影响上颌双根第一前磨牙颊根腭侧壁厚度相关因素的研究

都佳寅 王 宁 闫 卉

1 天津市南开医院口腔科 300110; 2 天津中医药大学第二附属医院口腔科

上颌第一前磨牙易发生楔状缺损,牙髓炎和根尖周炎发生率较高。以往与根管治疗相关的解剖学研究常关注于牙根分叉的类型、根管直径、形状和方向等[1]。少数研究提到了颊根腭侧面根分叉下方存在的凹陷,此处牙根壁厚度较薄,根管预备时容易产生侧穿[2]。桩冠修复时,容易导致根部穿孔。当发生牙周炎时,这些凹陷处的菌斑和牙石不易清洁,进一步加重患牙的病情。因此,充分了解其解剖形态是治疗成功的关键。CBCT是口腔临床诊疗的常用辅助手段,可准确描述牙齿的三维结构,得到相关距离和角度等数据。Neelakantan P等[3]的研究结果表明CBCT和体外透明牙染色法所得到的数据一致。

目前国内外一些研究主要探讨上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度方面[4-5],但鲜有探讨其与性别、年龄及牙根不同位置的联系。本研究采用锥形束CT测量不同男女年龄组带有腭侧凹陷的上颌第一前磨牙颊根腭侧根管壁厚度,并探讨其随着年龄增长及牙根不同位置的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2018年1月—2022年12月于我院就诊并拍摄CBCT影像共计259例患者(左右共518颗),其中男102例,女157例。选取含有颊根腭侧凹陷的上颌第一前磨牙,根据牙根发育状况,根尖发育完成时间及根管系统增龄性变化[6],按照年龄将患者随机分为4组,每组年龄分别为:12～20岁组、21～40岁组、41～60岁组和>60岁组。

1.2 选择标准 纳入标准 (1)双侧上颌第一前磨牙均完整正位萌出,无异位;(2)牙体发育完善,完整健康,无充填术,根管治疗等;(3)牙根为两独立根管,且颊侧根有腭侧凹陷;(4)CBCT影像准确清晰。排除标准:(1)非双根上颌第一前磨牙;(2)影像存在伪影不清晰。

1.3 研究方法 CBCT 图像数据由CBCT(Galileos,Sirona Dental Systems GmbH,Bensheim,德国) 投射扫描,扫描条件为90kV,35mAs,扫描层厚125μm,FOV 15cm×15cm。用Galileos Implant 1.9.2软件(SICAT GmbH&Co.KG,bonn,德国)分析图像。调整矢状面、冠状面和水平面的定位线,使水平面与颊根长轴垂直,同时将颊根从根分叉到根尖处五等分,见图1。分别记录2、3和4对应平面的颊根根管内侧壁到凹陷处的长度,见图2。实验所有数据重复测量3次,取平均值。

图1 上颌第一前磨牙颊根测量平面

图2 上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度的测量

2 结果

2.1 腭侧凹陷发生率在男女间的区别 在选取的518颗双根的上颌第一前磨牙中,有404颗(78.0%)发现了颊根腭侧凹陷。其中男性发生率为80.4%(164/204),女性为76.4%(240/314)。男女间发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 腭侧凹陷发生率在左右两侧的区别 右侧发生率为76.1%(197/259),左侧发生率为79.9%(207/259)。双侧牙齿间发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)

2.3 上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度对称性 对样本进行配对t检验,上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度差异不具有统计学意义(P>0.05),左右两侧颊根腭侧壁厚度相似,具有对称性。

2.4 性别、年龄及牙根不同部位对根管壁厚度的影响

2.4.1 性别对根管壁厚度的影响。男性上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度总体高于女性,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4.2 年龄对根管壁厚度的影响。随着年龄的增加,颊根腭侧壁厚度有逐渐增加的趋势。其中,男性组在第2平面,12～20岁组和21～40岁组之间无显著差异(P>0.05),但在41～60岁组和>60岁组之间有显著差异(P<0.05),>60岁组的根管壁厚度最大。在女性组,结果也显示随着年龄的增加,颊根腭侧壁厚度也逐渐增加。在第2平面,12～20岁组和21～40岁组之间的差异不显著(P>0.05),但在41～60岁组和>60岁组之间的差异显著(P<0.05),>60岁组的根管壁厚度最大。见表1～2。

表1 男性不同年龄组上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度组间比较

表2 女性不同年龄组上颌第一前磨牙颊根腭侧壁厚度组间比较

2.4.3 牙根不同部位对根管壁厚度的影响。随着距离根尖越近,男性与女性近颊根腭侧管壁厚度均

减小,各组之间均有统计学差异(P<0.05)。存在颊根腭侧凹陷的上颌第一前磨牙中腭侧壁的厚度在未经根管预备的情况下已<1mm,男性最小厚度值约为0.47mm,女性最小值约为0.4mm。见表1～2。

3 讨论

深入了解牙根和根管形态是成功进行根管治疗的基础。上颌第一前磨牙具有复杂的解剖结构,据报道在不同的种族中上颌第一前磨牙颊根腭侧凹陷发生率在62%～100%之间[7]。中国人群中这种凹陷有更高的发生率85.7%,平均深度为0.43mm[8],与本研究的结果相似,这可能与人种及不同的实验方法有关。同时此处管壁较薄,根管预备时容易侧穿,增加牙根折裂的风险,因此对其根管壁厚度的研究,对于临床操作及评估治疗效果有重要的意义。

Dababneh R等[9]认为,颊根腭侧凹陷位于靠近根分叉处的冠部2/3部分,Lammertyn等[10]的研究中,仅有30%的样本在根尖1/3可观察到腭侧凹陷,因此本研究将牙根从根分叉到根尖处五等分,并选取第2、3和4平面作为研究层面,包含于腭侧凹陷内。Alenezi MA等[11]认为根管壁的厚度应至少保留1mm的牙本质才能充分使应力分散,保证牙根的强度。本实验的研究发现,即便在健康的样本中,颊侧腭侧凹陷处的根管壁的厚度已经<1mm,在这些区域进行根管治疗和桩道预备可能在这个“危险区域”破坏根管壁的厚度,导致根管侧穿。Jun Li等[12]的研究发现,上颌第一前磨牙颊根不同部位根管壁厚度和根管弯曲度不规则,而对一些较大弯曲度的部位进行根管预备或桩道预备时,会使器械切削更多的根管内侧壁,降低牙根强度,增加器械分离的风险,因此根管弯曲度变化及厚度变化应在根管治疗和修复治疗中予以重视。Hartmann RC等[13]研究表明,上颌第一前磨牙治疗后根折的发生可能与颊根腭侧存在腭侧凹陷有关,应力较多地集中于腭侧凹陷。本研究结果显示,越往根尖方向,根管壁越薄,如果需要在颊根进行桩到预备时,根管内桩的长度不得超过6.5mm[14],即使牙根足够长,牙齿长度与腭侧凹陷的末端之间有极显著的相关性,随着牙齿长度的增加,腭侧凹陷的长度增加并且距离冠部越来越远。结合实验的结果,如果残余牙体有足够的牙本质肩领的情况下,尽量选择短桩,同时选择弹性模量接近牙本质弹性模量的材料,使应力更多地集中于较厚的冠部组织的周围,而不是较薄的下部有腭侧凹陷的区域[15-16]。此外,对于一些附着丧失和牙槽骨严重吸收暴露这些腭侧凹陷的病例,在进行刮治时,避免暴力,造成牙根损伤[17]。

Ruri Asami等[18]研究结果显示,随着年龄的增大,根管壁逐渐增厚,与本实验的结果相似,同时发现12～40岁增龄变化不明显,40岁以上时,增龄变化越来越显著。结合以上结果提示根管治疗时12～40岁,由于根管壁较薄,桩冠预备时应尽量避免大量切削根管组织。 Bellucci 等[19]研究提示,上颌第一前磨牙的颊侧根管的颊侧壁的厚度明显大于腭侧壁,且由于颊根腭侧凹陷的存在,在桩冠预备时应偏向颊侧。

综上所述,上颌第一前磨牙根管解剖结构复杂多变,数字化牙科影像学技术的发展为口腔诊疗带来了许多便利,其中CBCT作为一种先进的三维成像技术,已经成为临床诊断复杂口腔病变和变异根管的重要工具。在医生诊疗前,充分利用CBCT等设备深入了解根管形态,有助于设计完备的治疗计划提高治疗成功率,在根管治疗和修复治疗中,应重视根管弯曲度变化及厚度变化,并选择合适的治疗方法,进一步探究上颌第一前磨牙的牙根和根管形态及其临床应用。