姚乃礼从肺论治肠易激综合征*

白云峰,白宇宁,张润顺

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS),是以腹痛、排便习惯改变和大便性状异常为主要临床表现的胃肠疾病[1],其症状可持续存在或间歇发作,而形态学和生化指标无明显异常。根据罗马Ⅳ诊断标准[2],IBS可分为腹泻型(Diarrhea-type irritable bowel syndrome,IBS-D)、便秘型(Constipation-type irritable bowel syndrome,IBS-C)、不定型及混合型。目前我国范围内IBS的发病率已高达10%～30%[3],且呈不断上升的趋势,IBS-D及IBS-C已经逐渐成为中医脾胃科临床最常见疾病。现代研究认为,IBS是由多种因素相互作用而导致的肠-脑互动异常所引起,其中内脏高敏感因素为IBS的核心发病机制,胃肠动力异常因素为IBS的重要发病机制[4]。由于IBS的生理病理机制尚未有较为科学完善的阐释,因此对于IBS的临床治疗西医目前没有明确高效的方法,这也造成了IBS迁延难愈的特点。中医药治疗IBS有一定优势,在病机不明的情况下通过辨证论治同样可以发挥疗效。IBS属于中医“泄泻”“便秘”“腹痛”的范畴,病位在脾、胃、肠,与肺、肝、肾密切相关[5]。

姚乃礼从事肝胆脾胃等消化系统疾病的诊疗工作50余载,对IBS的治疗具有独特的临床经验。姚乃礼发现临床上部分IBS患者从肝脾论治效果不明显,转而从肺论治却颇具临床疗效。肺与大肠五行同属于金,肺经属心而络大肠,肺与大肠相表里,此乃姚乃礼从肺论治IBS的理论基础。

1 肺与IBS的发病

1.1 肺为娇脏,不耐寒热

临床上姚乃礼诊治的IBS-D的最常见诱因是受凉及进食生冷,且多伴有脘腹部畏寒的症状,而IBS-C患者也存在遇热则大便秘结的表现,IBS的发病往往与寒热变化有一定的相关性,姚乃礼提出此为肺叶娇嫩,易被邪侵所致。肺开窍于鼻,通于外界,肺在体合皮、其华在毛,肺主气属卫,若肺气虚损,皮毛御邪无力,寒热之邪易经皮与鼻直达肺脏,肺为娇脏,不耐寒热,肺病传至大肠,故形成IBS。现代研究中的IBS“内脏高敏感”机制与姚乃礼的理论颇为相似[4],因肺叶娇嫩而对寒热之邪过于敏感,导致IBS的发病与寒热变化存在一定相关性。

1.2 肺主治节,在志为忧

姚乃礼总结临床经验,认为工作压力、焦虑抑郁、精神紧张、情志不畅等精神心理因素可诱发或加重IBS的症状,这与肺的生理特性密切相关。肺主治节,可调畅全身气机,忧与悲同属肺志,正如《素问·阴阳应象大论篇》所云“在脏为肺……在志为忧”。情志不畅,气机不通,悲忧伤肺,肺本不足,精神刺激,肺虚愈甚,肺病传肠,致IBS。研究发现,IBS患者的精神心理状态与肠道症状的发作频率存在明显相关性[6],精神心理因素可通过脑-肠轴影响肠道功能,其已成为中重度IBS患者生活质量不佳的重要因素。

1.3 肺失宣肃,水道失调

IBS的临床表现有便秘及腹泻之分,姚乃礼责之大肠水液的多少,其认为肺为水之上源,可通调水道,有行水之功,肺津可下输大肠,肺健则大肠津生,IBS患者大便性状的改变与肺的行水之功密切相关。《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。肺主宣发肃降,宣精微发于皮毛,肃津液降至肠腑,宣发肃降相反相成。肺失降肃,水道不通,大肠津涸,便质干结;肺气失宣,水皆下行,大肠津盛,便稀无形。

1.4 肺气失调,气机不通

1.5 肺病日久,影响脾胃

姚乃礼基于临证经验,总结出IBS患者多伴有乏力症状,其认为这是肺病日久,上病及中,影响脾胃,导致脾胃亦虚的表现。脾主升清而运化,胃主降浊而受纳,脾胃虚弱则纳食不消,水谷不化,升降失调。若食滞肠腑,气机不畅,则见大便不通、腹胀腹痛;若精微不成,水走肠间,则见腹泻便溏,甚则完谷不化。

2 肺与IBS的治疗

2.1 培土生金,益肺固表

IBS患者不耐寒热,对温度变化过于敏感,这正是肺气虚弱,卫表不固的表现,且五行之中土可生金,脾为肺之母,脾肺二脏可相互影响,故姚乃礼善以培土生金法补肺,多用参苓白术散合玉屏风散加减治疗,此亦为姚乃礼治疗IBS的基础方,药物组成:黄芪20 g,党参15 g,茯苓15 g,白术15 g,山药15 g,白扁豆10 g,甘草6 g,桔梗6 g,砂仁6 g,防风6 g。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,原方主治“脾胃久虚,呕吐,泄泻,频作不止”[7]109,玉屏风散出自《医方类聚》,原方主治“虚弱腠理不固,易感风邪”[8]。姚乃礼认为参苓白术散运用于IBS有三大特点:其一方中诸药甘淡平和,补而不滞,无峻猛之药,符合IBS内脏高敏感的病理机制,其二桔梗可载诸药上行入肺,寓培土生金之义,其三诸药伍用本身就具有渗湿止泻之功,更适用于IBS-D患者。玉屏风散中黄芪可益肺固表,御寒热之邪,补肺而降其敏感性,防风乃“风中润药”,有疏表散邪之功,黄芪得防风,可固表而不留邪,补中兼疏,散中寓收。

对于乏力明显,舌淡胖,脉沉细弱者,姚乃礼往往加仙鹤草20～30 g,以补虚益肺。仙鹤草味微苦而性平,其补虚之功有“赛人参”之称,却无人参温燥之弊,黄芪、仙鹤草伍用,补虚益肺功效更著。若IBS-C证属气虚便秘,姚乃礼常在上述用药基础上酌加肉苁蓉30 g,以增强润肠通便之功。对于畏寒甚者,姚乃礼善用桂枝9 g温肺散寒。桂枝辛温发散,可入肺经而温通经脉、宣肺散寒,适用于肺中有寒以致皮毛乏温者。

2.2 理肺行气,解郁安神

IBS患者的情志变化可以明显影响临床症状,焦虑、抑郁、失眠等精神心理因素已成为IBS的显著危险因素,同时也是IBS的并发症[9]。中医学通常治心肝以解郁安神[5],而姚乃礼临床发现治疗IBS患者单纯疏肝宁心往往不应,配合理肺行气却颇获良效,姚乃礼自拟理肺调气汤加减治疗,药物组成:苏叶10 g,香附10 g,瓜蒌10 g,薤白15 g,桔梗6 g,杏仁6 g。苏叶、香附伍用,出自《太平惠民和剂局方》香苏散[7]62,姚乃礼认为苏叶入肺经而发表散寒,可理肺之表气,香附入血分而疏肝解郁,可行肺之里气。瓜蒌、薤白相伍,出自《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤[10]26,原方主治胸痹,姚乃礼用其宽胸理肺,调肺左右之气。桔梗辛散,可载药上行,有宣通肺气之功,故可宣肺之上气;杏仁味苦,苦可下气,有泄肺降气之效,因而可降肺之下气。诸药相合,分别从肺之表、里、左、右、上、下六个位置共奏理肺调气之功。

焦虑、抑郁严重者,姚乃礼善用合欢皮15 g、合欢花15 g、百合20 g、知母10 g解郁安神。合欢皮、合欢花二者甘平,有补阴之功,可安五脏、和心志、解郁结,为调节情志之佳品;百合、知母伍用实为《金匮要略》中百合知母汤[10]8,百合润而补,知母清而泻,二者共奏滋阴清热、宁心安神之效,姚乃礼还将此方广泛应用于神经衰弱、更年期综合征、神经官能症、自主神经功能紊乱等病。对于IBS-C伴有严重失眠者,姚乃礼常用酸枣仁15 g、柏子仁12 g治疗,酸枣仁养心阴、益肝血,柏子仁养心气、宁心神,二者伍用为养心安神之良药,还可润肠通便,若便秘甚,姚乃礼酌加火麻仁、郁李仁,谓之四仁汤,增其养血润肠之力。

2.3 宣发肃降,通调水道

姚乃礼认为IBS-D的腹泻症状是肺气失宣,水走肠间所致,需宣发肺气,使水液布散有常,故以炙麻黄、前胡、荆芥、防风各6 g宣肺止泻。麻黄为肺经专药,性温,味辛、微苦,《汤液本草》称其为“手太阴之剂”[11],又入膀胱经,可宣肺平喘、利水消肿。《景岳全书·泄泻》曰“凡泄泻之病,多由水谷不分,故利水为上策”[12]286。麻黄能宣发肺气、利水止泻的特点正是姚乃礼用其治疗IBS-D的主要原因。前胡专入肺经,性微寒,味辛、苦,辛可宣肺散气,苦能降气化痰,《本草纲目》论之曰“其功长于下气……气下则火降,痰亦降矣,所以有推陈出新之绩,为痰气要药”[13]。麻黄、前胡相伍,二者寒热相宜,宣中有降,以宣为主,通调水道,利小便而实大便。姚乃礼秉承《黄帝内经》中“风能胜湿”之论,善用荆芥、防风二味风药以祛肠中之湿,诸如先贤李东垣、赵献可等皆在临证治疗泄泻中常配伍升发之药,并强调风药升腾阳气以祛湿邪的理论,姚乃礼在此基础上提出,IBS患者对温度变化敏感,易受寒热之邪影响,荆芥、防风可疏散寒热之邪,宣肺解表以止泻,大抵有喻嘉言“逆流挽舟”之意。

姚乃礼还运用荆芥、防风治疗IBS-C,常配伍苏叶、苏梗各15 g。姚乃礼认为肺与大肠相表里,皮毛为肺之合,通便必启皮毛,外窍开则内窍通,正如陈修园[14]所言“上窍开则下窍泄”。自朱丹溪起便有开肺气以通大便之法,并谓之“肠痹”,叶天士遵朱丹溪治肠痹必开肺气,称之表里相应治法。荆芥、防风、苏叶三者均可散太阳之邪以启皮毛,开肺气以宣上窍,姚乃礼取其“欲求南风,须开北牖”之意。肺气宣通须脾胃升降有常,故姚乃礼用苏梗行气宽中,理脾胃之气,以助宣肺启表。诸药相伍,肺气得通,宣发肃降,水道通调,津液下输大肠,便润而通。姚乃礼临床用此开肺气,调宣肃,通水道之法治疗IBS-C便秘症状甚者多获良效。

2.4 调肺清肠,对症治疗

上述为姚乃礼治疗IBS的核心理论及常用治法,除此之外,姚乃礼在临床上常以调肺清肠为法,并予对症治疗。调肺有清肺热和滋肺阴之分。若IBS-C患者大便干结难下,伴见口干口苦,口腔异味,多汗心烦,舌质红,苔黄而干,脉数,姚乃礼认为此乃肺中蕴热,热移大肠,耗损肠津所致。大肠津亏,故见大便干结;津液不足,肠中有热,可见口干口苦,口腔异味;热扰心胸,则见多汗心烦。姚乃礼善用宣白承气汤加减治疗,药物组成:生石膏20 g,生大黄9 g(后下),杏仁6 g,瓜蒌15 g,肉苁蓉20 g。宣白承气汤出自吴鞠通的《温病条辨》,原方主治“阳明温病,下之不通,喘促不宁……证属肺气不降者”[15]。姚乃礼以生石膏清肺泻火,杏仁宣降肺气,瓜蒌宽胸理气,杏仁、瓜蒌二者皆质润多油,可助肉苁蓉润肠通便,肉苁蓉味辛性温,又可防诸药寒凉太过。若肺热久而伤阴,IBS-C患者出现五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数,姚乃礼常用百合固金汤加减治疗以滋阴养肺,药物组成:生地黄、熟地黄各20 g,百合15 g,麦冬15 g,玄参15 g,当归10 g,白芍10 g,桔梗6 g。生地黄、熟地黄、玄参可通过补肾阴而滋肺阴,有“金水相生”之意,并可降虚火;百合、麦冬可滋阴润肺;当归、白芍可养血和营,因血属阴,姚乃礼往往在滋阴时配伍养血药;桔梗可载诸药上行入肺。因肺中蕴热与肺阴不足相继而发、相反相成,故姚乃礼善在清肺热时配伍滋肺阴之药,补肺阴时酌加清虚热之品。

姚乃礼所用清肠之法即清肠中湿热。若IBS-D患者伴有大便质黏,肛门灼热,舌红或淡胖,苔黄白腻,姚乃礼言此为脾虚生湿,酿湿为热,湿热蕴于肠间所致,除健脾之外,还应清肠中湿热,故姚乃礼善以大血藤、败酱草各20 g清肠止泻。大血藤与败酱草合用出自《实用妇科方剂学》的清化止痛汤[16],原方本为治疗急性阑尾炎的方剂,姚乃礼用于治疗IBS-D。大血藤又名红藤,有清热解毒、活血通络之功,败酱草有清热利湿、消痈排脓之效,二者伍用,可清肠中湿热而调肠止泻。对于IBS-D湿热症状明显者,姚乃礼以此清肠之法屡获良效。

3 验案举隅

患者,男,18岁,2021年3月15日初诊。主诉:间断腹泻3年,加重1周。患者3年前步入高中,学业加重,压力过大,精神紧张而出现间断腹泻,泻前腹痛,泻后痛安。曾就诊于当地医院,行肠镜检查提示:未见明显异常,诊断为“IBS-D”,予盐酸洛哌丁胺胶囊、蒙脱石散及双歧杆菌三联活菌胶囊治疗,症状较前缓解,但仍间断出现腹泻、腹痛,1周前患者考试临近,再次出现腹泻,遂特来就诊。现症见:腹泻,情绪紧张则加重,泻前腹痛,泻后痛安,日3～4次,质稀薄,便中夹有不消化食物,无黏液脓血,偶有便不尽感,时有腹胀、肠鸣,腹部畏寒明显,口干口苦,偶有乏力,纳眠可,小便调。舌淡胖,苔薄黄白,脉沉弦细。既往体健。西医诊断:IBS-D。中医诊断:泄泻病;辨证为肺脾两虚、肝肺气郁证。治以健脾益肺、疏肝理肺。处方:黄芪20 g,党参15 g,炒白术15 g,山药15 g,白扁豆10 g,桔梗6 g,杏仁6 g,桂枝9 g,炙麻黄6 g,前胡6g,荆芥6 g,防风6 g,苏叶10 g,香附10 g,合欢皮15 g,合欢花15 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2021年3月22日二诊,服上方后诸症较前缓解,近1周发作腹泻3次,便中不消化食物明显减少,腹胀、肠鸣及腹部畏寒较前好转,乏力较前缓解,纳眠可,二便通。舌淡胖,苔薄白,脉沉弦。西医诊断:IBS-D。中医诊断:泄泻病;辨证为肺脾气虚、肺气郁结证。治以健脾益肺、理气解郁。处方:黄芪30 g,党参20 g,炒白术20 g,山药15 g,白扁豆10 g,桔梗6 g,杏仁6 g,桂枝9 g,炙麻黄6 g,前胡6 g,苏叶10 g,香附10 g,大血藤15 g,败酱草15 g。14剂,煎服法同前。

2021年4月5日三诊,服药后诸症基本消失,近2周腹泻未作,遂以参苓白术散合玉屏风散巩固治疗1月余,半年后随访未见复发。

按:本例患者平素压力过大,精神紧张,诸情志因素可明显影响腹泻症状,此为肝肺气滞之表现。《景岳全书》云“泄泻之本,无不由脾胃”[12]285。此患者病情迁延,耗气伤脾,其乏力、舌淡胖等症状亦是脾胃亏虚的征象。姚乃礼在此基础上秉承先贤朱丹溪腑病脏治之法,以参苓白术散合玉屏风散健脾益肺、培土生金,又以疏肝理肺之品调节全身气机。方中黄芪、党参、炒白术、山药健脾益肺,白扁豆健脾祛湿,桔梗载药入肺,炙麻黄、前胡、杏仁宣肺降气、利水止泻,荆芥、防风疏表散邪,苏叶、香附疏肝理肺,合欢皮、合欢花解郁安神,桂枝温肺散寒,全方共奏健脾益肺、宣发肃降、疏肝理肺、利水止泻之功。二诊患者病已向愈,证明药证相合,肝郁之象已不明显,而腹泻次数仍较多,故加大健脾益肺之力,去合欢皮、合欢花,酌加大血藤、败酱草清肠止泻。三诊已药到病除,故以参苓白术散合玉屏风散健脾益肺,巩固善后,此为治本之法。

4 结语

IBS是常见的消化系统疾病,其临床疗效普遍不显著,姚乃礼基于古代先贤“腑病脏治”的理论从肺论治IBS反而颇获良效。姚乃礼以肺的生理特性为切入点,对肺与IBS的关系进行探讨。肺可固卫表、畅情志、通水道、调气机、合脾胃,这恰与IBS患者易受寒热变化、精神因素影响的特点以及腹痛腹泻、大便干结的症状相吻合,故姚乃礼通过益肺固表、理肺解郁、宣发肃降、调气行水而改善IBS的症状。姚乃礼对IBS的治疗及预后都蕴含了培土生金的治疗思路,这也彰显了姚乃礼重视脾胃的学术思想。