虚拟标准化病人在医学生急诊实习中的应用

葛魏巍 郭涛 戚金威

临床实习是医学生从理论学习走向临床实践的重要阶段，传统的带教模式为带教老师带着学生查房并传授相关理论知识。传统的带教模式有利于增加医学实习生的理论知识，但当实习生直接面对具有不同症状的、真实的急诊临床患者时，可能无法将理论知识与临床实践结合起来。为保障患者医疗安全，实习生在短暂的急诊科实习中很难接触到所有急诊病例。在面对急需处理的病情时，患者和家属可能情绪比较激动，带教老师床旁示教，实习生逐个进行问诊和体格检查是不适宜的，不利于患者的安全，容易发生纠纷。临床教学如何既能够保证急症患者的医疗安全和隐私权，又能保证让实习生接触到真实的病例，让实习生学会诊断和处理急诊患者；如何让实习生能够身临其境地通过学习各种病例来提高临床技能和临床思维能力，提高医疗安全，是学校面临的重要问题。虚拟仿真教学作为一种新型教学方式，有可能为培养实习生临床技能、训练临床思维提供一个很好的途径和方式[1]。为了提高实习生的临床思维和临床技能，安徽医科大学第一附属医院北区急诊医学教研室在带教过程中对实习生使用虚拟化标准病人，提高了教学效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3—9 月在安徽医科大学第一附属医院北区急诊外科实习的5 年制本科医学生60 名为研究对象，其中男35 名，女25 名。纳入标准：本科实习生；参加者知情同意；医院教学管理部门批准。排除标准：中途中断实习或退出者。随机将实习生分成观察组和对照组，各30 名。两组实习生的平时考试成绩、年龄、性别比较，差异无计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 观察组、对照组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组

观察组30 名实习生采用虚拟化标准病人进行实习带教，教师利用国家虚拟仿真实验教学课程共享平台，让实习生和虚拟标准化病人通过语音交互系统进行交流。带教分为以下步骤：（1）教师登陆虚拟化标准软件，进入虚拟诊室，选择需要训练的病种并导入；（2）实习生根据采集到的病史、体检中发现的阳性体征选择相应的辅助检查，再进行诊断和鉴别诊断，最后选择相应的治疗方案；（3）实习生在虚拟诊疗结束后进行分组，查阅资料，对所取得的病史资料、体格检查、辅助检查结果进行讨论，给出诊断和治疗方案；（4）教师在后台针对在案例中的考核表现给出系统的答案以及实习生考核的细节数据，指出在训练过程中出现的偏差，及时纠正实习生的思维方向。随后，实习生根据获得的所有资料书写1 份首次病程录（包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、鉴别诊断和诊疗计划）。教学时长为3 个学时。

1.2.2 对照组

带教老师选取临床诊疗中现有的病例，先征得患者同意，每个小组选1名组长作为代表负责询问病史，同时，小组代表在带教老师指导下进行体格检查，小组其他实习生可补充组长遗漏的内容。随后，所有实习生根据患者的实验室或影像学资料书写完成1 份首次病程录（内容同观察组）。教学时长为4 个学时。

1.3 观察指标

1.3.1 病史采集、体格检查、首次病程记录书写与人文关怀

考核时，教师组织两组实习生对标准化病人进行病史采集、体格检查并完成首次病程记录书写（每个部分满分均为100 分）。人文关怀评分由标准化病人对实习生在诊疗过程中的表现进行考核。考核采用人文关怀考核量表[2]，满分100 分，内容仅限于对实习生的态度同理心和问诊的技巧进行评价，不涉及疾病本身。

考核前选定的标准化病人需要进行相关培训，需要熟知所模拟疾病的基本知识，能够真实模拟出相同的症状，在模拟过程中能够与实习生进行互动和反馈。考试病例要求与教学中的病情不重合。

1.3.2 调查问卷

教师向两组实习生发放问卷调查，调查内容包括两组所采用的教学方法是否有助于提高学习兴趣、提高沟通能力、提高临床技能水平、提高临床思维能力4个方面。问卷在考试后现场发放，学生匿名填写。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，应用两独立样本均数t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床技能与人文考核比较

观察组病史采集、体格检查、首次病程记录书写与人文关怀成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组、对照组病史采集、体格检查、首次病程记录书写与人文关怀成绩比较（分，±s）

表2 观察组、对照组病史采集、体格检查、首次病程记录书写与人文关怀成绩比较（分，±s）

2.2 2 组问卷调查结果比较

观察组在提高学习兴趣、提高临床思维能力、培养沟通能力、提高临床思维能力等方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组、对照组问卷调查结果比较[名（%）]

3 讨论

标准化病人（standardized patients，SP）也称为模拟病人（simulate patients），在经过标准、系统化的培训后，标准化病人能准确表现患者的症状与体征[3-4]。在传统的临床教学或测验中，教师难以找到具有针对性的病例，而模拟病人就有效地解决了这个问题，规避了医学考试或教学中所涉及的伦理方面的问题。教师指导医学生收集、分析患者或标准化病人的临床资料，以此考核其临床思维能力。近些年来，医学模式由既往的以疾病为中心的单元医学模式逐渐转变为多元的医学模式，即生物-心理-社会医学模式，患者在就诊过程中由被动接受逐渐变为主动参与，医生与患者互动增加，患者在诊疗过程中对法律赋予的知情权、隐私权等方面的要求更高，使医学教育中伦理学的问题更加突出，表现在患者隐私权、知情权与临床教学和医疗实践之间的矛盾[5-6]。由于招募成本、工作时间等各方面的因素的限制，标准化病人的应用并没有得到普及，不利于培养医学生的临床思维能力。本课题组将临床诊疗中收集的典型的急诊案例作为模板，采用计算机虚拟仿真的方法将急诊室患者就诊时的各种情况情景再现，实习生能够深切感受诊疗操作中虚拟标准化病人所反馈的各种信息，从而规范化训练临床技能和临床思维，为以后的临床实践工作打下基础。

传统的临床带教是带教老师带领实习生查房或门诊坐诊，由于空间、实践有限，不可能让每一名实习生都进行体格检查[7-8]。互联网线上联合虚拟仿真实验教学模式通过设计不同的教学场景，为实习生的临床思维和综合能力的培养及评价提供了一种新的手段[9-11]，一种新的手段应运而生：虚拟标准化病人。虚拟化病人有利于增强实习生和患者的互动，提高实习生学习主动性，有利于培养实习生的自学能力，增强价值感。实习生通过人机对话的方式对虚拟标准化病人进行问诊，基于智能语音的虚拟标准化病人能够识别并回答相应的问题，帮助实习生掌握采集病史资料的技巧和能力。实习生通过多媒体手段查看虚拟标准化病人的影像学资料和实验室指标，结合临床症状、体征，有利于提高实习生判读影像学资料、检验学资料的能力。虚拟标准化病人可以建立形成性评价体系，在诊疗活动的各个环节，系统对实习生操作的结果进行反馈，从而发现实习生的反馈与标准流程存在的差异，能够给出详细的评分数据。实习生通过专家对比模式，学习专家在针对同样病例时的诊断思路和方法。本研究结果显示，观察组实习生的临床技能考核成绩优于对照组（P＜0.05）。观察组能够以“医生”的身份与虚拟病人接触，而对照组仅是被动地观察带教老师或其中一名实习生的问诊过程。此外，虚拟化标准病人具有可重复性，实习生可以反复操作，对疾病的临床表现、体征的记忆会更加深刻。本研究中，观察组实习生人文关怀评分高于对照组（P＜0.05），虽然实习生面对的是虚拟化标准病人，但在与虚拟化病人交流的过程中，实习生可以熟悉问诊和体格检查的流程，使其在考核时能够更加从容地面对标准化病人，人文关怀水平更高[12]。

通过对问卷调查的分析发现，观察组在提高学习兴趣、提高临床思维能力、培养沟通能力、提高临床思维能力等方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。相对而言，医学生在传统带教形式中主动学习的机会较少，学习兴趣不足。而观察组实习生需要主动完成问诊和体格检查，在医疗过程中能够不断发现自身问题并不断改进，增加了自主学习的兴趣。病史采集和体格检查是诊疗过程中非常关键的环节，在病史采集过程中获得疾病诊断的关键信息，通过体格检查进行进一步的明确和鉴别，最后得出正确的诊断[13-14]。病史采集和体格检查有利于培养临床思维能力，提升临床技能[15-16]。本研究对照组临床带教过程中实习生缺乏病史采集和体格检查方面的练习，不利于其培养思维能力。

综上所述，虚拟标准化病人有一定的局限性，不能模仿不同患者个体化的临床表现，也无法完全模拟真正患者带来的各种问题和病情变化，因此虚拟化标准病人不能完全代替教学中与真实患者的接触。但虚拟化标准病人能够利用现代信息技术，利用虚拟场景模拟现实环境，让实习生沉浸在教学场景里，利用计算机的虚拟现实技术及人机交互技术进行案例实景仿真教学，让实习生经历一个与实际临床工作高度相似的完整诊疗过程，能够提高实习生的学习兴趣、临床思维能力和临床技能。