ICU患者行连续性肾脏替代治疗并发应激性消化道出血影响因素分析及对策

周 莉,李棋棋,陆 梅

(南通大学附属南通第三医院 江苏南通226001)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一,其通过模仿肾小球的滤过原理,帮助危重症患者稳定血流、消除炎性介质,并为其提供营养支持,是维持危重症患者“肾内稳态”的重要手段[1-2]。但临床研究显示,危重症患者接受CRRT期间易引发多种并发症,其中血小板减少症的发生率高达40%,加大患者的出血风险,应激性消化道出血不仅会阻碍治疗进展,还加快病情恶化,对预后造成不利影响[3]。针对ICU患者行CRRT期间发生应激性消化道出血的主要因素,制订并实施相应护理措施,降低患者应激性消化道出血风险,不仅可避免出血引起的呕血、失血性休克、贫血等症状发生,还有助于加快治疗进展,改善患者预后。本研究采用问卷调查法,通过单因素分析、二元Logistic回归分析、ROC曲线分析对ICU患者行CRRT期间并发应激性消化道出血的危险因素进行研究分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月1日～2021年12月31日ICU收治的92例CRRT患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥18岁者;②发病至入院时间<24 h者;③伴有急性肺水肿、高钾血症或严重代谢性中毒,符合CRRT绝对指征者;④家属知情,自愿参与,签写知情同意书。排除标准:①消化道出血量<5 ml者;②既往有消化道出血史,或有血液系统疾病史者;③伴有低血压,难以纠正者;④伴有恶性肿瘤,且发生远处转移者;⑤伴有严重肝功能异常者。剔除临床信息收集不完整、缺失者。根据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[4]中相关诊断标准,将临床表现为呕血、黑便、便鲜血,呕吐物与粪便潜血试验呈阳性的患者诊断为应激性消化道出血,并据此将并发应激性消化道出血的患者纳入未出血组,并发应激性消化道出血的患者纳入出血组。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①人口学信息:采用本院自拟的患者人口学资料调查表收集患者人口学信息,包括患者性别、年龄、民族、疾病类型、是否发生昏迷、是否发生脑出血、是否发生肺部感染、是否过量使用激素(超出激素类药物每日使用最大剂量)、是否使用低分子肝素等。②昏迷评估:选用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[5]评估患者是否发生昏迷,该量表包括睁眼反应(1～4分)、语言反应(1～5分)、运动反应(1～6分)3个检查项目,总分3～15分,评分越高代表患者昏迷风险越高,该量表的信效度良好,Cronbach′s α为0.956～0.961,I-CVI为0.670～1.000。根据原量表给予建议,本研究将GCS评分<8分视为患者发生昏迷。

1.2.2 调查方法 入院后,由护士采用《患者人口学资料调查表》和GCS收集患者临床信息,本研究共对92例患者进行临床信息收集,其中2例临床信息收集不完整,予以剔除,最终获取完整临床信息90份,信息回收有效率为97.83%。由2名护士对患者临床信息进行整合统计。

2 结果

2.1 患者并发应激性消化道出血的单因素分析 见表1。

表1 患者并发应激性消化道出血的单因素分析[例(%)]

2.2 患者并发应激性消化道出血的二元Logistic回归分析 本研究以患者是否并发应激性消化道出血为因变量,以GCS评分(0=≥8分,1=<8分)、是否发生脑出血(0=否,1=是)、是否发生肺部感染(0=否,1=是)、是否过量使用激素(0=否,1=是)、是否使用低分子肝素(0=否,1=是)为自变量,进行二元Logistic回归分析,结果显示,GCS评分(<8分)、是否发生脑出血(是)、是否发生肺部感染(是)、是否过量使用激素(是)、是否使用低分子肝素(是)均为导致ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 患者并发应激性消化道出血的二元Logistics回归分析

2.3 患者并发应激性消化道出血影响因素ROC曲线分析 本研究以患者是否并发应激性消化道出血为分类变量,以GCS评分(0=≥8分,1=<8分)、是否发生脑出血(0=否,1=是)、是否发生肺部感染(0=否,1=是)、是否过量使用激素(0=否,1=是)、是否使用低分子肝素(0=否,1=是)为变量,进行ROC曲线分析,结果显示,GCS评分、是否发生脑出血、是否发生肺部感染、是否过量使用激素、是否使用低分子肝素均可对ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血进行有效预策(P<0.05)。见表3、图1。

图1 患者并发应激性消化道出血影响因素ROC曲线

表3 患者并发应激性消化道出血影响因素ROC曲线分析

3 讨论

本研究结果显示,GCS评分<8分为导致ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血的独立危险因素(P<0.05),ROC曲线分析也证实,GCS评分<8分时,患者易并发应激性消化道出血。本研究认为,危重症患者受病情因素影响,处于昏迷状态时机体常会引起严重且持久的应激反应,长期处于应激状态致使机体自主神经调节功能紊乱,经神经刺激,机体胃蛋白酶和胃酸的释放量增加,导致机体胃黏膜屏障容易被破坏,进而引起胃黏膜糜烂或溃疡,增加消化道出血风险,与刘菁菁等[6]观点一致。此外,GCS评分<8分的患者,基本进入昏迷状态,脑皮质功能发生严重障碍,自主意识模糊,对于机体所发生的各种变化不会做出任何反应,无法自主排出呼吸道内的分泌物,严重时则会引起窒息和缺氧,继发低氧血症或肺部感染,加重应激状态下胃黏膜的缺血缺氧,进一步加深对胃黏膜的损害。沈扬扬等[7]研究认为,处于昏迷状态的危重症患者所形成的多种应激因素,会通过中枢神经作用于胃肠道,引起胃和十二指肠壁血管痉挛和收缩,导致黏膜缺血、缺氧及黏膜屏障受损,并促进H+逆扩散进入壁内,进而引起糜烂或溃疡,增加应激性消化道出血风险。对于此类患者,除给予对症治疗外,临床推荐开展呼唤式护理,利用声音、光照、皮肤刺激等方式,刺激机体脑皮质,提高脑皮质的兴奋性,调节脑组织血氧供给,尤其是脑外伤患者,可促进其脑受损区域的血液循环,实现脑受损区域细胞的自我调节,其中皮肤刺激还能促进机体神经细胞轴索的修复与再生,逐步恢复脑部网状结构,改善脑皮质功能[8]。实践操作时,可为处于昏迷状态的患者播放音乐,或由家属呼唤患者的名字,使音频信号通过听觉通路传导至感觉中枢神经系统,提高大脑兴奋性,加快患者意识恢复;在独立房间内,反复拉开关闭窗帘,通过忽明忽暗的方式刺激患者对光觉的感知,强化脑皮质兴奋点,促进其意识苏醒;皮肤刺激主要以按摩为主,以适当力度按照头、面、胸、腹、四肢、背的顺序进行按摩,可对患者神经元功能兴奋性产生刺激,进而促进神经功能网络的再生,促使患者尽快脱离昏迷状态,降低其应激性消化道出血风险[9]。除此之外,对于昏迷患者,还应注意其呼吸道分泌物的清理和压力性损伤的预防。

本研究结果显示,发生脑出血为导致ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血的独立危险因素(P<0.05),ROC曲线分析也证实,发生脑出血时,患者易并发应激性消化道出血。消化道出血是脑出血常见并发症之一,虽然脑出血引起消化道出血的机制至今尚未明确,但结合以往临床研究结果,本研究认为,脑干或下丘脑损伤引起的神经体液失调和内分泌失调是导致脑出血患者并发消化道出血的主要因素,这是由于当患者发生脑出血后,机体交感神经的兴奋性会随之增高,致使血液中儿茶酚的浓度在短时间内快速上升,器官局部血流减少,导致机体胃黏膜缺血、缺氧,促进消化道血管收缩,消化道黏膜屏障受损,迷走神经活动增强,进而导致机体大量释放胃酸和胃蛋白酶,引起消化道糜烂或溃疡,增加应激性消化道出血风险,与陈晴晴等[10]观点一致。为此,对存在脑出血风险的患者,临床应在CRRT期间严密监测血压变化情况,进行治疗时保证动作轻柔,避免因紧张而引起血压升高、心跳加快,清淡饮食,适当增加饮水量,定时检查患者排便情况,预防便秘的发生[11];对已经发生脑出血的患者,除给予手术治疗外,术后应尽早开展功能康复训练,加快患者神经功能恢复,以降低其应激性消化道出血的发生风险[12]。本研究结果显示,发生肺部感染为导致ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血的独立危险因素(P<0.05),ROC曲线分析也证实,发生肺部感染时,患者易并发应激性消化道出血。本研究认为,部分危重症患者伴呼吸衰竭,呼吸功能下降导致机体呼吸道内分泌物难以排出体外,特别是处于昏迷或休克状态的患者,易引起分泌物反流,进而导致肺部感染,发生肺部感染后,G-菌细胞壁上的细菌内毒素会作用于消化道黏膜,导致其受损,促使H+在逆向弥散作用下损伤消化道黏膜,毛细血管破裂,继而引起应激性消化道出血,而伏鑫等[13]研究认为,微生物入侵会加重危重症患者的呼吸衰竭程度,降低呼吸功能,引起通气/血流的比例失调,从而继发低氧血症或高碳酸血症,导致机体消化道黏膜血流不畅,增加出血风险。对此,伏鑫等[13]还给出建议,对存在呼吸衰竭或肺部感染风险的CRRT患者,可通过开展无创通气改善患者呼吸道气体分布情况,同时对气体进行加湿加温处理,还可预防细菌侵入,从而降低肺部感染发生风险。另外,为患者行CRRT时还应全程遵循无菌操作,以此进一步降低肺部感染风险。

本研究结果显示,过量使用激素为导致ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血的独立危险因素(P<0.05),ROC曲线分析也证实,过量使用激素时,患者易并发应激性消化道出血。激素在ICU危重症患者的治疗中具有较高的使用率,适量、合理使用激素类药物通常有助于患者病情的恢复,但临床实践中,激素类药物滥用事件常有发生,而激素的过度使用往往会增加患者胃酸和胃蛋白内的分泌,促使消化道黏膜受损,进而引起应激性消化道出血。此外,还有可能增加患者感染、电解质紊乱、心脑血管疾病的发生风险。因此,临床需要严格控制ICU危重症患者激素类药物的使用,避免过量使用诱发应激性消化道出血。本研究结果显示,使用低分子肝素为导致ICU患者行CRRT并发应激性消化道出血的独立危险因素(P<0.05),ROC曲线分析也证实,使用低分子肝素时,易并发应激性消化道出血。在ICU危重症患者行CRRT时,为保证其治疗效果,临床常通过使用低分子肝素的方式延长凝血时间和减少血小板,故可增加患者消化道出血风险[14]。临床实践中,对存在应激性消化道出血风险的患者,可在CRRT时放弃使用低分子肝素,通过定时使用生理盐水冲洗管路的方式避免凝血的发生,从而为CRRT争取更多的时间,或是选用其他抗凝方式。徐思思等[15]采取局部枸橼酸钠抗凝,既可避免血小板过度减少,又能降低患者出血风险。

综上所述,临床上多种因素均可导致ICU患者行CRRT期间并发应激性消化道出血,加强风险评估,积极开展预防性对策,可在确保CRRT顺利进行的前提下,降低患者应激性消化道出血风险,对促进其治疗工作稳步进行起到关键作用。