肝脾肾同调法改善大骨龄女童身高验案两则※

蒋秀蕾,王明月

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001)

矮身材是儿童内分泌科常见疾病之一,在我国患病率约为3%,且发病率并未因人们的重视而下降[1]。骨龄对于儿童生长发育迟缓的诊断及治疗有重要的意义[2]。骨骺软骨对儿童身高有重要作用,骨骺过早闭合会限制儿童的生长发育,因此,骨龄增长快于实际年龄增长时,易导致儿童成年后身材矮小[3]。性早熟导致的骨龄增长加速是儿童青春期生长仍然缓慢的重要原因[4]。对于此类患儿应在青春期及青春期前这个关键时期进行有效干预。目前对于已进入青春期且骨龄偏大的矮身材患儿,尚无公认的有效治疗方案[5]。西医治疗本病多应用重组人生长激素促进生长,联合亮丙瑞林抑制骨龄,但费用昂贵且不良反应较多[6]。笔者临床中采用滋阴降火法抑制骨龄增长,健脾调肝法促进儿童长高,疗效显著。本文分享采用肝脾肾同调法改善女童身高验案两则。

1 病因病机

《素问·上古天真论》中关于儿童青春期生长发育的论述指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”《小儿药证直诀》记载:“肾主虚,无实也。”肾为先天之本,小儿肾常虚,肾藏精,主生殖、发育。中医古籍中虽无大骨龄相关疾病记载,但基于小儿易虚易实、易寒易热的特点,骨龄偏大患儿多由于饮食不节、情志不畅,或摄入易促进性激素分泌的食物,或反复受到社会环境中的不良影响,或在多方面原因的综合作用下,出现虚火内扰,相火妄动,致使天癸早至,从而出现骨龄加速增长的症状[7]。《万氏家藏育婴秘诀》认为:“水为阴,火为阳,一水不胜二火,此阳常有余,阴常不足,肾之本虚也明矣。”胡盼等[8]通过文献统计分析,认为本病阴虚火旺证较为多见。杨文庆等[9]通过对患儿进行中医证素特点研究,发现本病除阴虚火旺证外,可兼夹痰湿。《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气,寒暑伤形。暴怒伤阴,暴喜伤阳。”青春期大骨龄儿童多见乳房胀痛、夜寐不安、烦躁、易激惹等,而情绪皆由相应脏腑之气化生而来,焦虑与抑郁皆由肝失条达、阴阳失衡所致,若情志不遂,郁怒伤肝,肝体阴而用阳,肝阴不足,则阳无以制。朱丹溪相火学说之“阳常有余,阴常不足”将病机侧重于肝肾阴虚。叶进教授也认为本病病位在肝、肾,病机为肝肾阴虚或阴虚火旺[10]。黄蓉等[11]认为肝阴虚证与肾阴虚证具有同等地位,应为肝肾阴虚火旺证。李东垣相火学说认为“脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火得以乘其土位”,故以脾胃气虚确立病机,脾为后天之源,小儿脾常不足,长期饮食不节,或纳差,或过食肥甘厚味,导致脾失健运,五脏失养,影响生长发育。《幼科发挥·原病论》强调:“胃者主纳受,脾者主运化,脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,万病蜂起。”叶进教授认为当小儿脾胃虚弱时,水谷不能运化,气血生化乏源,则见形体消瘦、生长缓慢等症状[12]。综上,骨龄增长及生长发育迟缓与脾、肾、肝关系极为密切。

2 治则治法

本病辨证以阴虚火旺为主,脾失健运、肝气不疏为辅,治以滋阴降火、疏肝健脾之法。伴有湿热者,加用清热利湿之法;伴有盗汗者,加用敛阴止汗之法;伴有虚烦不寐者,加用安神定志之法;伴有便秘者,加用增液通便之法。张庆梅等[13]应用滋肾疏肝泻火方[黄柏、知母、牡丹皮各9 g,生地黄、龟甲(先煎)、白芍、皂角刺各12 g,柴胡、郁金、橘核、僵蚕各6 g]治疗性早熟女童,可有效抑制骨龄增长。毕美芬等[14]应用早熟合剂[知母、柴胡、郁金、橘核、僵蚕、牡丹皮各6 g,生地黄、龟甲(先煎)、白芍、皂角刺各10 g]治疗性早熟女童,结果表明滋肾疏肝法能抑制骨龄的快速增长,且不会减缓身高的增长。黄俊雷等[15]运用抗早颗粒(陈皮、制半夏、黄柏各6 g,茯苓、生地黄、麸炒枳壳、夏枯草、知母、牡丹皮、生山楂各10 g)治疗性早熟女童,结果表明该方能改善患儿临床症状,延缓骨龄,同时控制患儿体质量,降低体质量指数。

笔者临床多以知柏地黄汤加减治疗。全方如下:盐知母、黄柏、山药、牡丹皮、茯苓、栀子、陈皮、青皮、郁金、白芍各10 g,生地黄、柴胡、麸炒白术、鳖甲(先煎)、龟甲(先煎)各15 g。每日1剂,水煎,早晚分服。方中生地黄清热泻火,养阴生津,为君药,《本草征要》记载生地黄“合地之坚凝,得土之正色,为补肾要药,益阴上品”。盐知母滋阴润燥,引药入肾;黄柏去肝肾相火,泻火除蒸。《本草新编》记载:“黄柏入肾,而不入肺;知母下润肾,而上清肺金,二药必相须而行,譬之虾之不能离水母也。”二药合用,共为臣药,以增强滋阴降火之功。山药补脾养胃,补益肾阴;牡丹皮清热凉血,清透阴分伏热;栀子清热利湿,泻火除烦;茯苓、陈皮健脾化湿;青皮、柴胡、郁金疏肝理气;白芍调肝理脾;麸炒白术护胃健脾;鳖甲、龟甲滋阴潜阳,退热除蒸。诸药合用,清热养阴并举,补阴泻实共用,奏滋阴降火、健脾补肾之功,全方配伍合理,用药严谨,临床可随症加减。

此外,对于青春期患儿的心理疏导也十分必要,应密切关注患儿的心理变化,积极与患儿及家长沟通,给予正确的干预指导,并注重综合调理,达到身心同治的目的。

3 病案举隅

3.1 病案1 患儿,女,11岁9个月,2021年10月27日初诊。患儿1年半前出现双侧乳腺发育,于当地医院诊断为“性早熟”,予“大补阴丸”治疗6个月,乳房消退不明显。2021年3月10日月经初潮。平素纳差,食量少,挑食,恶素,喜油炸食品、甜食,每日摄入牛奶200 mL,摄入鸡蛋少,运动量少,平均每日<30 min,运动方式多为跑步、跳绳,情绪可,手足热,无腹胀、腹痛,每日睡眠时间22:00～6:00,眠安,大便干,2～4 d排便1次,小便正常。父亲身高:171 cm,母亲身高153 cm,遗传身高156 cm。查体:身高为137.3 cm(低于生长曲线的第3百分位数),体质量为27 kg(低于体质量曲线的第3百分位数),舌质红,有裂痕,苔少,心肺正常,腹软。骨龄:12岁(6个月)。西医诊断:矮身材(大骨龄)。中医辨证:阴虚火旺证。治以滋阴降火,健脾和胃。处方:盐知母、黄柏、牡丹皮、栀子、山药、茯苓、白术、陈皮、青皮、白芍、玄参各10 g,生地黄、柴胡、鳖甲(先煎)、瓜蒌子、决明子各15 g,太子参6 g。每日1剂,水煎,早晚分服,持续服用3个月。嘱患儿禁甜食、油炸食品,加强运动。2022年1月15日二诊:患儿食欲好转,食量增加,初服药时偶有腹痛,眠可,二便调。查体:舌质红,苔少,心肺正常,腹软。初诊方去白术、玄参、瓜蒌子、决明子,加熟地黄15 g,木香6 g。每日1剂,煎服法同前,持续服用3个月。2022年4月19日三诊:患儿复查骨龄:12岁(10个月)。查体:身高为142.2 cm(处于生长曲线的第3百分位数和第10百分位数之间),体质量为31 kg(处于体质量曲线的第3百分位数和第10百分位数之间)。服药时无不适,纳眠可,二便调。嘱续服上方,每日1剂,水煎,早晚分服,服3 d停1 d。

按语:该患儿诊断为矮身材(大骨龄),辨证为阴虚火旺。患儿既往乳房发育早,饮食差,消化不良,便干、便秘,肥甘厚味摄入过多,治疗应给予脾肾同调之法。初诊方中运用大量滋阴泻火之品,同时配伍健脾益气护胃药物以调理脾胃、增加食欲,在知柏地黄汤加减的基础上,去郁金、龟甲,加太子参益气健脾,玄参滋阴凉血,又因患儿排便困难加瓜蒌子、决明子以通便,故患儿初服药物时偶感腹痛。二诊时患儿便秘症状消失,故减通便药物瓜蒌子、决明子,减白术、玄参,加熟地黄增强滋阴之功,佐以木香温中和胃、行气止痛。三诊时患儿生长趋势良好,骨龄增长得到抑制,未再诉明显不适,效不更方,继服前方以抑制骨龄并改善身高。

3.2 病案2 患儿,女,11岁3个月,2021年11月5日初诊。患儿4个月前出现双侧乳房增大并偶有胀痛。两周前月经初潮。平素纳可,饮食较均衡,喜甜食,喜电子游戏,每日摄入牛奶400 mL、鸡蛋1个,运动量少,平均每日跑步<30 min,学习压力较大,无腹胀、腹痛,每日睡眠时间23:00～5:30,入睡较困难,眠不安,易醒,情绪急躁,易盗汗,二便调。父亲身高:175 cm,母亲身高163 cm,遗传身高163 cm。查体:身高为134.6 cm(低于生长曲线的第3百分位数),体质量为30 kg(居于体质量曲线的第10百分位数),舌质红,苔少,心肺正常,腹软。骨龄:12岁。西医诊断:矮身材(大骨龄)。中医诊断:阴虚火旺证。治以滋阴降火,安神定志。处方:盐知母、黄柏、牡丹皮、栀子、山药、茯神、白术、陈皮、郁金、三棱、莪术、远志各10 g,生地黄、柴胡、酸枣仁、浮小麦、鳖甲(先煎)、龟甲(先煎)、牡蛎(先煎)各15 g。每日1剂,水煎,早晚分服,持续服用3个月。同时嘱患儿减少打游戏时间,增加户外运动,减轻压力。2022年2月11日二诊:患儿乳房胀痛消失,无盗汗,情绪稍有缓解,纳眠可,二便调。查体:舌质红,苔薄黄,心肺正常,腹软。在初诊方基础上去三棱、莪术、远志、浮小麦、牡蛎,加白芍10 g。每日1剂,煎服法同前,持续服用3个月。2022年4月29日三诊:患儿复查骨龄:12岁(3个月)。查体:身高为140.2 cm(处于生长曲线的第3百分位数和第10百分位数之间),体质量为31 kg(居于体质量曲线的第10百分位数)。患儿服药时无不适,纳眠可,二便调。嘱续服上方,每日1剂,水煎,早晚分服,服3 d停1 d。

按语:该患儿初诊时身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,骨龄大于实际年龄7个月,乳房提前发育并偶有胀痛,夜间易盗汗,眠不安,学习压力大,诊断为矮身材(大骨龄),辨证为阴虚火旺。初诊方在知柏地黄汤的基础上去茯苓、青皮、白芍,加三棱、莪术活血化瘀、行气止痛,茯神、远志、酸枣仁安神定志,浮小麦、牡蛎除热止汗。因方中寒凉药物量大,佐以白术、陈皮等固护脾胃。二诊时患儿乳房胀痛、盗汗、眠差等症状均得到改善,故去三棱、莪术、远志、浮小麦、牡蛎等,加白芍调肝理脾、敛阴养血。三诊时患儿生长曲线得到提升,复查骨龄示骨龄增加低于实际年龄增长,未再诉明显不适,效不更方,继服以抑制骨龄并改善身高。

4 小结

青春期儿童生长发育迅速,是儿童第2个生长高峰期。近年来,社会迅速发展,人们生活质量提高,部分儿童因饮食不节、学习压力增大、社会环境影响等导致早熟、骨龄偏大。中医药治疗本病具有一定优势。滋阴降火法是控制骨龄的关键,同时辅以疏肝泻火、调理气机之法,但寒凉药物应用过多易伤及脾阳,故需佐以健脾护胃之品。紧抓青春期这个儿童生长发育的重要阶段,应用肝脾肾同调之法治疗矮身材,往往疗效显著,可为患儿带来身高改善的希望。另外,青春期患儿心理变化较大,对新鲜事物易产生好奇心,因此本病也需家长的重视及配合。嘱家长督促患儿合理饮食,纠正不良习惯,并结合运动,保证睡眠,勿对患儿造成压力,促进患儿的生长发育。