异病同治补中益气汤临床应用

郭 旭

异病同治主要是指不同疾病,在发生发展中呈现出相同的病机变化特点,故可以运用相同的治疗原则。中医认为在疾病治疗中,不以疾病异同为要点,而是应当从病因病机出发辨证干预,以便达到更好的临床效果。但异病同治应当如何实践运用仍然是一大难题。现结合笔者异病同治理念下补中益气汤的临床应用情况做如下总结。

1 补中益气汤治法 治则 方药的分析

1.1 治法《内外伤辨惑论》[1]云:“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气”。故脾胃之气不足当以健脾和胃以益气[2]。

1.2 治则《内外伤辨惑论》[1]云:“内伤脾胃,乃伤其气”“伤内为不足,不足者补之”“温之、和之、调之、养之,皆补也”。《黄帝内经》曰:“劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳”。 故脾胃之气不足宜温、和、调、养的温补法。

1.3 方药黄芪15～20 g,人参10 g,白术10 g,当归10 g,橘皮5 g,柴胡3 g,甘草5 g,升麻3 g。

补中益气汤方解:本方以黄芪益气为君;人参、白术、炙甘草健脾益气为臣,共收补中益气之功;配陈皮理气,当归补血,均为佐药;升麻、柴胡升举下陷清阳,为补气方中的使药。综合全方配伍大意,一是补气健脾以治气虚之本;一是升提下陷阳气,以求浊降清升,于是脾胃和调,水谷精气生化有源,脾胃气虚诸症可以自愈。中气不虚,则升举有力,凡下脱、下垂诸症可以自复其位[2]。

2 医案

2.1 痛经患者36岁,女性,已婚。2020年3月23日初诊。主诉:行经腹痛半年。现病史:行经腹痛1年加重3个月。经前乳房胀痛、行经腹痛、烦燥,有小血块,行经量较前略多,间期有褐色分泌物,持续3～4 d,平素易疲劳无慢性病,自服加味逍遥丸、六味地黄丸效果不佳,偶有多梦,纳可,二便调,舌淡暗苔白,边有少量齿痕,脉沉略弦细。曾到妇科检查B超、激素6项、甲状腺功能,未见明显异常。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经。脾胃虚弱,气虚血瘀证。治则:健脾和胃、疏肝养血。方药:党参10 g,黄芪20 g,麸炒白术12 g,当归15 g,橘皮5 g,柴胡3 g,升麻3 g,炙甘草6 g,白芍10 g,茯苓10 g,生山楂10 g,橘叶10 g,橘核10 g。7剂,水煎200 ml,早晚温服。2020年4月24日二诊:诸症好转,经间期出血仍会持续1～2 d,量较前减少,色无变化,故在前方基础上加入酒黄精、续断、菟丝子各10 g。5月22日三诊:经间期出血改善,嘱患者再继续服药2个月[3,4]。半年后电话回访,已愈。

按语:患者主要症状为行经腹痛,故诊断痛经。患者中年女性,缺少运动,思虑过度再加节食减肥损伤脾胃,致气血亏虚,则易疲劳,气能生血,气虚则血虚,再加运化乏源,故面色淡,气虚则推动血液乏力致血瘀,故面色暗,另瘀血阻滞胞宫,不通则痛,故痛经[5-7]。又因工作生活压力较大致肝郁故见经前乳房胀痛,气虚不能固摄血液故出现经间期出血、月经提前、月经量多。本患者属于饮食失节,劳役过度而损耗元气。元气来源于先天之精与后天之水谷精微。很明显本患者水谷精微亏虚为主。此病病位在女子胞,病机是气血不足,而气血不足主要是由于生化不足,即脾胃虚弱不能运化水谷,影响化生气血功能。故选用补中益气汤加用疏肝解郁滋补肝肾药物[8-10]。

2.2 眩晕患者73岁,女性。2020年7月7日初诊。主诉头晕、视物旋转。体检发现血压低10余年。近半年出现头晕、头重不能坐起,视物旋转,天气热症状明显,凉快时略好转。现头晕、不能坐起,视物旋转,持续不能缓解,疲劳乏力,不能进行家务活动,饮水后觉“汪得慌”,伴大便次数增多3～5次,量不多不成形。体型瘦弱,面色白,头发干枯,问答流利,嗜睡,小便可。血压82/48 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌淡白少苔,脉弱。西医诊断:脑供血不足,低血压。中医诊断:眩晕。脾胃虚弱,气血亏虚证。治则:健脾和胃、益气养血。方药:人参10 g,黄芪30 g,白术10 g,炙甘草6 g,柴胡3 g,升麻10 g,当归12 g,橘皮3 g,酒黄精10 g。7剂,水煎200 ml,分早晚2次温服。2020年8月5日二诊:可下床活动,饮食略有增加,但仍有头晕、乏力、大便次数增多不成形,上方继续服药1个月。9月8日三诊:诸症好转,但间断出现大便次数多不成形,伴乏力,前方加莲子10 g,山药20 g,薏苡仁10 g,白扁豆10 g[13]。10月12日四诊:大便日1次,不成形,仍然乏力,偶有头晕较前明显减轻。因患者不愿煎药,改服中成药,给予补中益气丸合参苓白术丸长期服用[14]。1年后回访,诸症好转,但血压一直在100/60 mm Hg左右。叮嘱患者继续服用补中益气丸。

按语:患者头晕、视物旋转不能坐起为主要症状,故辨病为眩晕。患者老年女性,身体瘦弱,脾胃虚弱,胃弱则不能受纳水谷,故不能多食;脾主运化水液,脾虚则不能多饮。脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱则生化乏源,故气血虚弱,脾主升清,脾虚则气血不能上荣再加老年肝肾亏虚故面白发枯,头部经络气血不能被滋养,故出现头晕[11,12]。气主固摄,气虚则不能固摄二便则出现大便次数增多,故辨证为脾胃虚弱、气血亏虚证,舌淡白少苔、脉弱为气血亏虚的表现。本患者是由于脾胃虚衰,气血生化乏源,致气血不足不能输送致头面滋养神窍。本证属于脾胃虚衰、中气下陷,通过补中益气、升阳举陷对症治疗,也通过此医案看出补中益气汤有升血压之功效。

2.3 不寐患者70岁,女性。2022年3月10日初诊。主诉:入睡困难半年、易醒。曾服用归脾丸出现口舌生疮、血压升高后停服。平素头闷不清,疲倦乏力,食欲差。大便干,小便可。舌淡红苔白边有少量齿痕,脉沉细。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。脾胃气虚证。治则:健脾和胃,以生气血[15-17]。方药:西洋参10 g,黄芪10 g,白术10 g,当归6 g,陈皮3 g,柴胡3 g,薏苡仁10 g,炒决明子6 g,茯神15 g,酸枣仁10 g。7剂,水煎200 ml,分早晚2次温服。2022年3月17日二诊:患者诉血压升高,在140/80 mm Hg左右,可入睡,但多梦,前方去升麻,加石菖蒲10 g化湿开胃,夏枯草10 g清肝泻火降压。4月18日三诊:服药1个月后,诸症好转。嘱患者继续服药3个月,观察疗效。半年后回访痊愈。

按语:患者主要症状为入睡困难、易醒,故诊断为不寐。患者老年女性,脾胃虚弱,脾胃虚弱则食欲不振,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱则生化乏源则疲倦乏力,故辨证脾胃亏虚。本患者属脾胃气虚则下流于肝肾,阴火得以乘其土位。故服用归脾丸治疗时出现口舌生疮、血压升高的问题。服用补中益气汤后同样出现了血压升高的问题,但较于前者来说情况较轻,在用药时加入清肝泻火降压药物得到缓解。

2.4 燥痹患者89岁,女性。2021年4月9初诊。主诉:口干、眼干5年。5年前因车祸开颅手术后出现口干、眼干,伴口苦、乏力,大便干燥5 d一行。现口干、眼干,不想喝水,喝水后胃脘不适(与冷热饮无关),喜卧,不耐寒热,伴口苦、乏力、自觉舌干燥有倒刺,吃饭主要以半流食为主,量少,眠欠佳,小便短黄;舌红略绛,苔燥根部略黄,有裂纹,脉浮洪略涩按之虚软。西医诊断:干燥综合征待查。中医诊断:燥痹。脾胃气虚证。治则:健脾和胃,益气养血。方药:太子参10 g,黄芪20 g,白术10 g,当归9 g,炙甘草6 g,炒决明子10 g,赤芍6 g,白芍10 g,川芎6 g,黄芩6 g,玄参30 g,炒鸡内金10 g,麦冬10 g。5剂,水煎200 ml,分2次温服[18,19]。2021年4月29日二诊:大便干燥症状缓解,可每日1～2次,成形,进食略有增加,但仍以半流食为主。前方的基础上增加牡丹皮10 g,黄精10 g。7剂。5月13日三诊:诉大便不成形,食量同前,乏力减轻,前方去炒决明子继续服用1个月。5月27日四诊:诸症好转,但出现口咸症状,前方加入山药10 g,生地黄6 g,山萸肉6 g,茯苓10 g,牡丹皮6 g,泽泻6 g。服用2周后口咸改善。半年后电话回访饮食仍以半流食为主,余证未反复。

按语:患者因外伤,损耗气血津液,导致口干、眼干,故诊断为燥痹。患者老年女性,全身各项机能减弱,尤其以脾胃为著,故食欲不振,胃主受纳、腐熟水谷,脾主运化,脾胃功能失常则水谷运化乏源,故出现乏力;脾胃功能失常,不能将水谷转化为精微物质,无法化生精气血津液,又因外伤耗气伤津导致口干、眼干、大便干;因津液亏虚致唾液、消化液减少从而影响食物正常消化,只能食用半流食且量少。脾虚不能运化水液,故平素不愿饮水。且脾胃虚弱日久,损及气血,不能濡养心神,而眠差;脾胃气虚,中气下陷,阴阳失衡,阴火内生,则现阴虚之表现如肠燥便秘、口眼干燥。舌红苔燥有裂纹,脉浮洪涩均为脾胃气虚所致气阴两虚的表现。综上所述辨证为脾胃虚弱证。正如路志正先生认为,脾胃为气机运行之枢纽,脾胃失守,元气匮乏,则气机循行不利,郁而化火,此病理之火,与君、相之火相对,谓之阴火,即“火与元气不两立,一胜则一负”在治疗本患者时,虽然诊断了燥痹,但在治疗方面并未采取常用的以治肾为则,而是先考虑恢复患者的正常生理功能。《素问·平人气象论》说:“人以水谷为本,故人绝水谷则死”,故在治疗当中把“保胃气”作为重要的治疗方法[20]。

3 体会

所谓“异病同治”,则指不同的疾病在其发展过程中,由于出现了相同的病机,因而也就可以采用同一种方法来治疗[4]。上述案例可见,中医治病主要着眼于“证”和病机。上述4个医案病机相同,治疗方法相同。即“证同治亦同,证异治亦异”。

补中益气汤重在治脾胃,4个医案虽在病因相同,但还是有不同之处,如兼夹有瘀,故温补的同时兼活血;如患者脾胃虚弱的同时仍有肝阳上亢,故要补泻兼用;如脾胃虚弱的同时有肝肾亏虚,故既要补脾胃又要兼顾肝肾。虽然4个医案治疗主方均选用补中益气汤,但临证加减还需辨兼夹证。

中医治疗过程中辨证是关键,4个医案虽然诱因不同、发病时间不同、症状各不相同。经过辨证分析均是脾胃虚弱证,虽异病但同证。虽各有兼夹虚实、寒热不同。但治病求本,分清主次、缓急。故治疗均以补中益气汤为主方。即异病同治。根据患者整体情况,调整方药治疗兼夹证。