曹毅教授运用蒿芩清胆汤治疗皮肤病验案举隅*

宋天浩 曹 毅

曹毅教授为浙江省名中医,浙江中医药大学附属第一医院主任中医师、博士研究生导师,深耕中医皮肤科临床、教研事业近40载,在运用中医药防治皮肤常见病及疑难病领域积累了丰富的临床经验。曹毅教授基于异病同治理论,抓住湿热的主要病机,遵循清热利湿、分消走泄的治疗大法,在辨证论治的基础上将蒿芩清胆汤灵活应用于多种皮肤疾病的治疗,取得了满意疗效。笔者有幸侍诊学习,收获良多,兹整理曹师灵活运用蒿芩清胆汤加减治疗皮肤病验案4则,以飨同道。

1 蒿芩清胆汤方证探讨及加减化裁

蒿芩清胆汤出自清代医家俞根初先生所著《重订通俗伤寒论》,具有清利少阳湿热、化痰和胃之功效,主治少阳湿热、胆郁痰扰证,本方配伍精巧得当,疗效显著,被广泛应用于外感疾病、消化系统及外科、妇科、儿科等诸多因湿热导致的疾病治疗当中[1,2]。曹师遵古义而发新,基于异病同治思想,认为蒿芩清胆汤临床适用于以湿热为主要病机的皮肤病。其典型表现可有皮肤油腻、红斑、丘疹、脓疱,局部可见糜烂、渗出等,常有瘙痒、疼痛等异常感觉;全身表现可出现低热,头晕,胸闷,脘痞,小便黄,大便黏腻或稀溏,舌苔黄腻,脉滑数或弦滑等症状。蒿芩清胆汤为和解剂,原方由青蒿、黄芩、枳壳、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、碧玉散组成,方含小柴胡汤、温胆汤、碧玉散三方加减相合之意。方中青蒿脑(青蒿之嫩芽)芳香苦寒,既宣化湿浊,解“湿温疫病”,透邪热外出,又清少阳伏热;黄芩功擅清热燥湿,两者共为君药,既可内清少阳之湿热,又可透邪外出;竹茹、陈皮、半夏、枳壳四药相伍为臣药,清胆胃之热同时又能化痰除湿和中;碧玉散(滑石、青黛、甘草)、赤茯苓为佐使药,因势利导,给邪气以出路,寓意“分利”,使湿热从小便而解。曹师针对皮肤病的特点结合个人体会,在原方基础上将方中茯苓替换为赤苓、六一粉换滑石以加强分利之效,并以黛蛤粉换青黛添软坚散结之功。全方寓透达清解于清热化湿之中,并辅以健脾、化瘀之品,清热利湿、分消走泄、降利同施,使表里湿热得解、三焦气机得畅。方药组成:青蒿9 g,黄芩 9 g,陈皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麸炒枳壳10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g。辨证加减:里湿较重,加苍术、炒薏苡仁、泽泻健脾利湿;脓腐热盛,加败酱草、黄芩、鱼腥草清热排脓祛腐;风邪较甚,加地肤子、白鲜皮、徐长卿祛风止痒;角化明显,加莪术、三棱、皂角刺活血散瘀;肢体麻木,加鸡血藤、丝瓜络、豨莶草舒筋活络;疼痛较甚,加延胡索、川楝子、郁金行气止痛。

2 验案举隅

2.1 脂溢性皮炎倪某,男,67岁。2023年1月16日初诊。因头面部皮疹伴瘙痒1年余,加重1周就诊。1年前患者无明显诱因头皮出现多发红色丘疹伴有瘙痒,曾于外院多次就诊治疗,症状仍反复出现。患者平素喜饮白酒,1周前饮酒后自觉瘙痒加重,影响夜间睡眠。症见:面部油腻,头皮、耳后可见片状淡红色斑片,可见黄色细小鳞屑,散在粟粒样红色、暗红色丘疹。口中黏腻感,胃纳可,寐差,小便正常,大便溏薄,舌红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:脂溢性皮炎;中医诊断:白屑风(湿热蕴结证)。治法:清热利湿,祛风止痒。方药:青蒿 9 g,黄芩9 g,陈皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麸炒枳壳10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g,炒白芍10 g,桂枝6 g,麻黄6 g,炒杏仁10 g,甘草6 g,大枣10 g,干姜5 g,牡丹皮12 g,白鲜皮10 g。7剂,日1剂,早晚温服。二诊:红斑消退,头面部油脂分泌、鳞屑较前减少,疹色转暗,瘙痒较前减轻,睡眠较前好转,诉偶有胸闷,加苦参9 g,薤白9 g。继服10剂。三诊:瘙痒较前缓解,耳后皮疹已消退,无新发皮疹,去黛蛤粉加焦六神曲15 g。继服14剂。四诊:患者已无瘙痒感,皮疹已经消退,仅残留部分色素沉着,苔色转白,夜寐安,去苦参、半夏,加用石菖蒲12 g,川芎9 g。继服14剂。3个月余后电话随访,患者诉未复发。

按语:脂溢性皮炎归属于中医“白屑风、面游风”等范畴,历代医家认为此病多因素体湿热内蕴,感受风邪所致[3]。本案患者为酒客,酒标热而本湿,过饮则易酿生湿热,阻滞中焦脾胃。湿热之邪上蒸头面,则见皮肤油腻,郁结热盛则出现红斑、炎性丘疹;湿热复感风热,则见黄色细小鳞屑;湿热交蒸于舌则口中黏腻不爽,下迫大肠则便溏,舌脉亦为湿热蕴结之象。主方以蒿芩清胆汤合桂枝麻黄各半汤加减,在清利湿热同时宣发腠理、祛风止痒;又考虑病程日久,邪气渐入血络,在方中加用白鲜皮、牡丹皮增添凉血、化瘀之效。热为湿郁、扰于胸膈致胸阳不展,故见患者胸闷不舒,在加用苦参增强清热燥湿之力同时联合薤白开宣胸阳。三诊时病情已基本控制,加用焦六曲顾护脾胃。四诊取石菖蒲搭配川芎,二者皆有辛香走窜之意, 前者豁经络之湿,后者祛经络之瘀,由此善后。对于脂溢性疾病,曹师根据“肺合皮毛”理论,认为应在治疗原有病机的基础上宣畅肺气,发挥肺主宣发肃降的功能[4],故在清利湿热同时常加用桂枝麻黄各半汤宣发肺气、调和营卫,使腠理开而邪气解。

2.2 湿疹潘某,男,56岁。2023年4月6日初诊。主诉:全身皮疹伴瘙痒2年余。2年前患者无明显诱因出现全身皮疹,曾多次就诊于外院,疗效欠佳。近期皮疹范围较前增大,瘙痒剧烈,影响睡眠。症见:全身散在分布多处红斑、暗红斑、丘疹,以四肢部为甚,基本对称分布,部分可见淡黄色渗出、结痂,部分皮疹呈苔藓化改变。胃纳可,寐差,二便调,舌暗红,苔黄腻,脉弦涩。西医诊断:亚急性湿疹。中医诊断:湿疮(湿热瘀阻证)。治法:清热利湿,活血散瘀。处方:青蒿9 g,黄芩9 g,陈皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,赤芍10 g,麸炒枳壳10 g,六一粉30 g,蛇床子10 g,紫草10 g,马齿苋15 g,忍冬藤15 g,莪术 9 g,三棱9 g,麸炒苍术9 g。14剂,水煎3次,前2次口服,第3次用于外洗患处。二诊:四肢皮疹范围较前消退,疹色转暗,瘙痒感较前减轻,上方基础上加皂角刺9 g,乌梢蛇9 g。继用14剂。三诊:皮疹基本已消退,患者诉无瘙痒感,四肢可见部分色素沉着,加入炒薏苡仁30 g。停外用,继以内服10剂巩固疗效,同时嘱患者保持情志舒畅,适度运动及外用保湿剂。

按语:湿疹归属于中医“湿疮、浸淫疮”等范畴,湿疹急性发作多从湿热着手,治法以清利湿热为主同时调补脾胃。湿热交蒸日久,热入血分则见皮肤基底色红;“久病入络” “久病必瘀”,湿热壅滞于肌肤经络,气血津液循行受阻,则产生肥厚性皮损及慢性苔藓化改变,舌脉亦提示湿热兼有瘀滞。方药选蒿芩清胆汤加马齿苋、地肤子清热利湿、祛风止痒;炒苍术燥湿健脾、化痰饮水湿积聚;其次因病程较长,皮疹部分已呈苔藓化改变,考虑久病邪气入络化瘀,用忍冬藤、紫草解毒通络祛滞,并用莪术、三棱破血分之瘀滞。同时将内服与外治相结合,标本兼顾。二诊针对顽固性皮损,加用皂角刺化痰散瘀、软坚散结,乌梢蛇搜风刮络止痒。三诊患者皮损、瘙痒已得到明显改善, 于二诊方基础上加入炒薏苡仁健脾祛湿,顾护中焦以绝湿热之源,预防疾病复发。后患者皮疹未发作,继续于门诊调理脾胃,疗效满意。

2.3 痤疮李某,男,32岁。2023年2月21日初诊。主诉:颜面部皮疹3个月余。3个月余前患者无明显诱因面颈部出现多发性红色丘疹。症见:面部、颈部多发约粟粒至绿豆大小红色、暗红色炎症性丘疹,伴有脓疱、粉刺,触痛(+),表面无破溃、结痂,下颌部少量结节、囊肿形成。枕部散在白发,患者喜食辛辣、油炸之品,夜寐安,小便偏黄,大便正常,舌红,苔薄,有芒刺,脉弦细。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺(湿热蕴结证)。治法:清热利湿,解毒散结。处方:青蒿9 g,黄芩9 g,陈皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麸炒枳壳10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g,苦参6 g,赤芍9 g,丹参15 g,夏枯草15 g。14剂,水煎,早晚温服。二诊:皮疹趋平,原皮疹颜色转暗,无新发皮疹,小便颜色正常,诉近期脘腹痞满,以炒枳实易枳壳,并加白术15 g,继服14剂。三诊:患者面颈部丘疹消退,残留部分色素沉着、痘印,枕部白发已无,患者近期受凉后偶咳吐白痰,减方中白术、枳实、黛蛤粉,加桔梗9 g、浙贝母10 g、炒芥子9 g,继用14剂。

按语:痤疮可归属于中医“粉刺、粉花疮”等范畴,《外科启玄》曰:“乃肺受风热,或绞面感风,致生粉刺,盖受湿热也”。本案患者正值壮年,阳热偏盛, 加之饮食不节,导致湿热中生,湿与热结上行于面形成疔疮,故见粉刺、脓疱;湿热与痰瘀互结于皮下,则成结节、囊肿;湿热之邪黏滞体内导致津血不得上承,毛发不得濡养,故见须发早白[5]。初诊以蒿芩清胆汤清利湿热为主方,加苦参增强清热除湿之效,赤芍、丹参、夏枯草清热凉血消散瘀结。其中丹参-赤芍-夏枯草为曹师治疗痤疮常用角药,丹参配伍赤芍可清热凉血、活血祛瘀,夏枯草可清热泻火、散结消肿,三者相合清热不留瘀,化瘀而不留痕,针对由于湿热导致的丘疹、脓疱最为适宜。二诊时皮疹较前改善,由于素有饮食不节,近期出现脘痞,改用炒枳实并加白术,取枳术汤之意健胃消痞。三诊时患者症状已基本消退,在二诊基础上去枳实、白术、黛蛤粉,改用桔梗、浙贝母、炒芥子既可宣肺祛痰,又能温散肺脾之湿浊以稳固疗效。随访2月余,患者诉未新发皮疹,余症皆消。

2.4 多形性日光疹周某,女,53岁。2023年3月7日初诊。因双臂皮疹伴瘙痒9年余就诊。9年余前患者经日光暴晒后出现双手背皮疹,伴有瘙痒,夏重冬轻(常于暴露日光后加重),曾多次于某皮肤病医院就诊,诊断为“多形性日光疹”,外用多种药膏及口服药物治疗,疗效欠佳,皮疹反复发作。症见:双手背部片状肥厚性皮损,疹色暗红,边界清楚,伴瘙痒,局部存在轻度苔藓化改变;胃纳可,口干,饮水不多,睡眠较浅,小便偏黄,大便黏腻不爽,舌暗红,苔薄黄腻,脉细、滑。患者已绝经。西医诊断:多形性日光疹。中医诊断:日晒疮(湿热蕴结证)。治法:清热利湿,凉血化瘀。方药: 青蒿9 g,黄芩9 g,陈皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麸炒枳壳10 g,六一粉15 g,羌活6 g,地骨皮30 g,威灵仙15 g,炒僵蚕9 g。14剂,水煎服。嘱患者加强物理防晒并应用保湿剂。二诊:患者皮疹范围较前缩小,瘙痒感较前缓解,加麸炒苍术12 g,姜厚朴9 g,焦六神曲15 g,14剂。三诊:患者基本不觉瘙痒,手背部皮疹变薄,大便无黏滞感,小便色如常,诉近期夜间易醒,加煅牡蛎(先煎)30 g。四诊:患者皮疹大部分已消退,夜寐佳,仍有部分轻度苔藓化改变存在,无瘙痒感,加桃仁10 g,当归15 g,继服14剂。后续随访,患者诉夏季未复发。

按语:光敏性皮肤病可归属于中医“日晒疮”范畴,历代医家多认为素有湿热蕴结体内,继而外受光热毒邪,内外相合而成此病[6]。湿热蕴积体内,加之光毒与热邪郁结肌肤,热盛动血而见斑疹;湿热拂郁肌表而不得疏泄,故见肿胀、渗液、脓疱。湿热下迫大肠则见大便黏腻不爽,流注小肠则见小便泛黄,舌脉亦为湿热蕴结之象。本案以蒿芩清胆汤清利少阳湿热并清透体内伏热,同时取羌活,威灵仙、炒僵蚕祛风除湿, 通经络。并重用地骨皮30 g,曹师认为重用地骨皮可清热凉血散体内伏风,如《本草分经》言:“甘淡而寒,凉血清三焦,降肺中伏火,除肝肾虚火,治在表无定之风邪”。二诊加苍术、厚朴、焦六曲燥湿运脾、行气和胃,脾运则湿除,脾胃健运则湿热得解。三诊时患者夜间易醒,而惊悸、失眠、皮肤敏感异常等皆属于中医“惊”的表现[7],故加入煅牡蛎以潜阳镇肝安神。四诊时患者皮疹基本消退,已无明显瘙痒感,为改善预后加当归、桃仁养血活血,两药相合养血不留瘀,祛瘀不伤正,可去络脉之瘀滞,消有形之顽癣。

3 小结

湿热是导致诸多皮肤病发生发展的重要致病因素,湿热为病,其症状纷杂、治法各异、方药繁多,难以收到满意的疗效[8];且湿热之邪蕴积不化,日久易与痰饮、瘀血等病理产物夹杂,使得疾病迁延难愈。曹师巧用清热利湿、分消走泄之法,其运用蒿芩清胆汤辨治皮肤病要点如下:湿热之邪常常兼挟痰浊、瘀血等致病因素,临证多虚实夹杂,在抓住湿热主要病机的同时亦需把握不同致病因素的临证特点,精准、灵活用药;蒿芩清胆汤分消走泄、宣降同施,临证时可结合“宣上、畅中、渗下”的思路,给邪气以出路,分消湿热之邪。治疗过程需中病即止,选方用药尤重顾护脾胃,既可避免大量苦寒之品伤正,又可补益脾胃虚损而清湿热之内源。综上,曹师将寓意“清、透、分、消”之法的蒿芩清胆汤作为具有“湿热”病证特点的皮肤病主方,旨在清透分利湿热同时调畅三焦气机,使外感之邪由表清透,内生之湿热从下分利,并根据不同疾病临床特点加减化裁,其临证思路可为辨治皮肤病提供参考。