现病灶并对肿瘤浸润深度、范围和对周围组织压迫等进行全面评价［5］，较ERUS更有利于对直肠癌T 分期的评估。邓小红等［24］研究证实，DCEUS较ERUS 更有利于直肠癌T 分期的术前评估，但该研究指出DCEUS 评估直肠癌T 分期存在分期不足或分期过高等局限性，甚至部分中下段T3、T4a期直肠癌存在相互误判情况，并认为这可能与中下段直肠特殊的解剖结构有关。而REGINELLI 等［20］研究表明，MRI 评估直肠癌T 分期也存在对T3期直肠癌分期过高或过低问题，但联合应用MRI、弥散加权成像（DWI）和ERUS 的多模态成像可有效避免分期过高或过低问题，并认为联合应用MRI、DWI 和ERUS的多模态成像是评估直肠癌T分期的最佳方法。虽然DCEUS 术前评估直肠癌T 分期的效果与ERUS 或MRI 相当，但如何区分T2期与T3期以及T3期与T4a期直肠癌仍是目前临床面临的重要难题。

4 DCEUS 在结直肠癌新辅助放化疗（nCRT）后再分期评估中的临床应用

目前，nCRT已经成为我国进展期结直肠癌的标准治疗方案，包括术前短程放疗、术前长期同步放化疗等［25］。既往大多数研究采用ERUS 或MRI 对结直肠癌nCRT后再分期进行评估，而DCEUS在nCRT后再分期评估中的临床应用较少。

黄伟钦等［26］研究认为，DCEUS可作为评估直肠癌新辅助治疗后再分期的可靠手段。另有学者联合经直肠双平面超声、超声弹性成像及DCEUS 三种超声成像方法，对下段直肠癌患者nCRT后再分期进行评估发现，联合三种成像方法对直肠癌nCRT后再分期评估的准确率较低，但尚在可接受范围内，仍需对直肠癌nCRT后再分期评估进行探索［27］。而KYE等［28］研究认为，联合MRI与ERUS的多模式成像可能是局部晚期直肠癌nCRT后再分期评估的最佳选择。

不同检查方法对局部晚期直肠癌nCRT 后再分期评估均有较高的准确率，但联合哪种检查方法是局部晚期直肠癌nCRT 后再分期评估的最佳选择仍需大量研究证实。

5 DCEUS在直肠癌环周切缘（CRM）、壁外血管侵犯（EMVI）评估中的临床应用

CRM 阳性和EMVI是导致直肠癌术后局部复发和预后不良的重要原因，也是评估是否需要放化疗的关键因素［29］。因此，临床对直肠癌精准个体化治疗前还需评估CRM和EMVI［30］。

CRM是指直肠肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘的最短距离，并以小于1 mm判定为CRM阳性［29］。目前，MRI是评估CRM最常用、最可靠的影像学检查方法，而DCEUS在直肠癌CRM评估中的应用尚在初步研究中。刘爱华等［31］纳入65例直肠癌患者作为研究对象，对比观察了DCEUS 与MRI评估直肠癌CRM 的效能，发现DCEUS 评估直肠癌CRM 的准确度和特异度均优于MRI，但灵敏度劣于MRI。虽然有关DCEUS 在评估直肠癌CRM 中的临床应用较少，但这为评估直肠癌CRM 的影像学研究开辟了一条新的途径。

EMVI 是指直肠壁固有肌层外的静脉血管存在肿瘤浸润［32］。目前，MRI是评估EMVI最重要的影像学检查方法，也有少量应用ERUS、经直肠腔内三维超声（3D-TRUS）评估直肠癌EMVI 的报道，但鲜有DCEUS 评估直肠癌EMVI 的报道。在ERUS 和3D-TRUS 评估直肠癌EMVI 的研究中均联合应用彩色多普勒及频谱多普勒技术，结果发现无论是ERUS还是3D-TRUS，其评估EMVI 的临床效果均不亚于MRI［33-34］。彩色多普勒及频谱多普勒技术能区分壁外动静脉血管，而DCEUS 对肠壁各层次结构显示清晰，也能反映病灶微血流灌注及其分布特征。因此，笔者认为DCEUS联合彩色多普勒及频谱多普勒技术未来有望成为一种新的评估直肠癌EMVI 的影像学检查方法。

综上所述，DCEUS在结直肠癌的鉴别诊断、T分期评估以及直肠癌CRM 评估中均具有重要价值，这为结直肠癌诊疗提供了一种简便、经济实惠、可重复性强的超声检查方法。未来DCEUS有潜力成为诊断结直肠癌的常规影像学检查方法之一，并在临床中普及应用。但DCEUS 亦存在一定的局限性，如该检查要求操作者具有丰富的临床知识、解剖知识以及超声检查操作经验；检查前受检者需清洁肠道，检查过程也需受检者密切配合，较常规超声检查耗时。此外，DCEUS 检查过程中需经直肠灌入胃肠超声助显剂和通过肘静脉注射声学造影剂，会给患者带来一定不适。