鲁光钱治疗腰椎间盘突出症方药介绍

林定华，林文麟，李慧辉，陈烨文 指导：鲁光钱

1. 瑞安市中医院骨伤科，浙江 瑞安 325200 2. 瑞安市人民医院骨伤科，浙江 瑞安 325200 3. 广州珠江职业技术学院，广东 广州 516131

鲁光钱主任医师是温州市名中医、温州瑞安市人民医院骨伤科主任、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事骨伤科临床工作35年，在中医骨伤疾病方面形成独特的治疗方法，尤其对中医骨伤领域的腰痛病辨治有独到的心得体会，创制腰背痛方、腰痛方和腰突方三方，临床辨证治疗相应病证，疗效良好，现总结介绍如下。

1 理论基础

腰椎间盘突出症是腰椎退行性疾病的一种，临床表现为腰椎间盘的纤维环出现破坏，同时，伴随着髓核及软骨终板的外向突出，从而使相应的神经根受到刺激和压迫[1]。腰椎间盘突出症可以选用外科手术治疗或内科保守治疗。若采用内科干预保守治疗，则应用相应的解热镇痛药物，配合牵引，从而改善腰部疼痛。腰部疼痛剧烈，或疼痛反复发作的患者，采用外科手术治疗，即切除椎间盘、部分椎板和关节突，从而使局部神经压迫解除，使骨位恢复。外科手术常引起术后并发症，如疼痛、麻木或压迫神经出现的相应症状[2]。腰椎间盘突出症亦属中医腰痛病、痹证范畴，以脏腑辨证分析，则属肝肾，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚是其主要病机之一。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”该病与风寒湿邪痹阻经络有密切的关系。清代王清任《医林改错》认为，痛症与血瘀有关，邪气痹阻，引起气血循环不畅，气滞血瘀，或气虚不足以推动血的运行。《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”鲁光钱主任医师认为，若将其与《金匮要略》的肾着汤证联系起来进行思考，则蕴含中医学辨证论治的思想，前者是病在肾，后者是病在脾，腰痛病在脾则是寒湿痹阻腰部肌肉，用肾着汤（炙甘草、干姜、茯苓、炒白术）可以治愈，而病在肾的腰痛，则与肝肾亏损有关系，较为难治，这又与《景岳全书·腰痛》“腰痛之虚证，十居八九”是一致的。

综上，鲁光钱主任医师在《伤科大成》提出的补肾壮筋、活血止痛治法的基础上，创制补肾活血汤（补骨脂、杜仲、肉苁蓉、当归、熟地黄、制山茱萸、枸杞子、独活、红花、制没药等），配合理筋手法（按摩法、弹拨法和点压镇痛法），治疗腰三横突综合征，共同起到补益肝肾、散瘀活血、舒筋通络、缓解疼痛的作用[3]。临证处方用药除忠于传统本草著作对药物功效的认识外，还善于结合现代药理研究结果。补肾活血汤方中含有：补益肝肾、强筋壮骨类药，如补骨脂、杜仲、肉苁蓉、当归、熟地黄、制山茱萸、枸杞子；活血化瘀、通经活络类药，如红花、制没药；祛除风湿，蠲痛引经类药，如独活等。现代药理研究认为，补益类药能提高机体免疫机能，改善人体内外环境适应能力；祛风湿类药及活血化瘀类药能减少炎症渗出，促进炎症吸收。鲁光钱认为，《医宗必读·腰痛》所记载腰痛“有寒湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也”提示了在补益肝肾的同时，应针对病邪用药，随证治之，在风寒湿邪之外，还有热邪、瘀血、气滞、痰饮等，应尽心辨治，做到补益肝肾不留邪，祛除邪气不伤正气，达到《证治汇补·腰痛》所指“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养气血”的辨证论治水平。

鲁光钱在临床运用补肾活血汤的经验基础上，根据腰椎间盘突出症的病因病机，创拟腰背痛方、腰痛方和腰突方，用于相应病证的治疗。

2 常用三方

2.1 腰背痛方化裁于羌活胜湿汤、小陷胸汤和牛蒡子汤。羌活、独活、黄连各6 g，淫羊藿15 g，盐杜仲、丝瓜络、制胆南星、鹿衔草、炒牛蒡子各10 g，酒炒地龙、姜制半夏各12 g，丹参20 g。

方药解析：腰背痛方源自李东垣《内外伤辨惑论》之羌活胜湿汤，从《方剂学》观点来说，羌活胜湿汤方归属于祛湿剂，原方组成：酒洗羌活、独活、藁本各一钱，防风一钱，甘草五分，酒洗川芎二分，蔓荆子三分，生姜三片，按照金元时期度量衡计算[4]（金元时期的1 斤是596.82 g，1 斤为16 两，1 两为10 钱，所以1 钱相当于现在3.72 g 左右，1 钱为10 分，所以1 分相当于0.37 g 左右），可以将该方剂量变换为羌活、独活、藁本、防风、生姜各3 g，甘草2 g，川芎1 g，蔓荆子1.5 g。该方采用煮散煎服法，取汗，剂量极轻，起到祛风、燥湿、止痛的效果，用于治疗风湿在表的相关病证。

腰椎间盘突出症属于风湿在表证的患者，临床不仅表现为腰部的疼痛，甚至牵连背部，这与《素问·痹论》所载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的认识是一致的，但腰椎间盘突出症的病机不仅仅是外邪诱发的，更是由于肝肾不足、经络不通、痰瘀或瘀热阻滞于局部所引起，故鲁光钱在羌活胜湿汤的基础上，保留羌活与独活的核心配伍，加淫羊藿、杜仲补益肾阳，炒地龙、丝瓜络通经络，姜半夏、胆南星涤痰，黄连清热，其中半夏与黄连配伍是《伤寒论》小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）的核心，可起到清热化痰的作用，是治疗痰热的主要配伍之一，此配伍常为鲁光钱所采用，与丹参配伍，同时也起到痰瘀同治的作用，临床效果良好。鹿衔草长于祛风除湿，又名破血丹，有活血化瘀的功效[5]。适用于腰痛患者，在该方配伍中左右逢源。炒牛蒡子一般用于咽喉疼痛的患者，鲁光钱主任医师借鉴石氏伤科名方牛蒡子汤（牛蒡子、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝）[6]，牛蒡子能发散风热、化痰消肿，对于治疗腰椎间盘突出症风湿在表证者确属妙用。

2.2 腰痛方化裁于二至丸、独活寄生汤和散痹汤。旱莲草、制女贞子、续断、盐杜仲、牛膝、盐炒补骨脂各10 g，制远志5 g，枸杞子、槲寄生、丹参各15 g。

方药解析：腰痛方源于二至丸方，《证治准绳·类方·腰痛》中载有二至丸方，用于治疗腰痛，鲁光钱临床亦应用二至丸治疗腰椎间盘突出症。二至丸方中旱莲草与女贞子配伍，补益肝肾阴虚，从而使虚火自平。同时，二至丸药效平和，可长期服用，滋阴不碍邪，对消化系统亦无不良影响。独活寄生汤出自《备急千金要方》，鲁光钱认为方中的桑寄生、杜仲、牛膝等中药能健腰补肾且能常服久服。桑寄生，《神农本草经》列为上品，称桑上寄生，“主腰痛，小儿背强，安胎，充肌肤，坚发齿，长须眉，其实明目，轻身通神”。鲁光钱在治疗腰椎间盘突出症的时候，习用槲寄生。

续断、杜仲、牛膝和桑寄生是常用于治疗腰痛病的中药配伍，若需要增强补肾健腰的作用，则用怀牛膝，若需要增强活血化瘀止痛的作用，则用川牛膝。盐炒补骨脂，补益肾阳，可以治疗肾虚腰痛，盐炒更能助其入肾，二至丸方补肾阴，补骨脂补肾阳，如此可以配合补益肾中阴阳。腰痛方中枸杞子有画龙点睛的妙用，因肝肾同属下焦，在补益肾中阴阳的同时，还必须用柔润的枸杞子补益肝血，如此则肝血与肾精并补。而制远志的使用，则取意北宋陈士铎《辨证录》所载散痹汤（巴戟天、白术、菟丝子、炒酸枣仁、远志、山药、莲子、茯苓、甘草、柴胡、半夏），“人有心下畏寒作痛，惕惕善惊，懒于饮食，以手按之，如有水声，人以为水停心下也，谁知是风寒湿结于心包络乎。夫水邪犯心则痛，风邪乘心则痛，寒邪入心则痛，是邪无论风寒湿均能成病。……治法自当急祛风寒湿三者之邪……虽然徒祛风寒湿之邪，而不补心包之气，则心包太弱，而外援之师亦多相欺，反成覆亡之祸。故必补心包而兼治风寒湿也。”散痹汤有良好的补益气血、祛除风寒湿邪的作用，服用对证，则可以起到“一剂而惊止，二剂而胃气开，三剂而水声息，十剂而心下之痛安然也”的效果。鲁光钱参其义，取其意，选用制远志祛痰安神定惊，以其对治疗腰椎间盘突出症有所裨益。

2.3 腰突方化裁于左归饮、黄芪桂枝五物汤和四斤丸。熟地黄、牛膝、炒白芍、鸡血藤、丹参各15 g，山药20 g，制山萸肉、茯苓、盐杜仲各10 g，生黄芪30 g，当归、木瓜、细辛、炙甘草各6 g。

方药解析：腰突方源于左归饮，为张景岳所创制。左归饮与右归饮均有熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子和炙甘草，其中左归饮另用茯苓，而右归饮则用杜仲、肉桂和制附子。左归丸和右归丸均有熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、鹿角胶和菟丝子，其中左归丸另用牛膝和龟胶，而右归丸则用杜仲、当归、肉桂和炮附子。由此可知，左、右方的临床应用分别在于治疗肾阴或肾阳虚。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾水不足应用熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子和炙甘草补益，病证较急则用汤剂，而病证较缓则用丸剂，在熟地黄、山药、山萸肉和枸杞子的基础上，加鹿角胶和菟丝子，起到补肾填精的作用，尤其是使用“血肉有情之品”，更适合虚损病证患者。若是出现肾阳虚证的相关症状，则加肉桂、炮附子。从左右之分的用药来看，杜仲适合于肾阳不足者，牛膝除了活血的功效之外，适合于肾阴不足者，但是，临床上肾阴和肾阳的治疗关键是二者统属于肾，在治疗腰椎间盘突出症的时候，应该杜仲、牛膝配合熟地黄、山药、制山萸肉和炙甘草同用，使其功效益彰。茯苓的应用，使左归饮补而不腻，方中不用牡丹皮是因为肾宜温不宜凉，不用泽泻是因为肾宜补不宜泻，去枸杞子是因为略嫌其滋腻。

腰突方的创制亦取意黄芪桂枝五物汤（生黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣），该方出自《金匮要略》，具有补益气血、祛除风邪之效，适用于治疗血痹重证，病机是气血虚弱，风邪痹阻者。该方的重要特点是不用炙甘草，而充分发挥生黄芪补气生血的效果，从而祛除风邪。黄芪别名“箭芪”[7]，提示生黄芪起效快，若炙黄芪配伍炙甘草则善补益脾胃，若生黄芪配伍炙甘草则补气祛风之功效和缓，但效果相对持久，配合细辛，尤其能够引药深入足少阴肾经，能起到较好地治疗腰椎间盘突出症的疼痛。同时，芍药与甘草配伍，为《伤寒论》芍药甘草汤，有良好的镇痛作用[8]。所以，鲁光钱用当归、丹参、鸡血藤取代桂枝，加强活血养血通络的效果，不去炙甘草，以其能够左右逢源。此外，木瓜用于腰椎间盘突出症的治疗，是取义《太平惠民和剂局方》的四斤丸（木瓜、天麻、牛膝、肉苁蓉、炮附子、猫骨），尤在泾《金匮翼》中去掉炮附子及猫骨，更切合临床使用，而木瓜和芍药的配伍，更能发挥镇痛的作用。

腰背痛方、腰痛方和腰突方治疗腰椎间盘突出症体现了鲁医师辨治该病和组方遣药的思路。