肺结节性质与中医体质、证型的相关性研究※

乜炜成 程 淼 张 喆 王林洋△ 班承钧 曾金生

(1.北京中医药大学2023级博士研究生,北京 100291;2.北京中医药大东直门医院呼吸科,北京 100700)

肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊的实性或亚实性肺部阴影,相关研究显示,肺结节直径越大,密度为亚实性,其癌变的风险愈大[1]。随着现代人卫生健康水平的提高,胸部低剂量CT的广泛应用,肺结节的检出率日益增高,但肺结节直径较小时,目前指南多建议采用长期观察的方式,仅进行风险预测,防止恶变为肿瘤,却无针对性治疗[1]。中医学以其独特的理论体系,以整体观念为基础,通过辨证论治,在消减肺结节、预防癌变方面效果显著,同时能通过改善体质,减少肺结节的再发率[2]。因此,为更好地发挥中医治疗优势,本研究通过对271例肺结节患者的结节密度分类、直径等性质要素进行调查,观察其与中医体质、证型之间的相关性,以期为肺结节临床治疗及预防调摄提供理论依据及新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部271例均来自2019年7月至2020年12月北京中医药大学东直门医院呼吸科收治的肺结节患者,其中男107例,女164例;年龄25～86岁,平均(63.08±14.95) 岁。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》中肺结节的诊断标准[1]。①影像学直径≤3 cm 的类圆形或不规则形病灶,表现为密度增高的肺部阴影,可为单个或多个病灶;②不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

1.2.2 纳入标准 符合上述肺结节诊断标准;年龄≥18岁;神志清醒、沟通无障碍,并可以完成本研究相关的信息采集;患者及家属知情同意,并签署知情同意书,研究方案通过北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并严重的除外肺结节的其他肺系疾病者;伴有高热、恶寒等外感不适症状者;合并有严重循环、消化、泌尿、血液等系统疾病者;依从性差,不能很好配合研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 肺结节直径、密度、数量判定 参照患者最近3个月内的低剂量CT报告,并进行记录。直径：按≤4 mm、4～6 mm、6～8 mm、>8 mm划分,共4种。密度：按《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》分为实性肺结节和亚实性肺结节,亚实性肺结节又再分为纯磨玻璃结节和混杂性结节,共3种。数量：单个病灶为孤立性结节,≥2个为多发性结节,共2种。

1.3.2 中医体质判断 参照《中医体质分类与判定》中的体质分类判定标准进行判断,共分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种类型[4]。分类标准由调查问卷组成,各个体质调查问卷由若干个条目组成,并通过以下公式进行计算并判定体质。①原始分=每项条目分值相加;转换分=[(原始得分-条目数)/(条目数×4)]×100。②若平和质相关条目转化分≥60分,且各种偏颇体质相关条目的转化分均低于30分时,则该患者判定“平和质”;若不满足上述条件,则继续根据各种类型偏颇体质的最大得分判定为主要的体质类型。仅研究主要体质,不纳入兼夹体质,若主要体质转化分数符合“基本是”或“倾向是”也判定为是,若有2 种以上体质类型转化分相同,无法判定的予以剔除。

1.3.3 中医证型判断 依据《中医内科学》[5]及《证素辨证学》[6]中肺病类证的相关内容,并结合肺结节的现有文献和临床症状,筛选出肺结节相关四诊信息,制定相关调查问卷,并通过采集相关中医证型调查信息,联合中医理论和专家意见,将证型分为肺气亏虚证、气阴两虚证、瘀血阻络证、痰热郁肺证、肝郁气滞证5种证型。

1.4 统计学方法 应用Execl表格录入原始数据,再采用SPSS 26.0软件对上述相关资料进行统计学分析,其中一般信息资料采用描述性统计,以频数、频率表示;肺结节直径、密度、数量与中医体质、证型的相关性采用Pearsonχ2检验。α=0.05为检验水准,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 271例肺结节患者年龄分布情况 271例肺结节患者按照年龄情况进行划分,青年组(18～40岁)25例,中年组82例(40～60岁),老年组(>60岁)164例,老年组占比最高,占总人数的60.5%。见表1。

表1 271例肺结节患者年龄分布

2.2 271例患者肺结节直径、密度、数量分布情况 271例患者中肺结节直径≤4 mm者58例(21.4%),4～6 mm者134例(49.5%),6～8 mm者51例(18.8%),>8 mm者28例(10.3%);实性肺结节者52例(19.2%),纯磨玻璃结节者160例(59.0%),混杂性结节者59例(21.8%);孤立性结节者73例(26.9%),多发性结节者198例(73.1%)。其中青年组、中年组、老年组均以肺结节直径为4～6 mm、密度为纯磨玻璃结节、数量为多发性结节的患者人数最多。见表2。

表2 271例患者肺结节直径、密度、数量分布情况

2.3 271例肺结节患者中医体质分布情况 271例肺结节患者中,中医体质分布最多的是气虚质,共64例(23.6%),其次是气郁质60例(22.1%)、湿热质41例(15.1%)、痰湿质39例(14.4%)等。其中青年组和中年组分布最多的体质均为气郁质,老年组分布最多的体质为气虚质。见表3。

2.4 271例肺结节患者中医证型分布情况 271例肺结节患者中,中医证型分布最多的是肺气亏虚证,共93例(34.3%),其次是气阴两虚证52例(19.2%)、瘀血阻络证48例(17.7%)、痰热郁肺证44例(16.2%)、肝郁气滞证34例(12.5%)。青年组分布最多的证型是瘀血阻络证,中年组和老年组分布最多的证型均为肺气亏虚证。见表4。

表4 271例肺结节患者中医证型分布情况

2.5 肺结节直径、密度、数量与中医体质、证型的相关性 将肺结节直径与中医体质进行Pearsonχ2检验发现有统计学差异(P<0.05),提示肺结节直径与中医体质之间有相关性,根据相关系数提示,气郁质患者临床多见直径≤4 mm的肺结节(P<0.05),少见直径4～6 mm的肺结节(P<0.05),血瘀质患者临床多见直径>8 mm的肺结节(P<0.05)；肺结节直径与中

医证型进行Pearsonχ2检验发现无统计学差异(P>0.05),可能由于样本量过少,未见明显联系。将肺结节密度与中医体质进行Pearsonχ2检验发现无统计学差异(P>0.05),可能由于样本量过少,未见明显联系;肺结节密度与中医证型进行Pearsonχ2检验发现有统计学差异(P<0.05),提示肺结节密度与中医证型之间有相关性,根据相关系数提示,肝郁气滞证患者多见纯磨玻璃结节(P<0.05)。将肺结节数量与中医体质进行Pearsonχ2检验发现无统计学差异(P>0.05),可能由于样本量过少,未见明显联系;肺结节数量与中医证型进行Pearsonχ2检验发现有统计学差异(P<0.05),提示肺结节数量与中医证型之间有相关性,根据相关系数提示,肝郁气滞证患者多见多发性结节(P<0.05),少见孤立性结节(P<0.05)。由于数据体量巨大繁多,只列出有统计学意义的数据情况。见表5。

表5 肺结节直径、密度、数量与中医体质、证型的相关性研究(有统计学意义部分)

3 讨论

由于肺结节属于慢性病变,所以年龄是影响其发病的主要因素之一,同时由于结节本身并不会引起患者明显的症状,所以临床上对于肺结节关注的重点就是恶变与否。本研究结果显示,各个年龄阶段肺结节直径分布最多的范围都是4～6 mm,这与国外JASON M H等[1]的研究结果一直,其进一步研究发现本范围内结节恶性率为3.81%,恶性率相对较低,提示患者不必过于焦虑。国内亦有研究发现,随着肺结节直径的增大,其恶性程度可明显上升,因此对于直径>8 mm的肺结节应予以足够重视[7]。

本研究结果显示,肺结节密度分布最多的是纯磨玻璃结节,其次为混杂性结节。有关研究显示,18%的纯磨玻璃结节和63%的混杂性结节为恶性结节,且较实性结节更易转变为恶性[8]。另有报道显示,纯磨玻璃结节形状为圆形者恶性多于良性,而在混杂性结节中,若周围是磨玻璃密度而中心有高密度时大多为恶性,另外混杂性结节实性成分占比越大,其恶性程度越高[9]。

本研究结果显示,肺结节患者在数量上多为多发性结节。有学者通过对多发性结节与孤立性结节进行比较,结果显示多发性结节和孤立性肺结节在增大发展的过程中,时间进程上比较差异并无统计学意义[10],结节的恶性程度可能与所在的部位有关,而与孤立性或多发性并无相关[11]。《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》中提到,对于多个小结节者,建议每个肺结节单独进行评估或对直径最大、占主导地位的肺结节进行评估,但总的来说,肺结节数量越多,由于其部位不尽相同,发展程度也各有不同,其肺结节恶变的危险几率可能会增加,即数量越少,其风险系数越低[2]。

体质是指形成于先天,经过后天的发育,使个体在形态结构、生理功能、心理因素方面具有相对稳定的特性[12]。证型是疾病发展过程中某一阶段的生理病理变化特点,是患者当前需改变的状态[13]。本研究结果发现,肺结节患者中医体质以气虚质、气郁质患者最多,中医证型则以肺气亏虚证最多,其中青年组和中年组多见气郁质,老年组多见气虚质,青年组多见瘀血阻络证,中年组和老年组多见肺气亏虚证,这也与不同年龄阶段脏腑功能虚实的不同有关[14]。随着人类社会的快速发展,人类的体力活动大大减少,而脑力劳动需要长时间的久坐,中医学认为久坐必会导致气机郁结,加之来自工作、生活各方面的压力,使人气机郁结更甚,日久造成气血运行不利,气血运行失常,全身气机紊乱,肺气不得宣发肃降,肺络郁闭,络阻成积,则形成肺结节[15-16]。故气虚质、气郁质患者更易出现肺结节,临床也以肺气亏虚证多见。肝郁气滞证是当今社会较为常见的证候,其形成多由于肝气疏泄失常,气机郁结于内,《医碥》有言“一有拂郁,当升不升,当降不降,当化不化,或郁于气,或郁于血,病斯作矣”,当其气血郁于肺络,形成肺结节。肝郁用柴胡、郁金、香附、枳壳等药疏肝解郁,而肺气郁闭,其病位在肺在上,在表,应遵照治上焦如羽的原则,可用银翘散加减治疗肺气郁闭,吴氏制该方为散,用勿过煮和多次分服的方法,不仅体现轻以去实,亦可以使患者采用代茶饮的治疗方式。

肺结节的直径、密度、数量在不同的指南中有着相似的诊疗原则,中医药在现有的诊疗指南下,应当将肺结节直径、密度、数量与中医体质、证型紧密联系,对于不同的肺结节,提出中医药的临床诊疗意见至关重要。本研究结果显示,气郁质和血瘀质与肺结节直径的大小密切相关。根据统计学结果可以看到,气郁质患者临床多见≤4 mm的肺结节,而少见4～6 mm的肺结节。《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》中指出,≤4 mm的肺结节根据有无肺癌因素可进行选择性影像随访[2]。因此此类患者临床调治中应重在调肝解郁,同时需兼顾心脾,才能达到养心安神之效,并加之心理疏导,以改善气郁之根本[17]。本研究结果显示,血瘀质患者临床多见直径>8 mm的肺结节。《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》中指出,此类肺结节要重点评估各方面的危险因素,防止恶化[2]。而此类患者又多为血瘀质,这也说明了病邪已经深入血脉之中,其发展变化趋势易向恶,病情走势亦较重,需密切关注,用药需活血化瘀药直折血脉。本研究结果显示,肝郁气滞证患者多见纯磨玻璃结节。《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)》[18]和《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》[2]中均认为对于纯磨玻璃结节其危险程度需按照其直径大小进行评估,对于≤5 mm的结节建议3个月内进行胸CT复查评估,评估较安全后可以逐步延长复查时间,进行年度复查,而对>5 mm的肺结节则需重点关注。本研究结果中虽然并未发现肺结节直径与中医证型之间有相关性,但在诊治不同大小纯磨玻璃结节时都应当考虑肝郁气滞因素,并予以疏肝解郁药物[19-20]。本研究结果显示,肝郁气滞证患者多见多发性结节,少见孤立性结节。因此,对于多发性结节要进行合理规范的随访,关注危险度最高结节的变化情况,同患者进行积极的交流,建立稳固和谐的关系,以减轻其焦虑的情绪[21-22]。中医学认为肝主气机,肺为气主,故治疗时可将疏肝理气与宣降肺气之法同用,疗效更佳[23-24]。

综上所述,肺结节直径、密度、数量与中医体质、证型存在相关性。在临床治疗时,对于≤4 mm的肺结节患者,要尽量改善气郁体质,对于>8 mm的肺结节患者,在进行干预时要用活血化瘀药。虽然纯磨玻璃结节其恶变概率较低,但若能更早的进行干预,使其尽早消失,也可有效消除患者疑虑,对其可适当考虑肝郁气滞因素,并予以疏肝解郁药物。同时,肺结节要进行合理规范的随访,同患者进行积极的交流,建立稳固和谐的关系,减轻其焦虑的情绪,尤其多发性肺结节更要做好上述诊疗过程,同时及时辅以疏肝解郁的药物,疏肝气,利肺气。另外由于本研究时间有限,样本量较少,下一步课题组将在多个地区、不同时间点开展相关研究,进一步扩大样本量,必要时临床验证,以期提供更客观、更规范的数据支持,为肺结节的治疗及预防提供更好的中医思路。