表面肌电指导治疗中风恢复期吞咽困难临床观察*

齐丹丹 谢小东 葛沈瑞 熊 娜 索 颖 王 菊

脑卒中已高居全球死亡原因第2位[1],中国脑卒中发病率以每年270万人的速度增长,且发病逐步年轻化[2]。吞咽困难是中风后常出现的并发症之一,其发生率较高,危险性较大,会导致患者出现营养不良、电解质紊乱、脱水等症状,严重者甚至会发生窒息情况[3],威胁患者的生命和健康[4]。吞咽困难是脑卒中后常见并发症,也是临床中治疗难点。中医学认为中风后“窍闭神匿”脑神失用后,喉部功能活动失去支配能力,出现吞咽困难。本研究基于表面肌电指导针刺及电疗选穴,联合康复训练治疗卒中恢复期吞咽障碍疗效较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取80例中风恢复期伴吞咽困难患者,为2021年1月—2022年12月成都市青羊区中医医院康复科、成都市第一骨科医院康复科及成都市青羊区第九人民医院中医科收治,按照随机数字表法分为对照组及肌电组,各40例。对照组:男24例,女16例;病程4～16个月。肌电组:男23例,女17例;病程3～15个月。2组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①符合2018版《中医内科常见病诊疗指南》[5]及2019年版《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中(脑梗死)》[6]对脑卒中的诊断标准,且在恢复期及后遗症期患者;②符合2018版指南中吞咽障碍的定义,且经洼田饮水实验筛查和吞咽障碍床旁超声检查共同支持诊断;③入选患者均首次发病,体表肌肉无明显萎缩或瘢痕;④病情稳定,患者一般情况及血压、血糖等控制良好;⑤年龄40～90岁,无明显认知障碍,能够完成研究者所要求的指令;⑥患者及家属对本研究治疗情况均知情同意,且自愿参与本研究,签定知情同意书。排除标准:①患有咽喉部局部溃疡、感染或有甲状腺疾患者等;②患有严重糖尿病、心肺功能障碍或严重肝肾功能障碍者、恶性肿瘤、重度感染或有出血倾向疾病的患者;③参加其他课题或此次脑卒中病程中参加过其他临床试验的患者。

1.3 方法对照组给予目前临床疗效较好的针刺治疗配合吞咽电神经刺激疗法联合康复治疗;肌电组给予表面肌电指导下针刺选穴和电刺激点选择联合康复治疗。

对照组采用传统针刺、吞咽电神经刺激治疗联合康复训练进行干预。针刺方案:参考《针灸学》[7],选择廉泉、风池、完谷、通里、照海、合谷、太冲作为针刺治疗选穴,治疗时间30 min/次,5次/周(除周六、日外),共治疗15次。吞咽电神经刺激方案:采用吞咽障碍电刺激治疗仪,刺激电流强度控制在0～25 mA,脉冲频率30～80 Hz,按照患者病情严重程度调节输出强度,以患者的耐受程度为限,同时把电极放置在颈部中线双侧垂直排列,最下方电极处于甲状软骨切迹上方。治疗20 min/次,5次/周(除周六、日外),共治疗15次。常规吞咽康复训练方案:采用口部运动训练、摄食训练联合间接吞咽训练,共同进行。治疗师位于患者患侧,患者取30°～90°舒适半卧位,头前屈。①口部运动训练:通过加强唇部、舌头、下颌运动及面部肌群的力量和协调性,提高吞咽功能,对唇部、舌头、下颌、软腭等吞咽相关器官的感官刺激及口周肌肉力量训练;②摄食训练:选择密度均一、适当黏性并不易残留在黏膜上的食物,通过空吞咽、交互吞咽、转头吞咽、点头样吞咽等适宜吞咽姿势,治疗师辅以声门上吞咽法、用力吞咽法、门德尔松吞咽法等辅助手法进行摄食训练,训练时患者需缓慢进食,确认前一口已吞完,方可进食下一口,若患者出现呛咳,应停止进食;③间接吞咽训练:使用冷冻的湿棉签反复刺激受试者的软腭及咽后壁完成咽反射的训练,让患者持续发“i”音,或应用发生器,练习发音完成声门闭锁练习。以上康复吞咽训练均由同一名治疗师进行,治疗 30 min/次,5次/周(除周六、日外),共治疗15次。

肌电组在对照组基础上采用表面肌电进行针刺穴位及阿是点选择。将记录电极分别贴于患者口轮匝肌、咬肌、颏下肌群、舌骨下肌群的肌腹表面,每对记录电极的间距为 1 cm。 检查方法:选取室温19～24 ℃,室内安静,患者30°～90°舒适半卧位,露出患者需贴电极贴的皮肤,使用 75%的酒精棉球消毒擦净,按前所述位置贴好电极片,连接好电极片后,进入检测程序,屏幕上各通道图形波幅趋于稳定后,嘱患者以最大力气快速将 10～20 ml 纯净水一次性吞咽下去。然后将十二经脉、任督二脉上的腧穴与肌肉解剖位置相结合,哪块肌肉受损伤,则在受损的肌肉处选取穴位或阿是穴。 具体穴位如下:①口轮匝肌:地仓、口禾髎及承浆;②咬肌:颊车、下关;③颏下肌群:天容、夹廉泉及廉泉;④舌骨下肌群:人迎、气舍;⑤阿是穴。

1.4 观察指标分别于治疗前、治疗后(15次)、随访1个月后记录患者洼田饮水、反复唾液吞咽试验、吞咽功能评估量表(GUSS)的变化情况。洼田饮水试验评分标准:洼田饮水试验是洼田俊夫(日本)提出[8],目前广泛应用于吞咽困难的评定。要求受试者端坐,观察受试患者喝下30 ml的40 ℃左右温开水所需时间和呛咳情况。见表2。

表2 洼田饮水具体评级情况

反复唾液吞咽测试:是观察引发随意性吞咽反射的一种简单方法,步骤是:患者30°～90°舒适半卧位,放松体位;检查治疗师将食指横置于患者甲状软骨上缘,嘱咐患者做吞咽动作(无水状态)。确认患者喉头随吞咽动作上举并越过食指后复位,判定完成吞咽反射一次。当患者诉因口干而难以吞咽时,可以在舌上滴少许水,以利吞咽;嘱咐患者尽快反复吞咽,并记录完成吞咽次数。老年患者在30 s内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者,即使第1次吞咽动作能顺利完成,但接下来的吞咽动作,变得困难,或者喉头尚未充分上举就已下降。

吞咽功能评估量表(GUSS):评估之前患者间接吞咽测试的意识、咳嗽及清嗓能力评分应≥5 分,然后进行直接吞咽测试,按半固体、液体、固体的顺序进行评估,0～9分为严重吞咽障碍:初步不成功或不能吞咽糊状食物;10～14 分为中度吞咽障碍:可吞咽糊状食物成功,但不能吞咽液态和固态食物;15～19分为轻度吞咽障碍:可成功吞咽糊状和液态食物,但不能成功吞咽固态食物;≥20 分为无吞咽障碍:成功吞咽糊状,液体和固体食物,暂不入组。

2 结果

2.1 2组患者洼田饮水试验等级比较治疗后,与对照组比较,肌电组洼田饮水试验等级差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,治疗后2组评分等级均有好转(P<0.05);在1个月后随访中,肌电组评分等级与治疗前比较明显好转(P<0.05),对照组评分等级好转情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者洼田饮水试验等级比较 (例,%)

2.2 2组患者反复唾液吞咽试验比较与治疗前比较,治疗后2组反复唾液吞咽试验次数有显著增加(P<0.05);在1个月后随访比较,治疗后2组反复唾液吞咽试验次数有显著增加(P<0.05),但仍大多数、患者反复唾液吞咽次数仍不足3次,分析与其病程较长有一定关系。见表4。

表4 2组患者反复唾液吞咽试验 (次,

2.3 2组患者吞咽功能评估量表(GUSS)比较与治疗前比较,治疗后2组GUSS评分均明显提高(P<0.05);在1个月后随访中,肌电组GUSS评分与治疗前比较明显提高(P<0.05),对照组与治疗前比较,GUSS评分提高差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者吞咽功能评估量表比较 (分,

3 讨论

现代医学研究表明,中风后吞咽困难,是因脑血管疾病损伤脑干神经,引起双唇、舌、下颚、咽喉肌、咀嚼肌、食管等功能障碍,以致患者难以将口中食物传送至消化道内,进食受限,病程时间长,易影响营养摄入,导致电解质紊乱,安置胃管同样易引起患者不适,吞咽困难严重者还会发生误吸等情况,造成肺部感染,继发反复性肺炎等重症,不利于预后。有研究表示脑卒中后吞咽困难的发生率国外报道为 34.4%[9],国内报道为37.3%[10]。且有研究报道吞咽困难会导致中风患者住院时间增加,误吸造成的吸入性肺炎,甚至危及患者生命[11],仅用康复训练难以达到满意疗效。

中医学认为中风发病后,风、痰、瘀积聚于机体,内风逆乱,损阻咽喉部经络、任脉及脾经,且痰、瘀等邪气随内风循经上扰,影响气机,闭塞脑窍,部分医家辨病为“喉痹”或“喑痱”等病[12],采用中药对症(涤痰汤合牵正散或补阳还五汤等)及中医外治治疗(针刺及穴位敷贴)[13,14],认为针灸治疗介入越早,其疗效更好,但吞咽困难治疗周期长,在中风恢复期相关治疗报道较少。

基于表面肌电选取阿是穴,同时基于解剖及经络学说,认为唇、舌、下颌及舌骨区域分布有舌神经、舌上神经、舌下神经、面神经颈支、颈动脉球、交感神经干及舌下神经降支等神经结构,可针对损伤神经支配肌肉区域进行针刺及低频电疗更有针对性。研究过程部分阿是穴与传统针灸中人迎、外玉液及外金津有一定重叠,可起到清咽利膈、疏调气血、消肿散结等效果。针电康联合治疗中风恢复期吞咽困难有明显疗效,基于表面肌电指导针刺选穴在治疗后即刻及1个月随访中疗效更佳。本研究针对中风恢复期患者,发现针刺联合电疗及康复训练在洼田饮水、反复唾液吞咽试验、吞咽功能评估量表(GUSS)等均有一定改善,但程度未达到中风急性期治疗效果,且1个月随访过程中,2组治疗持续性方面均有所回落,肌电组较对照组治疗效果更佳,分析可能与疗程不够或随访观察时间不够有关,后续可进一步进行临床疗效观察。