医共体模式下延伸护理在晚期前列腺癌癌痛患者中的应用

石华琼,刘 静,姚 兵

(湖北省中西医结合医院 湖北武汉430015)

前列腺癌是男性发病率第2位的恶性肿瘤,晚期前列腺癌缺乏有效的治疗方法且常伴随癌痛,患者生活质量较差[1]。据WHO数据统计,30%～75%的前列腺癌患者存在不同程度的癌痛症状,其中50%伴随中重度疼痛,30%存在难以忍受的重度疼痛[2]。癌痛作为晚期癌症患者的普遍症状,可引起生理不适和焦虑、抑郁等不良情绪,产生食欲减退、全身乏力等症状,导致生活质量下降[3]。有研究发现,延伸护理有助于提高癌痛患者服药依从性,进而帮助患者出院后实现护理服务和信息延续,提高生活质量[4]。但考虑基层医疗机构管理及业务能力偏低,患者对护理服务信任度低,以致出院后护理措施无法得到有效落实[5]。2020年8月1日～2021年1月1日,我们对50例晚期前列腺癌癌痛患者实施医共体模式下延伸护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的100例晚期前列腺癌癌痛患者作为研究对象。纳入标准:①符合前列腺癌晚期分级标准者;②符合癌痛标准[6]者;③年龄18～70岁,具有一定阅读理解和语言表达能力,会使用手机微信者;④配合完成调查问卷,知晓并签署本研究同意书者;⑤具有一定依从性,能配合本研究者;⑥家属能积极参与患者疼痛控制;⑦预计生存期>3个月者。排除标准:①伴随精神疾病或认知功能障碍者;②伴严重基础疾病者;③伴其他原因所致无法交流或语言沟通障碍者;④远程信息沟通障碍,不会使用手机、微信者;⑤生存时间≤3个月或无法坚持完成整个护理周期者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组各50例。观察组年龄(62.25±6.15)岁;肿瘤分期:Ⅲ期29例(58.00%),Ⅳ期21例(42.00%);肿瘤部位:单叶17例(34.00%),多叶33例(66.00%);方案:药物36例(72.00%),手术14例(28.00%)。对照组年龄(62.16±5.22)岁;肿瘤分期:Ⅲ期31例(62.00%),Ⅳ期19例(38.00%);肿瘤部位:单叶15例(30.00%),多叶35例(70.00%);方案:药物35例(70.00%),手术15例(30.00%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统出院护理,具体内容如下。①建立健康管理档案:包括患者基础病历资料;疼痛部位、性质、程度;服用镇痛药物名称、频次、时间、剂量及不良反应;镇痛药物效果;患者心理状态、年龄、住址、电话、症状、疼痛、伴随症状、用药等情况,便于随访时了解和记录。②发放健康教育手册:包括饮食、活动、用药指导、症状观察、并发症处理、定期随访、活动注意事项等。③电话随访:出院后72 h、2周各随访1次直至3个月,随访内容包括各项自我管理的护理,定期进行前列腺特异性抗原(PSA)及肝肾功能指标监测,若患者出现骨痛时,建议入院行骨扫描。④疼痛管理:出院时为患者发放本院制订的疼痛曲线表,指导患者及家属学会绘制方法,能够及时、简明、动态地反映疼痛控制情况,增强患者信心,从而提高配合度。

1.2.2 观察组 实施医共体模式下延伸护理,具体内容如下。

1.2.2.1 医共体的成立 成立以总院为中心,多家分院联动的医共体。

1.2.2.2 分级诊疗模式推进 总院护理团队下派1名肿瘤专科护士及科室护士长,到达成员单位进行学科护理服务对接,对规模较大的成员单位指导开展护士长分级管理结构,选取1名科室总护士长及1名护士长日常协调工作;对规模较小的成员单位由于人力、物力缺乏,仅设置1名经验丰富的护士长。在服务对接时,每个成员单位需向本院下派人员确定单位负责人,以便后期信息延伸。所有成员单位均实施扁平化整体管理,并成立肿瘤科专业护理小组,协助最高管理人员保证护理工作的顺利开展。

1.2.2.3 同质化培训 根据各成员单位院内文化及人文特点,给予个体化培训安排,每个月培训1次,每次培训2 d,培训人员由本院癌痛护理小组护理专家进行,包括前列腺癌专科治疗、癌痛管理、药物安全等,每季度考核1次,并上派2名护理人员到本院进修学习。本院癌痛护理小组组内成员由科室内前列腺癌专科护士、主治医生、药物指导师共10人组成,职称均为护师及以上,从事肿瘤专科护理工作>3年;并由科室护士长及1名主治医生进行理论和实践指导,社区医生、护士各1名,疼痛科1名副主任师为顾问。所有人员均经疼痛控制规范化培训,具备专业知识和良好的职业素养,分工明确,主治医生负责提供疾病症状及药物相关知识,护士负责癌痛护理的相关指导活动。

1.2.2.4 同质化居家护理 ①微信群:科室患者出院当日扫描加入科室疼痛微信群,出院后邀请所属成员单位加入建立的癌痛微信群,护士每日按统筹安排计划推送信息,每周循环推送2次,反复强化;病友互动,交流心得;微信提醒服务,护士每日发送运动锻炼视频;每周留言板回复患者提出的问题,将患者存在的问题进行集中整理,并制成教育素材,发送至微信平台方便患者查看。②网络授课:每半个月由患者所属成员单位举办1次网络授课,以疼痛知识、服药小常识及各组员所兼指导师的角色为重点,并邀请家属参加,以协助社区医生护士共同做好患者的疼痛控制工作。③打卡及调查:在所属成员单位的微信群内,每天进行自我疼痛评分、运动打卡,每个月发送问卷星调查,问卷内容包括各项自我管理的内容,家属参与答题,针对错题多的问题并分析原因,微信加强推送此块内容,社区医生、护士进行视频通话询问不配合患者原因。④榜样激励:社区医生、护士选取疼痛控制好者,通过微信群、病友联谊会分享经验,增强患者信心,采取目标鼓励、榜样法,帮助患者认识自我管理的重要性。

1.2.2.5 随访 社区医生及护士每周上门服务1次,本科延伸护理小组1个月进行1次家庭随访,解答患者疑问。

1.3 评价指标 所有量表由2名经过专业培训的医院护士进行评估,出院3个月后以微信传送填写或复诊方式获得。①生存质量:分别于出院前1 d及出院3个月后,采用欧洲癌症治疗观察组织(EORTC)制定的癌症患者生存质量测定量表(QLQ-C30)[7]评估,包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能5个维度,各项总分0～100分,评分越高表示患者生存质量越好。②疼痛程度:于出院3个月后,采用数字等级评定量表(NRS)[8]评估两组疼痛程度,采用0～10代表不同程度的疼痛,0为无痛、10为剧痛。疼痛程度分级标准:0分无痛、1～3分轻度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛,疼痛控制有效指1 d内将疼痛评分控制<3分,爆发痛<2次。有效控制疼痛率(%)=有效控制疼痛例数/总例数×100%。③服药依从性:于出院3个月后,通过自拟癌痛患者服药依从性问卷进行调查评估,问卷内容由课题组筛选制订,量表Cronbach′s α为0.887,包括服药种类、服药剂量、服药次数、服药时间、长期坚持服药5个条目,采用0～3分计分法,0分完全做不到、1分偶尔能做到、2分基本能做到、3分完全做到,总分0～15分,评分越高表示患者服药依从性越好。④焦虑程度:于出院3个月后,采用美国前列腺癌患者焦虑状况测评工具(MAX-PC)汉化版进行评估,量表Cronbach′s α为0.887,包含前列腺癌焦虑、PSA焦虑、复发焦虑3个维度,共18个条目,各条目采用Likert 4级评分法,评分越高表示患者焦虑程度越严重。

2 结果

2.1 两组死亡情况 出院后3个月,观察组死亡2例(4.00%),对照组6例(12.00%),两组比较差异无统计学意义(χ2=2.174,P=0.140)。

2.2 两组不同时间QLQ-C30评分比较 见表1。

表1 两组不同时间QLQ-C30评分比较(分,

2.3 两组出院3个月后服药依从性评分比较 见表2。

表2 两组出院3个月后服药依从性评分比较(分,

2.4 两组疼痛等级、疼痛控制有效率比较 见表3。

表3 两组疼痛等级、疼痛控制有效率比较[例(%)]

2.5 两组出院3个月后MAX-PC评分比较 见表4。

表4 两组出院3个月后MAX-PC评分比较(分,

3 讨论

相关数据显示,我国每年有大量新发前列腺癌患者,每天有众多前列腺癌患者饱受癌痛的折磨,而临床普遍存在癌痛得不到充分治疗和护理的问题,无痛生活是不容忽视的全球性公共健康问题[9]。

癌痛给患者带来极大的痛苦,甚至产生轻生念头,进而造成患者及家属生活质量下降,同时导致就医感受差、医患矛盾增多,社会效益及经济效益受到影响[10]。全球倡导晚期癌症患者在无痛、家属陪伴中度过生命的最后阶段,因此,控制癌痛是目前临床重点关注的问题[11]。在住院期间,护理人员通过疼痛护理及健康教育解决患者癌痛的相关问题。一旦出院,患者在缺乏规范化指导的情况下,导致疼痛加重及服药依从性降低的情况屡屡发生[12]。近年来,延伸护理是许多护理学者讨论的热点,可以为存在医疗护理需求的出院患者提供医疗护理、康复促进、健康指导等,及时有效地解决患者居家护理问题[13]。为拓宽护理服务领域,本院成立医共体,联合各成员单位的护理力量,并给予规范化培训,将之应用于出院晚期癌痛患者,剔除干预过程中死亡患者。本研究结果显示,出院3个月后,两组QLQ-C30评分高于出院前1 d(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。分析原因:是因为延伸护理具有投资少、成效高的特点,对出院后的癌痛患者给予规范化康复护理,采用监督的形式,增强患者自我管理能力。

由于男性患者存在更多经济等方面的压力,与家属沟通更少,且前列腺癌在治疗过程中造成形象改变,患者自尊心下降,因此,患者易出现焦虑情绪[14]。既往研究显示,随着病情进展和恶化,前列腺癌患者焦虑发生率逐渐提高,且治疗副作用及伴随的疼痛症状进一步加剧焦虑程度[15]。本研究结果显示,出院3个月后,观察组NRS疼痛等级、疼痛控制有效率、服药依从性评分均优于对照组(P<0.01);出院3个月后,观察组MAX-PC各维度评分低于对照组(P<0.01),提示医共体模式下延伸护理可改善患者的焦虑状态和疼痛程度。分析其原因:延伸护理使患者的家庭和社会支持系统得到更充分的开发,患者身心需求得到更好地满足[16]。另外,通过成立医共体,实现各级医院分级诊疗的目的,且通过专业培训提供同质化护理,各环节明确分工,上下级医院资源共享,提高护理质量及专业水平的同时,提高患者对基层医院的信任度,减轻不必要的医疗资源浪费,从而改善其生存质量[17-18]。

综上所述,医共体模式下延伸护理可提高晚期前列腺癌癌痛患者服药依从性,有效地控制癌痛,改善其生存质量,缓解焦虑情绪,值得临床推广应用。