质控小组干预下肿瘤科护理病历书写质量的效果观察

岳雯，罗京

广州中医药大学金沙洲医院，广州 510168

护理文书是护理人员在日常护理过程中形成的图标、文字以及符号等护理资料的总称，是完整病历中的重要组成部分，也是重要信息载体，是护理工作人员为患者进行救治、实施医疗护理和对患者病情变化动态观察的记录，有效的起到规范护理工作的作用，不仅能反应护理干预水平，如遇到医疗纠纷时能够作为举证的重要医疗文书及客观依据[1-2]。《医疗事故处理条例》第十条强调患者有权复印，而且在发生医疗纠纷时，护理文件也是医疗机构必须提供的重要证据，因此，护理文件的书写应更加严格和规范[3-4]。随着人们生活水平的提高和法律意识的增强，各医院对护理病历的把控更加严格，采取了多种措施来提升护理病历书写质量，降低病历返修率，加强对患者病情的观察，提升护理人员的专业知识，以此来提升医院的护理水平，避免由于护理文书缺陷而引发的医疗纠纷[5-6]。为此，我院肿瘤科基于原有护理病历书写中存在的问题，积极寻求更有效的整改模式，以三级质控为基石，多元化沟通渠道为桥梁，建立护理文书质控小组以交叉错查质控模式对护理文书质控，本研究基于此探讨质控小组干预下肿瘤科护理病历书写质量的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州中医药大学金沙洲医院肿瘤科2022 年6 月至2023 年6 月在院病历796 份，按照时间段分成2022 年6 月—12 月（407 份病历）的护理文书为传统组，2023 年1 月—6 月（389 份病历）为质控组。期间肿瘤科的护理人员的年龄和职称结构未发生明显变化，共16 名护士，其中22～36 岁的护士占据了大多数，而副主任护师1 名、护师9 名和护士6 名。

纳入标准：①患者住院时间≥3 d；②患者肿瘤多发转移、并发症多；③各类评估单（跌倒、压疮、静脉血栓）风险高的患者；④一级护理、危重症患者；⑤有管道或基础疾病≥2 种的患者。排除标准：①患者住院时长＜3 d；②患者无特殊治疗/护理、无管道。

1.2 质控方法 传统组以出院流程为时间线进行护理文书三级质控（责任护士-主班护士-护士长）为基础，实施严格的质量管控。护士长每月对抽取的护理文书进行检查，并在晨会上提出改进建议，以确保护士们能够得到有效的培训。质控组采取全程交叉错查质控模式：①每月第1、3 周，科室护理人员行全科在院患者病历普查，由质控组长质控，针对共性问题，发至微信群或写入持续质量改进本上，必要时可召开视讯会议，强制要求责任护士进行自我检查和纠正；为了解决个体问题，我们根据护士的学习能力制订了多种解决方案，并开展了“一对一”教育。②每月第2、4 周，3 位资深护士将对危重症患者的住院病历进行全面检查，并将责任落实到每一位患者，要求其及时整改。③每天，护士长负责检查出院病历，定期进行抽查，同时还要组织培训，并建立奖励和惩罚机制。④每月末，进行总结分析，各组长对各组组员进行有针对性的辅导；护士长根据科室排班需求，进行“强带弱”“老带新”在具体情况下帮助护士掌握护理文书的规范性、完整性、准确性。⑤每季度，护理文书质控小组将按照PDCA（计划、执行、检查、处理）循环的原则，将四个阶段有机地结合起来，以确保管理工作的有效性，并且通过这种循环，可以持续改进，最终达到预期的目标[7]。见图1。

图1 传统组和质控组护理文书质控管理流程

1.3 观察指标 ①对两组的护理文书书写质量情况进行统计：院内文书质控组及护士长共同负责对护理文书中的规范性、完整性、准确性等方面进行评估，各项均以100 分计，分数越高，完成越好。②对两组的护理文书缺陷事件发生情况进行统计：护士长及护理组长负责对护理文书中的体温单、表单、签名、记录、项目填写、书写等方面错误进行统计。

1.4 统计方法 使用统计软件SPSS 21.0 进行数据分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当P＜0.05 时表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理文书书写质量比较 质控组护理文书书写规范性、完整性、准确性评分均高于传统组，差异具有统计学意义（均P＜0.001），见表1。

表1 传统组和质控组患者护理文书书写质量比较 [份（%）]

2.2 护理文书书写各缺陷率比较 根据肿瘤科实际情况，质控组的体温单频次错误、表单漏评错评、漏签名、记录不一致、项目漏填错填、书写错误比例均低于传统组，差异具有统计学意义（均P＜0.001），见表2。

表2 传统组与质控组患者护理文书各项目缺陷比较 [份（%）]

3 讨论

通过肿瘤科护理病历的历史回顾，可以更好地了解护士在治疗过程中对患者的关注，以及他们采取的治疗措施的执行情况和最终的治愈效果[8]。这些信息不仅可以为临床、教育和科研工作提供有价值的参考，还可以作为解决医疗纠纷的有力凭据，从而更好地保障患者的权益。随着时代的发展，传统的生物医学模式和功能制护理的普及，使得护理记录缺乏规范性，从而导致护理质量无法得到有效保障。在临床实践中，护士在执行特定的护理任务之前，必须仔细记录相关的步骤及关键信息，以确保所有信息的准确性，特别是对于患者的主诉，应当严格按照规范来处理。所以，护理文书质控势在必行，其实各个医院也都在以自己的方式对文书进行质控。

本轮质控中发现常存在问题如：级别护理漏填，漏查房，三级查房格式错误，记录不一致，未动态记录，出入量统计错误或格式不一致，患者入院带入管道漏建楣栏，化疗药使用剂量写错，体温单频次录错，癌痛患者体温单上漏填癌痛分数，体温单转页漏测量体重，漏签名，各类表单漏评错评，如有癌痛的患者，漏建疼痛评估量表（BPI 量表），或BPI 量表勾选错误、漏签名等，使得护理质量得不到充分的体现。考虑缺陷原因如下：肿瘤科患者病情变化快，出入院轮转快，自理能力相对高。传统护理记录单缺乏规范性和条理性，分工不够明确，表单过多，缺乏管理环节，不能避免“奶酪效应”。护理人员学识参差不齐，学习及接收能力有所差异，医学术语词汇量积累不足，表达不清，责任心不足未能意识到护理文书的重要性。管理人员缺乏系统的管理方式及合适的管理工具，未定期分析病区床护比，未进行护理质量风险的预判，无应对预案以保障患者的安全和护理质量，督导力度不够。因此，肿瘤科决定针对传统质控模式下仍存在的以上问题，成立护理文书质控小组，以三级质控为基石，多元化沟通渠道为桥梁，建立交叉错查质控模式。

本研究结果显示，质控组规范性92.80%、完整性96.45%、准确性97.69%，各项数据均高于传统组，体温单录入频次错误、表单错评漏评、漏签名、记录不一致、项目漏填错填、书写错误等书写缺陷发生率更低，差异有统计学意义。分析质控组成效原因如下：优化排班模式：设立责1、责2 班，每2 周设立质控组长班，形成交叉错查的方式，严格把控病历，明确责任，细化工作内容，大力培养N2 级护士，落实“传帮带”巩固中间力量，形成以护士长为核心的护理病历质控小组。（2）强化培训模式：建立教学小组，通过每月护理查房、业务学习，发动“头脑风暴”开展病历学习，提高业务水平及专业知识。（3）建立两大沟通平台体系：建立医护一体化查房，参与科主任大查房，尤其是疑难杂症及危重患者的查房，深入了解病情，明晰观察要点，完成动态记录。落实PDCA 循环：采取线上线下会议相结合的方式，质控组长每月PPT汇总分析，每季度调整整改方案，对质控内容进行重点环节划分，及时反馈，疑难问题轮入下一个PDCA循环，以此推动护理质量的提升。

综上所述，肿瘤科通过建立护理文书质控小组，对护理病历进行交叉错查、系统质控，能提高护理病历书写质量，使护士更好、更快地掌握护理文书的规范性、完整性、准确性书写要求。