新形势下康复医院构建医康融合模式的实践与探索

张焕金 王杰宁 连 斌 陈大军 许 卓 王晓云 林岳卿 刘四文

广东省工伤康复医院 广东广州 510440

随着我国人口老龄化加剧、慢性病人群增加和社会经济快速发展,各类伤病残患者对康复需求持续提升,国家鼓励和引导康复发展政策陆续出台,康复医疗行业迎来重要发展机遇期。为聚焦“健康中国”和康复医疗机构高质量发展,探索如何在国家“强内涵、重质量、控成本、促精细”战略下抓住康复医疗机构建设发展机遇期,作者结合三级康复医院建设发展的实践经验,提出“以人为本、医康融合”工作模式的组织形式,为各级康复医疗机构谋划康复服务模式改革,提供创新思路。

1 新形势下康复事业发展的机遇与挑战

1.1 康复医疗供给新环境

第七次人口普查结果显示,我国60岁以上人口比重较2010年上升5.44%,其中65岁以上人口比重上升4.63%。随着我国人口老龄化速度加快、程度加剧,慢性病人口数量增加,人民对康复治疗的需求也日益增加[1]。此外,随着国民经济社会快速发展,居民收入增多,消费能力日益增强,居民健康意识也越来越强,医疗消费意愿大幅提升,当前群众的整体康复需求从传统型向消费型逐渐转变,进一步推动了康复需求加速释放。然而,面向庞大的康复服务市场,我国仍未建成康复分期清晰、层级分工明确、诊疗标准规范的康复医疗供给体系,康复医疗服务能力尚不能满足人民群众日益增长的康复诊疗数质量需求[1-2]。近年来,国家深化推进公立医院改革,要求加强康复医疗服务能力建设,推进康复医疗资源合理布局;支持综合医院开设康复医学科,部分医院转型或建设康复医院,鼓励社会资本进入康复医疗行业等,加快推动了康复医疗的发展[3-7]。据不完全统计,2021年我国康复医院数量已达810家,5年内增加了315家[8]。但康复产业快速发展也暴露出各层级康复机构的系统化建设面临着各种困难,如当前康复医疗机构普遍存在规模小、床位少、人才缺、技术薄弱等问题,医疗机构之间、医疗机构内部康复资源缺乏有效链接,医保支付体系难以保障、满足个性化康复需求,均严重制约行业发展,亟需科学高效的管理模式介入干预[2,9]。

1.2 康复事业发展新机遇

“十四五”前后,国家出台了多项政策来推动康复医疗行业的发展,要求促进康复服务市场化发展,提高康复服务质量,建立三级康复服务网络,明确康复早期介入、多学科合作和疑难危重症康复的重要性,要求增加康复医疗服务供给,提高康复医疗服务能力,实现康复事业的高质量发展[6-7]。地方政府也积极探索推行相关康复政策,在推动康复发展过程中做了很多有益尝试。2020年以来,广东省人社厅推动工伤康复精准发动机制[10],立足在工伤发生早期开展工伤康复价值病例筛查,“早发现、早诊断、早治疗、再鉴定”的理念更加深入人心。广东省工伤康复辅助器具配置目录及最高支付限额(2021年版)也及时提升了工伤患者辅助器具配置水平[11],已为各省市的人社、残联部门借鉴推广。在人口老龄化加剧,居民健康消费需求升级及国家政策红利等多种因素驱动下,康复医疗服务需求持续增长,康复医疗行业迎来重要的发展机遇期。

1.3 康复服务体系新架构

2016年《健康中国2030规划纲要》中,就指出全面建立成熟完善的分级预诊制度,形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序,健全治疗-康复-长期护理服务[4]。

推动康复事业发展和加强康复机构建设,也需要统筹康复医疗资源,分层级、分阶段,打造协同高效的接续康复服务体系。基于综合医院和康复医院的功能定位,作者把康复服务体系分为:三级综合医院康复医学科、三级康复医院、二级康复医院康复医学科与二级康复医院、社区卫生服务中心与护理站和康养机构等4个层级。

疾病康复分期为急性期、亚急性期、恢复期、慢性期、长期照护期等5个阶段,并与当前主流康复概念相对应:其中急性期和亚急性期对应“早期康复”,部分亚急性期和恢复期对应“疑难重症康复”,慢性期、部分恢复期和长期照护期对应老年慢病康复,长期照护期对应社区居家康复。

将康复机构层级和疾病康复分期作对应:三级综合医院的康复医学科主要是面向急性期康复和亚急性期进行康复服务的,主体是急性期康复;三级康复医院主要是面向亚急性期和恢复期开展康复服务,综合能力较强的三级康复医院还可以承接急性期康复,部分床位比较充裕的三级康复医院也可以承接慢性病和老年病康复;二级综合医院康复医学科和二级康复医院主要是承接恢复期、慢性期康复及部分亚急性期、长期照护期康复;基层的社区卫生服务站、护理站和康养机构主要是面向慢性期、长期照护期,开展老年慢病和社区居家康复。

图1 各级康复医疗机构和疾病康复分期的对应关系

康复机构的高效运行和高质量发展离不开科学化、精细化、系统化的管理,推进其精细化管理和高质量发展的第一要素是明确机构定位[12]。明确了自身的定位与功能,我们才能更好地谋划适合自身康复机构层级、阶段的工作模式,适应康复政策,推动康复业务发展。

1.4 康复工作模式新挑战

作为华南首家三级康复医院、全国工伤康复综合基地、区域性工伤康复示范平台,作者单位高度重视推动区域和全国康复事业发展。医院较早吸收西方发达国家先进康复理念,基于“工伤康复流程”形成了按治疗专业分组的小组链式康复工作模式,体现为患者发生疾病创伤入院后,早期组织多学科召开康复评价会进行评估,以功能需求为目标,逐步介入医疗、治疗康复手段,在其临床痊愈后,接续开展职业康复、社会康复,促进患者重返岗位、回归社会。该模式已通过技术、文化和人才输出,协助全国多个地市建设康复机构,推动各地康复服务发展。

在全国全面实施DRG(diagnosis related groups,疾病诊断相关分组)和DIP(big data diagnosis-intervention packet,以下简称“病种分值付费”)付费的新形势下,医院小组链式康复工作模式面临着许多问题和挑战。①医院收治的患者群体、病种类别、结算费别发生了重大结构变化。原来收治以烧烫、颅脑、脊柱、肌骨创伤等社保基金全额按项目付费的工伤患者为主,而目前工伤患者只占出院人数约10%,以脑神经、血管疾病、运动损伤、难愈慢创、老年慢病、脊柱脊髓病变等为主要诊断的医保患者超80%。②原来按项目或人头的医保付费模式已经转入按DIP模式,医保诊疗目录中有限的治疗项目不能很好反映康复治疗的内涵需求,较低的治疗项目价格也不能很好的补偿康复治疗成本、体现治疗价值,不利于康复技术的创新与发展。而广东工伤保险目前也正探索参照病种分值付费,且其诊疗项目目录及支付标准也是2008年制定,已不符合当前社会经济发展水平,却因各种原因难以调整。③原来按康复治疗专业分组模式在医保DIP付费、周转加快条件下,暴露出医治脱节、治治脱节等结构性障碍。许多专科医生未经过系统康复技能培训,开具康复医嘱时,往往知其然而不知其所以然。按治疗亚专业分科,也容易出现治疗医嘱挤兑、重复、套用,医师、护师、治疗师相互之间缺乏协同,不利提升患者诊疗效率。四是在DRG和DIP条件下,医院被迫“控周期”,患者被迫“旅游式住院”,导致康复诊疗成效难以较好发挥,层级接续治疗的质量难以控制和保障[13]。面向DIP医保付费的早期疑难危重患者,需要更高效高质的团队协作,才能更好保障在不断压缩的住院周期内实现治疗效果、效率和效益相统一。

2 构建康复医院医康融合工作模式

2.1 医康融合发展理念的建立

面对国家卫生行业高质量快速发展,人民对多层次康复需求日益增长,医疗体制改革面临的机遇与挑战,康复机构亟需更加科学、合理的管理模式为自身发展提供新思路。有学者指出,综合医院发展建设康复医学科,是利用康复医学技术为临床医学各学科服务,主体是临床医学。康复医院发展建设临床医学科,是利用临床医学技术为康复医学各学科服务,主体是康复医学[14-15]。在实际临床康复工作中,受整合医学理念的影响,各级康复机构的康复医学服务模式均通过程度不一、种类不同的临床与康复协作方式而产生了巨大变化,例如“加速康复外科”、“预康复”、“康复前移”、“临床康复一体化”等[16-17]。2021年,中国康复学会医康融合工作委员会提出“医康融合”的概念,是一种以患者为中心,以健康为导向,以学科协作为基础,以早期康复为重点,以康复技术为支撑,以制度机制为保证,康复治疗与临床治疗全面融合的新型医疗康复模式。多家医疗机构结合自身特色,积极探索医康融合发展模式,加速提升康复医疗服务能力,全面推进医院医、教、研的高质量发展[18]。

2.2 构建“专科康复中心+专病治疗中心”运营模式

作者单位深耕康复二十余年,已经形成了脑神经康复、脊髓损伤康复,骨科康复、烧伤康复四大优势病种,前期建成了颅脑损伤、脑卒中、脊髓损伤、神经泌尿、骨与关节、手足、脊柱、烧伤、心肺、重症、中医、老年、疼痛、儿童、社区居家等特色康复专科,设置物理治疗、作业治疗、语言心理音乐治疗、中医治疗、职业康复、社会康复、康复辅具等治疗专科。

面对新形势,作为广东省、广州市康复医疗服务试点单位,医院不断推动卫健、医保康复政策的发展,牵头制定了广东省三甲康复医院的评审标准,并与广东省康复医学会和广东省卫生经济学会等组织机构一起推动广东省医疗保障付费模式的改革。2021年以来,基于自身发展定位和存在问题,作者单位积极谋求转变,多次研讨论证新时期三级康复医院高质量发展之路,积极探索符合国内医疗卫生大环境的三级康复医院运营管理机制与方法,逐步形成了“以人为本、医康融合”的发展理念,并结合优势病种结构,提出并实施“专科康复中心+专病治疗中心”(以下简称专科康复诊疗中心)医康融合运营新模式[12]。在实践过程中,逐步形成一种三级康复医院机构设置模型(N+X+1),即根据医院自身优势病种设置N个专科康复诊疗中心、X个康复专科和1个综合康复治疗中心。该模式下的医康融合,首先实现基于病种需求对医护治技人员进行融合,每个中心按亚专科设置多个病区,中心配置专病治疗团队,患者不再需要经常辗转不同治疗场所逐个与各专业治疗师单独对接治疗,只需在专病治疗中心完成全部治疗项目,实现了更好的治疗效果、效率、效益。

图2 三级康复医院(N+X+1)机构设置模型

3 医康融合工作模式的实践成效分析

3.1 脑神经康复中心工作模式

2021年成立的脑神经康复中心,下设3个病区,中心副主任兼任各病区负责人;另设1名中心副主任兼任脑神经治疗中心治疗师长,配齐PT、OT、ST、中医等治疗团队;配置神经电生理检查组、纤支镜诊疗组等特色诊疗小组。中心成立后,每天联合交班及时交流病情,每周分组分级查房沟通调整治疗方案,特殊手术操作邀请治疗师观摩以便精准开展治疗,疑难危重患者及时组织多学科联合会诊保障康复诊疗效果。医护治技协同诊疗,不断探索完善康复临床路径,提升了康复质量效益。患者入院后能及时进行联合查体和康复评估,当天即安排康复治疗,日常治疗实现了“最多跑一次”,降低了跌倒风险,出院前进行治疗结局评价并安排医务社工跟进随访,治疗满意度不断提升。

3.2 医康融合运营成效分析

表1 2021年10月—2023年3月期间脑神经康复中心与全院其它科室相关指标的显著性分析 (元,

从图3～图8,以及表1的结果显示:2021年10月—2023年3月期间,脑神经康复中心的平均住院日较其他科室下降明显,床日均费用、床日均治疗费用、床日均医疗费用、床日均护理费用高于全院其他科室平均指标,比较差异有统计学意义(P<0.05)。

图3 2021年10月—2023年3月期间平均住院日变化趋势

图4 2021年10月—2023年3月期间床日均费用变化趋势

图5 2021年10月—2023年3月期间床日均治疗变化趋势

图6 2021年10月—2023年3月期间床日均护理变化趋势

图7 2021年10月—2023年3月期间床日均医疗费用变化趋势

图8 2021年10月—2023年3月期间床日均医疗费用分布情况

总之,运行一年多以来,脑神经康复中心平均住院日相对其他康复专科下降趋势更加明显,日均住院费用、日均康复治疗费用、日均护理费用、日均医疗费用等均较其他康复专科呈现更优效率和效益。通过医康融合,该中心实现了医疗康复质量、诊疗工作效率、患者康复效果、科室运营效益持续优化,有效促进患者回归岗位家庭、减少社会负担。

4 讨论与建议

在推动康复卫生政策发展和机构运营改革过程中,作者总结了康复发展迫切需要与卫健和医保部门协商共同推进解决的四大任务:①建立符合康复诊疗特点的支付方式,在DIP、DRG的基础上,探索门诊按项目、急性与亚急性期按FRG(function-related groups,功能相关分组)、恢复期分阶段按PDCRG(patient driven chronic rehabilitation groups,基于患者需求的慢性康复分组)、慢性期和长期照护期按床日付费等新机制;②优化康复治疗项目内涵、简化治疗项目新增流程、建立与社会经济发展及治疗成本相适应的支付标准调整机制;③行政管理部门组织规范康复病种诊疗指南、建立康复病种临床路径、统一康复结局评价标准并在全国或较大范围应用推广;第四系统开展和推广康复医师、康复护士、康复治疗师规范化培训,推进治疗师执业准入和接诊权限。

推动上诉任务落地均要求各层级医疗机构的康复诊疗行为“标准化”,而基于“以人为本、医康融合”的发展理念和以病种为基础形成的“专科康复中心+专病治疗中心”新模式,是实现医护治技更好融合协同、规范康复诊疗行为的有效途径和组织形式。

“以人为本”要着眼患者、员工、管理三大群体。“以患者为本”反映在医康融合确能带来更好的服务体验与满意度;经过康复治疗的功能恢复效果、所需时长与常规治疗相比呈现明显的优势;能有效减少因为疾病本身造成的直接经济损失和误工、照护及社会负担等间接经济损失。“以员工为本”落实在能够提升大多数员工的薪酬水平、体现多劳多得优绩优酬;能建立一个流程更加规范、氛围良好的工作场所,能更好助益员工职业规划、实现人生价值。“以管理者为本” 体现在效果、效率和效益的全面优化,康复质量、群众满意度、品牌的影响力持续提升,机构监督管理更加便捷,各类资金安全更加可控,管理流程更加顺畅;床位周转率和利用率更加优化,平均住院日良性发展;总收入不断提升,收支结余、结构、床日均费用更加合理,医保社保零扣费有结余等。

“医康融合”要立足理念、业务、行政三个维度。首先要从理念上融合:医学链条5个环节包括“预防、保健、诊断、治疗、康复”,我们要更加认同康复是临床诊疗的重要部分和方法,才能更好的在疾病早期进行康复介入,以功能康复为导向创新发展外科技术,并实现全疾病、全生命周期康复治疗。在业务上融合:临床专科医师需要进行系统规范的康复技能培训,治疗师需要高度参与临床工作中,才能实现早期康复、围术期康复、重症康复、多学科协作康复,逐渐形成按病种康复治疗分组的工作模式。在行政上融合:基于治疗亚专业设置的康复治疗科室架构逐渐转向以病种为基础的“专科康复中心+专病治疗中心”新架构。

深化构建医康融合新工作模式还需从以下6个方面着力。①以专科病种为基础,加快整合医治护技资源配置;②以支部党建为引领,统筹学科全面建设科学管理;③以学科需求为导向,梯次培育一专多能人才队伍;④以康复成效为核心,规范康复路径促进提质增效;⑤以智慧康复为抓手,畅通信息互联提升管理效率;⑥以绩效考核为牵引,优化激励机制提高资源效益。

5 结语

三级康复医院的高质量发展,必须坚持“质量第一、效益优先”,以自身结构性改革为主,提高人、财、物全要素生产率,促进质量效率及动力变革,加快搭建功能集成、特色鲜明的学科平台,着力构建管理科学、协同高效的新型工作模式,不断增强品牌引领力和竞争力。以政策为指引,以医康融合为抓手,以技术创新为引擎,有助于推动康复医院高质量发展。专科康复中心+专病治疗中心+综合康复治疗平台工作模式(N+X+1)是一类可灵活调整的康复医院医康融合工作模型,有利于发掘潜力、整合实力、激发活力、增强动力,形成更优质高效的团队协作机制,在面对不断压缩的住院周期和更多的早期疑难危重患者时,能更好保障实现康复诊疗效果、效率和效益相统一,值得广大康复医疗机构在谋划和实践高质量发展改革过程中进行借鉴和参考。