无纸化病案管理系统应用在病案管理中的效果分析

崔亚萍（江苏省肿瘤医院（江苏省肿瘤防治研究所,南京医科大学附属肿瘤医院）,江苏 南京 210009）

病案即医务人员对患者疾病相关医疗活动过程的记录，包括发生、转归以及诊治等。在医院管理中，病案管理至关重要，传统纸质病案管理具有成本高、效率低等不足，制约了管理质量的提高。随着信息时代迅速发展，无纸化病案管理系统在临床中有着日益广泛的应用范围，其具有便捷、高效、经济性等诸多优势，有助于管理效果的提高，为医院长久可持续发展奠定坚实基础[1]。江苏省肿瘤医院多年来致力发展信息化建设，在2021年上线了无纸化病案管理系统。本文以无纸化病案管理系统使用前后（2020年1月-2021年12月期间）的600份病案为例展开研究，旨在分析无纸化病案管理系统的应用价值，详细情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省肿瘤医院在实施无纸化病案管理前后（2020年1月-2021年12月期间）管理的600份病案，根据管理时间进行分组，分成比较组和研究组，每组300份病案。比较组管理时间为2020年1月-2020年12月，病案患者年龄18-79岁，均值（50.25±4.26）岁，男158例，女142例；研究组管理时间为2021年1月-2021年12月，病案患者年龄19-80岁，均值（50.33±4.18）岁，男160例，女140例。组间基本资料比较，无明显差异，P＞0.05，可以比较。全部管理工作均由同一批管理人员进行，共12人，年龄22-48岁，均值（35.25±3.17）岁，男7例，女5例，工龄1-20年，均值（10.34±2.39）年。

1.2 方法

1.2.1 系统建设分析 无纸化病案管理系统建设主要是根据医院实际情况进行综合评估，建立无纸化病案管理系统，并加强系统优化。一是权限控制，注重访问权限的设置，实施身份识别。二是应用CA认证的医护签名系统，实现医疗文书的电子签名。三是系统直接获取病案数据，对于暂时未能成功获取的病案实施翻拍并入系统。四是包括质控、查询、统计、调阅、打印等功能设置，满足病案管理的日常需求。

1.2.2 病案管理效果比较分析 比较组：按照25份/月的抽样方法抽样，实施传统纸质病案管理，严格按照医院相关要求进行归档、整理、复印、借阅、调阅等工作。

研究组：按照25份/月的抽样方法抽样，使用无纸化病案管理系统管理，病案数据自动采集，于系统中完成病案的复印、借阅、调阅等工作。复印部分采用微病案，在线预约邮寄服务等。

1.3 分析指标 ①差错事件：对病案管理工作中出现病案丢失、病案损坏、内容缺失及资料错误情况进行记录，差错事件发生率=（病案丢失+病案损坏+内容缺失+资料错误）÷300×100.00%。②病案复印和调阅时间：记录和分析病案复印和调阅时间。③管理质量：通过自制调查问卷进行评估，各指标分值范围在0-100分之间，评分越接近100分则代表管理质量越好。④满意度：评估医生、护士和患者对病案管理工作的满意程度。

1.4 统计学方法 在本次研究中，选取SPSS25.0软件进行数据分析，计数资料的表达形式为[n（%）]，实施χ2检验，计量资料的表达以及核查方法分别为（）、t；P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 无纸化病案管理系统的功能完善 一是病案储存。在系统中具有归档界面，在病案提交后即可实现自动归档，全部病案均存储于数据库，并完善相应的数字化备份工作。二是病案复印。①窗口打印病案：在患者出院时，医生需要在规定时间完善病案，将其提交至无纸化病案管理系统。在患者出院21个工作日后，可以在窗口申请复印病案，管理人员从无纸化系统内完成打印工作。②微病案：如果外地患者存在病案复印需求，进行微信二维码扫描，通过身份识别、使用途径说明、申请提交、费用支付则可以完成预约。管理人员完成相关审核后，将打印的病案资料通过邮寄方式送至患者家中。三是质控工作，当患者出院后，病案首先经过科室的质控医生和质控护士质控后上传到无纸化病案管理软件中，管理人员通过质控软件实现在线审阅工作，并将结果反馈给相关科室人员，在限期内完成整改工作。质控完成后病历归档。四是病案借阅，借阅人员如需借阅相关病案资料用于研究，需在线提交借阅申请，填写借阅病案的用途、时间、病案号等信息，管理部门完成审批后即可进行在线借阅，相关病案有借阅时间限制，到期后则不能查看。

2.2 两组差错事件对比 根据表1可知，研究组差错事件发生率为2.00%，比较组为6.00%，比较组明显较高，差异存在统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组差错事件对比[n(%)]

2.3 两组病案复印和调阅时间对比 如表2所示，研究组病案复印和调阅时间分别为（5.22±0.97）min、（2.35±0.42）min，相比于比较组较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组病案复印和调阅时间对比(,min)

表2 两组病案复印和调阅时间对比(,min)

?

2.4 两组管理质量对比 研究组管理质量相比于比较组较高，差异统计学意义突出（P＜0.05），详见表3。

表3 两组管理质量对比(,分)

表3 两组管理质量对比(,分)

?

2.5 两组满意度对比 根据表4可知，研究组满意度分别为98.00%、98.67%、97.33%，比较组分别为94.67%、95.00%、93.67%，研究组明显较高，差异具备统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组满意度对比[n(%)]

3 讨论

近年来，人们生活压力增加和不健康的生活习惯导致疾病发生率呈上升趋势，受患者数量增加、病情复杂程度提高等因素的影响，使病案管理难度不断提高。在信息技术迅速发展的影响下，诸多医院开始建立无纸化病案管理系统，有助于管理实效的提升[2]。无纸化病案基于计算机系统，将患者资料、检查、诊治、护理等信息结合起来，能够实现病案信息共享，可以提高病案使用效率。无纸化病案管理系统将信息技术以及医疗卫生有机结合，为医院信息化管理奠定坚实基础，将管理质量和水平有效提高，促进医院长久稳定发展。

在应用无纸化病案管理系统的过程中，完善了无纸化建设，对医院现状加以判断，可以确保系统建设的针对性以及适用性。设置访问权限可以加强身份识别工作，有效预防信息泄露问题。医护签名系统以及资料获取为系统应用奠定坚实基础，可以确保管理工作顺利进行。病案储存能够有效解决传统纸质病案空间占用问题，还有助于预防资料丢失。在病案复印中，加强了窗口打印、微信预约打印多元化方法的应用，患者和其家属可以根据自身实际需求，选取高效便捷的方法，从而将复印效率全面提高[3]。无纸化病案管理系统也为质控工作发展提供了全新的契机，可以提高质控工作的前置性，确保系统中病案均为合格病案。与此同时，还能够减轻质控人员工作量，提高工作质量。病案借阅优化了借阅流程，仅通过查询、身份认证就能够完成借阅，将工作效率全面提高。

研究组和比较组差错事件发生率分别为2.00%、6.00%，研究组较低，差异存在统计学意义（P＜0.05）；比较组病案复印和调阅时间相比于研究组较长，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组间管理质量对比，研究组明显高于比较组，差异统计学意义突出（P＜0.05）；研究组满意度分别为98.00%、98.67%、97.33%，比较组分别为94.67%、95.00%、93.67%，比较组明显较低，差异统计学意义显著（P＜0.05）。

上述结果说明无纸化病案管理系统在减少差错事件、提高病案使用效率、管理质量和满意度方面效果显著。究其原因，在纸质病案管理中，主要是人工展开质控工作，如果发现问题则在病案上进行标注，然后向相关科室反馈，需要花费较多的人力和时间成本。无纸化病案管理系统由人工和系统共同配合，能够将质控效率和资料质量全面提高，并做到随时提醒相关医护人员，能够将差错事件发生风险全面降低[4]。无纸化病案管理系统能够有效弥补纸质病案的不足，同时加强了存储工作，可以防止病案丢失以及损坏等情况发生，质控工作质量的提升也可以为内容缺失与资料错误情况的减少奠定坚实基础。

无纸化病案管理系统根据医院实际需求和情况进行建立，科学运用医院信息系统、通信系统等大量系统数据，可以有效执行病案科内检诊、质控以及整理，形成电子病案。无纸化病案管理系统优化了相关工作流程，包括复印、调阅等，能够全面提高工作效率。无纸化病案管理系统具有数字化、高效性，不涉及纸张费用、打印机费用、病案架建设等内容，可以有效降低时间、人力以及物力成本，同时有助于空间节约，为医院经济效益提供有力保障，将管理质量和效果有效提升[5-6]。

无纸化病案管理系统在提高医护人员和患者满意度方面也具有良好的应用价值，纸质病案需要医护人员进行书写、整理、运输等，涉及医生签名、报告单粘贴等工作，不仅增加医护人员工作量，同时还会导致患者等待时间延长，从而导致满意度下降[7]。无纸化病案管理系统优化了病案管理流程，有助于减少医护人员工作量，节约时间。除此之外，该系统还可以确保病案质量，将病案使用效率全面提高，充分发挥病案管理的价值，同时为患者满意度的提升提供有力支持。

在应用无纸化病案管理系统的过程中，也应注重下述注意事项：①完善归档工作：由于无纸化病案管理系统可以在线提交，医生无需前往病案回收室，导致医生和病案管理人员缺乏交流，同时还会对医生主动归档意识造成不利影响。因此，病案管理人员应加强和医生的沟通，引导医生正确认识归档的重要性；在系统中可以进行未按期归档提醒的设置；将病案回收率和科室管理相挂钩，促进人员主观能动性的提高[8]。②加强权限管理：无纸化病案管理有助于实现信息共享，有助于工作效率的提高，同时权限问题也日益凸显，比如在进行CT、核磁共振等检查时，传统纸质化模式是由患者携带知情同意书，检验科医师即可查看，但在无纸化病案中，检验科医师则需要在系统中查看。若无权限则难以查看，如果权限过大，则会对患者隐私保护造成消极影响。故应提高对信息安全的重视程度，并结合临床实际情况，对医护人员权限进行科学设置，科学采用360全息系统，对患者诊治全过程信息加以整合，如有查看需求，则进行相应申请即可，及时进行同意书等信息的查看，不但可以确保病案安全性，还可以确保日常工作顺利展开[9]。③完善隐私保护：无纸化病案可以为相关工作提供便捷，同时也存在隐私泄露风险，如在书写病案过程中忘记锁屏，则容易引发信息泄露问题。因此，应提高对隐私保护的重视程度，可以通过自动设置电脑屏幕关闭时间等措施有效减少风险。此外，可以在病案中添加医院的水印，仅在病案科终末病案中显示，为病案复印提供辨识性，避免随意打印病案情况的出现，导致患者信息泄露[10]。④提高培训力度：应为相关管理人员提供系统性培训，加强对管理流程、技巧以及注意事项等内容的培训，加强对多元化培训方法的应用，包括线上培训、知识讲座以及外出学习等[11]。在培训过程中，加强管理人员责任意识以及隐私保护意识，全面提高其综合素养，减少人为差错，为管理质量提供有力保障。

综上所述，在病案管理中无纸化病案管理系统有着重要的应用价值，不但可以降低差错事件发生率，还可以缩短病案复印和调阅时间，提高管理质量和满意度，为医院可持续发展提供有力支持，值得广泛应用和推广。