MDT联合CBL教学法在胃肠肿瘤外科临床带教中的应用

王婷安 高碧云 杜佳玲 覃宇周

2022 年国际癌症研究表明，2020 年全球新发癌症1 929 万例，中国约457 万人，占比23.7%，死亡病例996 万例，中国约300 万，占比30%[1]。我国作为癌症高发病率高死亡率大国，防控形势非常严峻，迫切需要培养大量具有较强肿瘤专科能力的医务人员[2]。一个合格的临床医生虽然经过本科阶段的课堂教学、见习及实习，对理论知识已基本了解，但对临床实际应用理解不够透彻。住院医师规范化培训（简称住培）是培养优秀医师的关键阶段，通过对刚毕业的临床医学生进行规范化系统的临床技能培训，提高学员的临床思维、专业技能等能力[3]。在住培教学过程中，由于肿瘤学知识点分散，涉及外科学、内科学、病理学、影像学等诸多学科，一直以来是医学生学习的重点和难点[4]，在实际临床诊疗过程中往往也需要多学科会诊（multidisciplinary team，MDT）联合参与[5]。而传统教学模式以带教老师讲解授课为主，教师与学生互动较少，学生学习主动性及积极性不足，教学质量令人担忧。以案例为基础的（case-based learning，CBL）教学是以实际案例为基础，教师引导学生进行分析讨论，并提出解决问题的方法[6]，提高了学生学习积极性，培养其思考并解决问题的能力。本研究通过建立多学科教师团队，将MDT 联合CBL 教学法纳入肿瘤学临床教学，并取得良好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年12 月在广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科进行住院医师规范化培训的学员为研究对象，共52名。纳入标准：临床医学5年制本科毕业，参加住院医师规范化培训的学生。排除标准：依从性差、不愿接受教学任务的学生。随机将学员分为观察组与对照组，各26 名，其中观察组采用MDT 联合CBL 教学法教学，对照组采用传统教学法LBL 教学。两组性别、年龄的差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 观察组、对照组一般资料比较

1.2 方法

两组学员教学时间均为3 个月。

1.2.1 对照组

对照组采用LBL 教学法，据住培教学大纲的要求，带教老师制作幻灯片（power point，PPT）文稿，讲解、阐述胃肠道肿瘤病因、临床表现、检查方法，病理分型、治疗方案及手术方式。理论授课结束后，带教老师选取典型临床案例，组织学员观看病例及检验检查资料后进行分析讨论。

1.2.2 观察组

观察组采用MDT 联合CBL 教学法。课前1 周带教老师根据教学大纲要求，选择胃癌、结直肠癌典型临床病例，同时指导学员收集患者现病史、体格检查、血液检验及内镜、影像学检查、病理资料等。随后根据病例提出问题，并安排学员进行分组讨论，分析制定诊疗方案，包括疾病诊断、诊断思路、检验检查补充，制定后续治疗方案、选择手术方式，围手术期注意事项、制定化放疗方案等。随后，带教老师安排肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科等科室教师参与MDT，各小组长代表发言汇报讨论结论。最后，各学科教师总结进行，讲解病例涉及的理论知识点，采用手术视频讲授术中操作步骤及要点，并安排学员模拟器械训练。

1.3 观察指标

1.3.1 理论知识和技能操作成绩

学员考核指标包括理论知识笔试和技能操作考核。其中，笔试涵盖胃肠肿瘤基础理论及病例分析（客观题60 分、病例分析题40 分），笔试题目从“三基”考试题库随机抽取。技能操作考试包括临床问诊、体格检查以及外科基本操作，考核内容涵盖心肺复苏、腹腔穿刺、术后创口换药、伤口清创缝合、穿脱手术衣等。考核题目随机抽签选择，时间90 min，满分均为100 分。

1.3.2 满意度

学员满意度评价采用调查问卷形式，主要包括激发学习兴趣、课堂气氛活跃、提高阅读指南及文献能力、提升理论知识、提高独立思考能力、锻炼临床思维、培养团队协作能力、继续接受该教学模式，所有调查问卷以匿名方式填写。满意度问卷的评分标准分为3 级，分别为很满意、基本满意及一般满意，由学生以无记名形式在教学完成后填写，填完后即收回。

1.4 统计学处理

所有数据分析均采用SPSS 23.0 统计软件进行数据整理分析，计量资料采用（±s）描述，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料使用n（%）描述，数据检验比较采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组理论知识和技能操作成绩比较

观察组理论知识总成绩、病例分析题成绩及技能操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组理论知识中考试客观题成绩的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 观察组与对照组理论知识和技能操作成绩比较（分，±s）

表2 观察组与对照组理论知识和技能操作成绩比较（分，±s）

2.2 观察组与对照组满意度调查问卷

观察组在激发学习兴趣、课堂气氛活跃、提高阅读指南及文献能力、提高独立思考能力、锻炼临床思维、培养团队协作能力、继续接受该教学模式等方面的满意度评价均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在提升理论知识方面2 组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 观察组与对照组满意度调查问卷（名）

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生成为合格临床医生的重要环节，通过规范化的理论课及临床实践，锻炼学员解决临床实际问题的能力，进而成为能够胜任各项临床医疗工作的实用性人才[7]，而拥有良好的临床思维能力是成为合格临床医生的关键。我国住院医师规范化培训通过借鉴西方国家临床医生培养的经验，结合我国人口基数大，医疗条件不均衡的国情，建立具有中国特色的住培制度。经过10 余年的探索和发展，我国住培也取得了较为满意的成绩。但是，部分重点、难点学科的住培成果仍不理想，如肿瘤学科等[8]。究其原因，首先，我国医疗卫生环境具有其特殊性，医疗水平和设备存在较大的差异，医患关系较为紧张。因此，在临床工作中为保证医疗质量及安全，医院给住培学员及低年资医生提供的临床操作机会愈发减少，其很难将课本理论与临床实践有效结合起来，并应用于临床实际[9]。此外，既往住培教学主要采用传统LBL 教学法授课[10]，带教老师通过收集病例资料，整理成多媒体PPT 进行讲解演示，学生根据授课内容学习理解记忆。但传统教学模式中缺乏临床实践，教师与学生互动较少，导致学生的积极性及主动性降低，教学效果往往不理想[11]。学员临床实践及综合思维能力难以得到提高，从而阻碍医疗人才的培养。本次研究通过构建多学科教师团队，将MDT 联合CBL 教学法应用在胃肠外科住培中，取得了良好的教学效果。

恶性肿瘤患者往往病情复杂，单一诊疗模式无法满足患者需求，往往需要多学科联合参与治疗。MDT 是指多个学科专家联合进行诊疗，共同讨论并制定个体化诊疗方案，在临床尤其是在肿瘤诊治中广泛应用[12]。MDT 团队成员来自外科、内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、营养学科等科室，通过整合各学科的专业知识及技术，为患者制定个体化诊疗方案，从而改善预后。MDT 教学法则是自MDT 临床诊疗模式衍生而来，通过安排多个学科的临床带教老师同时、同教室针对一个特定疾病，结合教学要点、难点进行讲解，并就实际病例进行讨论分析，制定诊疗方案，使学员能够全面了解并掌握该疾病的诊疗原则[13]。因此，MDT 教学可高效整合不同学科的教学资源，培养学员全面综合、多学科协作的临床诊疗思维，从而达到一站式教学的目的。

1870 年，哈佛大学法学院Christopher Columbus Langdell 教授首先提出CBL 教学法，将该教学法融入法律授课中，获得了良好的教学效果，随后CBL 教学法被广泛运用于其他学科的教学工作中[14]。1980 年，我国引入CBL 教学法，并邀请来自威斯康星大学的David Kendy 教授详细解读CBL 教学法的具体实施方案。随后，该教学法在我国的教学工作中也获得了广泛的认可[15]。CBL 教学法在临床医学教育中，以实际案例为基础，带教老师引导学生学生分析、讨论临床病例，并制定诊疗方案[16]。医学生针对真实的临床实际问题进行分组讨论，教师鼓励其查阅最新诊疗指南及文献，尽可能让学生独立自主地提出诊疗策略[17]。在CBL 临床教学过程中，带教老师精心筛选合适的临床案例，通过资料收集、整理，将看似普通的案例转化为适合医学教学的典型教学案例，并运用到课堂中。而学生作为主体，在实际案例的指引下，调动了积极性和学习兴趣，促使学生主动将理论知识与实际案例结合，可帮助其更好地理解记忆课本基础知识。同时，分组讨论还增强了学生的团队协作及沟通能力，并增强其分析及解决临床问题的能力，从而达到锻炼临床思维的目的[18]。

如今，飞速发展的医学知识及诊疗技术对住院医师规范化培训提出了更高的要求[19]。为此，广西医科大学通过对传统教学模式的优化和创新，突破了各学科之间的教学交流障碍，将临床广泛应用的MDT 与CBL教学法相联合。本研究结果显示，应用MDT 联合CBL教学法教学的观察组病例分析题、理论知识总成绩及技能操作考核成绩均高于对照组，观察组在激发学习兴趣、课堂气氛活跃、提高阅读指南及文献能力、提高独立思考能力、锻炼临床思维、培养团队协作能力、继续接受该教学模式等方面的满意度均优于对照组（P＜0.05）。

总之，MDT 联合CBL 教学法可以有机结合各学科的教学资源，有助于培养肿瘤专科住培学员多学科协作的临床思维，提高其解决临床问题的综合实践能力，取得了良好的教学效果。