依托基本公共卫生服务平台的脑卒中社区防治模式的探索与研究

张秋玲，韦长为

广西玉林市第一人民医院，玉林 537000

我国脑卒中患病率及病死率持续上升，每年新发脑卒中患者持续增加，脑卒中高危人群防治刻不容缓，已成为重大公共卫生问题。西方国家半个多世纪的实践经验证实，80%以上的脑卒中是可以预防的，因此，预防脑卒中是心脑血管防治的重点[1]。社区作为城市基层卫生服务机构，在脑卒中筛查以及预防中具有重要的作用。研究表明，社区预防策略的实施，能够有效降低脑卒中的发病率和复发风险[2]。近年来我国各地区陆续开展对社区脑卒中不同危险分层人群及脑卒中患者进行健康管理，并取得了一定效果，但居民自行到社区随访不多，工作人员上门服务随访的少，失访率高[3]。目前社区并没有设置相关的脑卒中筛查工作质量控制和绩效评估指标，对全科医师的实际工作情况没能起到相应的激励作用，制约脑卒中的社区管理[4]。因此探索一种高效、高质量的管理模式显得尤为重要。

广西玉林市第一人民医院作为脑卒中防治基地，自2013 年始参与脑防委组织的“社区脑卒中筛查及防控项目”。由于基层医疗机构存在人员、经费不足，患者依从性差，筛查效果不满意等问题，先后有两家基层医疗机构退出了院外脑卒中筛查项目，五里桥社区卫生服务中心自2013 年开始参与脑卒中筛查项目，也发现了传统的筛查、管理模式下员工积极性不够，筛查效率偏低，管理效果不太满意[5-6]；2017 年始采用依托基本公共卫生服务平台的脑卒中社区防治模式，把脑卒中筛查、管理与日常基本公共卫生有机结合，减少重复步骤，信息、检查结果共采共享，借助基本公共卫生成熟的慢病控制指标及完善的三级考评制度，激发员工积极性，提高管理效率和质量，缓解基层人力、经费的不足。本研究旨在探索依托基本公共卫生服务平台的脑卒中社区防治模式的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2015 年和2017 年参与五里桥社区卫生服务中心脑卒中筛查的人群为研究对象。纳入标准：①具备正常交流沟通能力；②年龄≥40 岁，男女不限；③同意医学观察；④在五里桥社区居住半年以上的常住居民。排除标准：①狂躁症、抑郁症等精神障碍疾病；②合并恶性肿瘤癌症；③存在传染性疾病；④研究期间参与其他医学项目。所有纳入对象对本研究知情且自愿签署知情同意书。本研究符合伦理原则。

1.2 方法 2015 年参加脑卒中筛查的500 名40 岁以上居民作为对照组，2017 年参加脑卒中筛查的500 名40 岁以上居民作为研究组。

1.2.1 对照组 采用传统筛查、管理模式，由基地医院和卫生服务中心组成服务团队，使用脑防委下发的统一筛查表格，对辖区居民进行脑卒中筛查，通过问卷调查、相关体格检查、相关实验室检查、心电图、颈动脉超声检查等，以上结果由筛查团队录入脑血管数据大平台。筛查出的低危、中危人群，通过指导其合理饮食，提倡适当参加体育运动，控制危险因素，中危人群满一年随访一次，了解随访期间血糖、血压控制情况，有无新发高血压病、糖尿病、脑卒中；筛查出的高危人群，由卫生服务中心进行相应的健康教育，筛查后半年及满一年各随访一次，指导控制血压、血糖、血脂等危险因素，满一年的随访再次复查血脂、血糖，了解血糖、血脂控制情况。满两年通知所有初筛过的居民再次复筛，了解失访率、卒中发病率。

1.2.2 研究组 采用新的一体化管理模式，依托基本公共卫生成熟的慢性病管理平台，把脑卒中融入日常公共卫生的慢性病管理，整合脑卒中筛查表格和基本公共卫生信息表格为一体化表格，整合脑卒中高危人群信息到基本公卫信息平台，由家庭医生团队使用整合过的一体化表格在建档、慢性病管理、老年人体检等日常公共卫生活动中，对分管的辖区居民进行脑卒中筛查，调查问卷、体格检查结果、检验结果、心电图、颈动脉超声等结果由家庭医生团队录入脑血管数据大平台，筛查出的低危人群，指导其合理饮食，提倡适当参加体育运动，控制危险因素；筛查出的中危人群纳入基本公共卫生慢性病管理，每月通知参加健康教育讲座，每季度随访一次，指导控制危险血压、血糖、血脂，满一年的随访了解随访期间有无新发高血压病、糖尿病、脑卒中，并把结果录入脑血管数据大平台；筛查出的高危人群，纳入基本公卫重点人群管理，与慢性病患者同步管理，主要管理内容为：①每月举办1 次健康教育讲座，宣传脑卒中的相关预防措施，如高血压、高血糖的干预，提倡早期、持续、有效的控制高血压、高血糖；②合并高血压、糖尿病的高危人群每季度一次面对面访视，其他高危人群每半年随访一次，对其如正确指导进行适当运动、平衡膳食、心理等方面的干预措施，指导调整用药，控制血压、血糖、血脂达标，血糖、血压达标值与基本公共卫生要求的值一致；③需要行颈动脉内膜剥脱术，或需行颈动脉支架术等较为严重的患者及时转诊到上级医院进行管理；④满一年对高危人群复查血脂、血糖，同时对管理的高危人群的规范管理率、血压、血糖、血脂的达标率进行考评。满两年通知所有初筛过的居民再次复筛，了解失访率、卒中发病率。

1.3 观察指标 两组的检验费用、人力成本。追踪、管理2 年后，分别计算两组的失访率、高危人群的卒中发病率、员工满意度、筛查效率。其中，员工满意度分为满意、基本满意、不满意，总满意度＝（满意例数＋基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计方法 用SPSS 17.0 软件统计处理文中数据。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数百分比表述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表明差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料对比 对照组500 例，年龄40～89 岁，平均年龄（65.51±10.18）岁，其中男224 例，女276 例；研究组500 例，年龄42～90 岁，平均年龄（63.52±10.19）岁，其中男212 例，女288 例。两组一般资料可比（P＞0.05）。2015 年对照组高危因素排名前二名分别是高血压26.69%，血脂异常14.9%；脑卒中患病率0.84%。2017 年研究组高危因素排名前二名分别是高血压49.82%，血脂异常48.44%，脑卒中患病率3.78%。追踪、管理2 年后，对照组失访29 例，占5.8%（29/500）；研究组失访16 例，占3.2%（16/500）。对照组失访率高于研究组（χ2＝3.93，P＜0.05）。

2.2 两组检验费用、人力成本对比 对照组平均每例检验费用103.98 元，研究组平均每例检验费用86.70 元。对照组的平均检验费用高于研究组（t＝19.88，P＜0.001）。对照组工作人员9 人，有2 人从基地医院抽调，筛查期间工资由基地医院额外支付，后续追踪、随访由社区人员完成，人力成本包括抽调的2 人工资（每人6000 元/月）和脑防委发放的脑卒中筛查奖励（60 元/例），研究组的筛查、追踪、管理工作完全由三组家庭医生团队（共7 人)在日常基本公共卫生工作中完成，不需额外支付工资，人力成本仅为脑防委发放的脑卒中筛查奖励（60 元/例），对照组的两年人力成本高于研究组，两组人力成本比较具有统计学意义（t=23.79，P＜0.05）。

2.3 两组患者中的脑卒中发病率对比 对照组中高危人群112 例，研究组中高危人群118 例。追踪、管理2 年后，对照组新发脑卒中12 例，发病率2.4%（12/500）；研究组新发脑卒中4 例，发病率0.8%（4/500）。对照组发病率高于研究组（χ2＝4.07，P＜0.05）。

2.4 两组员工满意度对比 两组各调查30 名员工，研究组总满意度高于对照组（χ2＝7.68，P＜0.05）。见表1。

表1 两组员工满意度比较 [例（%）]

3 讨论

依托基本公共卫生服务平台的成熟的慢病危险因素控制指标及完善的三级考评制度，是慢性病高危人群追踪管理质量的保障。加强慢性病管理工作，对高危因素采取有效措施控制，是减少脑卒中发病的重要措施[7]。2017 年引入基本公共卫生血压、血糖控制指标，与基本公共卫生三级考评同步，对各家庭医生团队管理的脑卒中高危人群的规范管理率，血压、血糖控制率进行考评，将考评结果与绩效挂钩，管理2 年后统计脑卒中发病率，发现2015 年管理后脑卒中发病率2.4%；2017 年管理后脑卒中发病率0.8%，2015 年高危人群卒中发病率高于2017 年（P＜0.05）。

此外，与筛查对象建立稳定且紧密联系的筛查团队是保证筛查质量的基础。2015 年传统的筛查模式，筛查出2015 年高危因素排名前二名分别是高血压26.69%，血脂异常14.9%；脑卒中患病率0.84%。2017 年由家庭医生团队进行筛查，筛出2017 年高危因素排名前二名分别是高血压49.82%，血脂异常48.44%，脑卒中患病率3.78%。不论是高危因素的筛出，还是脑卒中患病率的筛出，2017 年均高于2015 年。考虑可能是因为，家庭医生团队筛查的对象就是日常管理的对象，大部分筛查对象建立有健康档案，记载有既往史、家族史，部分重点人群每年有血脂、血糖、血压等体检数据，部分居民对自己以往的血脂、血糖情况不太清楚，家庭医生团队掌握的信息可提高筛查数据的准确性，提高筛查质量，减少卒中危险因素和高危人群的漏诊[8-9]。为进一步提升脑卒中筛查信息、基本公共卫生信息平台工作效率，需要积极采取有效措施，整合脑卒中高危人群信息到基本公卫信息平台，同时整合脑卒中筛查表和基本公共卫生信息、体检表格一体化表格，为减少重复信息采集，减少重复体检，实现一体化管理提供保障[10-11]。除此之外，把脑卒中筛查融入管理与日常基本公共卫生工作一体化管理，减少反复电话通知、张贴海报、信息采集、体检、抽血等重复步骤，能提高工作效率，节省人力成本。关于成本支出方面，传统的脑卒中筛查及高危人群的管理，医务人员人手不足，经费有限，每一年度筛查后的随访，由于缺少人力和财力的支持，有大部分高危人群因不能得到后续的免费检查而失访[12]，脑卒中筛查与基本公共卫生共用血脂、血糖、身高、体重、心电图等结果，共采共享，既提高工作效率，又实现成本控制，可为随访工作的开展提供资金保障，同时避免居民反复被通知体检而产生抵触情绪，提高居民依从性。在此基础上，为进一步提升工作效率和工作质量，需要制订团队激励方案，绩效的发放与家庭医生团队高危人群管理的规范率、危险因素控制率挂钩，能够大幅度提升慢性病管理的工作效率和工作质量。建立专项补助，实现劳有所得可提升服务意识。脑防委划拨的筛查基金，分配给参与筛查项目的员工，使效率提高，节省人力，不需外援，降低人力成本总量支出，而且还会使员工平均收入增多，提升员工满意度，高满意度的工作可保障服务的优质性，形成良性循环。

此外，由熟悉的家庭医生团队提供筛查服务，无需反复重复调查、采血，居民的信任度和依从性提高，干预达成率就高，最终达到减少脑卒中的发生目的，提高国民整体生存质量，随访2 年后2015 年失访率5.8%，2017 年失访率3.2%，2017 年失访率较前降低。

综上所述，依托基本公共卫生服务平台的脑卒中防治模式有明确的危险因素控制评价指标、完善的三级考评制度，管理效率更高，效果更好，有更高的成本效果、效益比。