毛德西从虚、郁辨治肥胖症经验介绍

巴明玉，陈亚琳，王娴，禄保平，燕树勋

1. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099 2. 河南中医药大学，河南 郑州 450046 3. 河南省中医院毛德西全国名中医工作室，河南 郑州 450002

毛德西教授为河南中医药大学第二附属医院主任中医师，首届全国名中医，第三批、第六批国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医传承工作室指导老师。毛德西教授长期从事中医药临床工作六十余年，有着丰富的临床经验，对心脑血管病、消化系统疾病、疑难杂症的诊治颇有建树，临床从虚、郁论治肥胖症，疗效明确，现将其从虚、郁辨证治疗肥胖症的临床经验总结介绍如下。

1 详查病机

《景岳全书·杂证谟》认为肥人多气虚；《医门法律》认为肥人多痰湿，说明将气虚及痰湿作为肥胖的病机之一是古往今来的共识。基于医籍相关记载，结合自身的临床实践，毛德西教授认为肥胖症的病因复杂，跟遗传、环境及个人生活习惯密切相关，其病因多为嗜食肥甘厚味，如《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”《素问·异法方宜论》曰：“其民华食而脂肥。”再者，与现代人久坐少动，运动量较少关系密切，《素问·宣明五气》曰：“久卧伤气，久坐伤肉。”毛德西教授归纳肥胖症的病机特点属本虚标实，以脾虚为本，病位主在脾、肾，以痰、湿、热、瘀等郁滞之象为标。

1.1 以虚为本，病位主在脾肾肾为先天之本，脾为后天之本，肾脾为先后天关系，生理上相互滋生，相互为用，肾阴阳为一身阴阳之根本，“五脏之阴，非此不能滋”，“五脏之阳，非此不能发”，所以脾脏功能的正常发挥有赖于肾阳肾阴的温煦和滋养，可以发挥正常的运化及升清功能。病理上相互影响，肾气虚衰，蒸腾气化功能减退，气化不利，津液输布及排泄功能减退，痰湿膏浊瘀积体内致病。脾为阴土，喜燥而恶湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪困脾，脾的运化功能受损，水谷、水湿停聚，痰浊渐生，体质量增加，脾的升清功能减退，濡养四肢及津液上承功能减退，出现四肢倦怠及口干口渴、嗜睡等，如《曹仁伯医案》有：“肥人之湿多起于脾，脾主湿，又主土，土气不旺，湿邪无路可出，则变而为痰，化而为热，所谓湿生痰、痰生热是也。”反之，脾病日久影响及肾，及年老肾亏，如《素问·阴阳应象大论》说：“年四十……起居衰也；年五十，体重，耳目不聪明矣。”说明人到中年之后，身体衰老，脏腑机能逐渐减退，导致肾阴肾阳不足，水湿壅塞充填肌肤形体而肥胖。

1.2 以郁为标，邪热、痰湿、瘀血郁滞体内而肥《素问·宣明五气论》说：“久卧伤气，久坐伤肉。”久坐少动会导致气血津液亏虚及气血津液运行无力，久之导致郁滞的产生。“木郁达之，木郁者，肝郁也。达者，条达、通达之谓也。木性上升，怫逆不遂，则郁”。毛德西教授认为，肥胖患者常心情不畅，久之导致肝郁，肝为刚脏，喜调达恶抑郁，肝郁则气机不畅，导致气郁，气为血之帅，气郁则血瘀，气血循环障碍，导致血郁，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。气血运行不畅，导致水湿痰浊郁滞，郁久化热，导致热郁，肝郁乘脾，导致脾虚，脾的运化功能减退，膏脂痰湿郁滞，进而肥胖诸症丛生。邪热、痰湿、瘀血是病理产物，也是致病因素，从而导致各种郁滞现象的出现。

痰湿郁滞体内而肥，毛德西教授谈及痰湿成因，除去郁，还提及地域特点与时代背景对中医辨证的影响。中医的辨证用药甚至流派产生，均与地域特点或时代特征密切相关。结合上述病因病机，毛德西教授在临床治疗时以辨证论治为治疗原则，在治疗过程中注重标本同治，扶正不留邪，驱邪不伤正，在健脾和胃的同时，不忘祛除邪热、痰湿、瘀血等标实。

2 辨证论治

2.1 脾虚湿盛证常见形体肥胖，神疲乏力，肢体倦怠，四肢不温，易腹泻，舌体胖大，舌边有齿痕，舌淡苔白腻，脉滑等。治以健脾祛湿。常以参苓白术散加减。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，为健脾祛湿的经典方，由四君子汤加白扁豆、山药、薏苡仁、莲子、砂仁、桔梗组成，具有益气补脾、化湿止泄的功效[1]。毛德西教授常随证加减，脾阳不足明显者，加干姜、肉桂温中散寒；脾湿偏重者，加芳香三味饮（藿香、佩兰、砂仁）、白扁豆、白豆蔻等化湿健脾和胃。研究表明，参苓白术散有减重、降脂、降糖，改善肠道菌群，调节机体免疫反应的作用；可通过调节肠道菌群有效降低由高脂饲料喂养的大鼠的体重及血清总胆固醇的水平，改善大鼠的瘦素抵抗[2-3]。

2.2 胃热湿郁证常见形体肥胖，食欲旺盛，易饥饿，口干欲饮，口苦，便秘，舌红苔黄，脉滑数等。治以清泄胃热，燥湿运脾。常以清胃散合平胃散加减。清胃散载于李东垣《兰室秘藏》，为治疗胃火牙痛的经典方，毛德西教授以异病同治之法将其运用于肥胖的治疗中。清胃散中石膏、黄连、升麻宣达郁遏胃部伏火，生地黄、牡丹皮清血热滋阴，当归养血和血，全方以清胃热为主，但无燥湿健运作用[4]。平胃散由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，具有燥湿运脾、行气和胃之功效[5]。两方合用，既可以清胃热又可燥湿健脾助运。毛德西教授在临床治疗时根据不同兼症加减运用，兼有反酸、烧心者，加煅瓦楞子、乌贼骨等制酸和胃；兼有便秘者，加适量大黄以通腑泻热，导热下行；兼有心烦不眠者，加淡竹叶、灯心草等清心除烦之品。

2.3 湿热内蕴证常见形体肥胖，身重肢倦，气短懒言，渴不喜饮，口干口苦，纳呆恶心，舌红、苔黄腻，脉滑数等。治以清热利湿为主。常以黄连温胆汤为主方加减。黄连温胆汤是治疗湿热病证的经典方，由温胆汤加黄连化裁而成，方中黄连、栀子清泻心火且兼泻中焦之火，心火宁则诸经之火自降；枳实、半夏、陈皮、茯苓共行化痰祛痰之功；甘草调和诸药。全方具有清热化痰、除湿利气、活血化瘀之效[6]。毛德西教授强调，要注重湿与热偏重的不同，若湿邪偏重者，可加藿香、佩兰、砂仁、薏苡仁、大腹皮、茯苓皮、白扁豆、白豆蔻等健脾祛湿之品。现代药理研究显示，黄连温胆汤具有抗炎、调脂、改善胰岛素敏感性和胰岛素抵抗等作用[7]。若热邪偏重者，恐耗阴液，可加麦冬、石斛、生地黄等清热养阴之剂。

2.4 气滞血瘀证毛德西教授在临床治疗肥胖时，重视对患者情志的调理，有些肥胖患者因为外在形象而产生自卑及自暴自弃的情绪，因郁则气机不畅，致百病丛生。宜治以疏肝理气、活血化瘀为主。常以柴胡疏肝散为主方加减。柴胡疏肝散出自《证治准绳》，由柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草7 味药组成，具有疏肝柔肝、健脾行气的功能。

2.5 痰瘀互结证久病入络，久病多瘀，故痰瘀同治，正如名老中医关幼波所云：“治痰要治血，血活则痰自化；治瘀要化痰，痰化则瘀自消。”[8]治以燥湿豁痰，活血通络。临床常用导痰汤合桃红四物汤加减。血瘀较重者，酌情加用僵蚕、全蝎、地龙、水蛭等虫类药物以破血逐瘀，并可祛湿化瘀。水蛭是目前发现的抗凝效果最强的一味中药，能抑制血小板凝集，改善血液循环，同时具有一定的降血脂、降血液黏度等作用[10]。张锡纯谓其“只破瘀血而不破新血”。现代药理研究发现，僵蚕、地龙等虫类药有调节免疫功能及抗凝作用，可改善肾脏病理，减少尿蛋白[11]。

3 病案举例

邓某，男，17 岁，2022年7月7 日初诊。母亲与其同诊，其母述患儿自幼较同龄孩子偏胖，自15 岁上高中以来，体质量增加较前加快，每年增加约10 kg。平时食欲旺盛，喜食辛辣油炸制品，近日来因学习不能专注，上课经常犯困，并且不喜欢交朋友，不愿意和人交往，学习成绩有下滑趋势，其母较为担心，故陪同其前来减重。查体：身高178 cm，体质量97.5 kg，体质量指数（BMI）30.8。形体肥胖，表情疲惫，精神差，不爱言语，腹部膨隆，腋窝、颈侧及腹股沟等处皮肤干燥、粗糙呈黑褐色，臀外侧及下腹部皮肤呈紫红色，舌体胖大、舌质暗红有瘀点、苔腻，脉弦滑。检查示：中重度脂肪肝；胰岛素水平均偏高，尿酸及血脂均偏高。诊断：肥胖；辨证属脾虚湿滞、痰瘀互结。治则：健脾化痰，活血通络。处方：党参、白术、泽泻、泽兰各15 g，茯苓皮、桑白皮、大腹皮、薏苡仁、荷叶各30 g，山楂、决明子各20 g，甘草10 g。14 剂，每天1 剂，水煎。并嘱改变生活方式，食用低盐、低脂、低糖饮食，适量活动。

二诊：体质量较前明显下降，约减轻2 kg，舌暗、苔腻，脉弦滑。守上方加烫水蛭10 g，石菖蒲6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

三诊：患者体质量共减少约4 kg，舌稍暗、苔稍腻，脉滑稍弦。复查尿酸、血脂均有所下降，患者表情大悦，话语增多，脸上明显较前自信，要求继续服中药，遂于上方去烫水蛭，加竹茹15 g，胆南星10 g，水煎服，继服7 剂。嘱继续饮食及运动管理。

由于患者学习任务较重，时间受限，所以每2 周至门诊就诊1 次，每次根据症状变化方药有所加减，2 个多月后门诊就诊，体质量减轻10 kg，上课不再睡觉，学习成绩有所提升，母子二人大悦。

按：本案患者为高三学生，学习任务较重，久坐少动，饮食又偏嗜辛辣油炸制品，致脾失健运，升清功能减退，导致脑部失养，故嗜睡；运化功能减退，气机及水液运行停滞，水聚生湿，湿聚成痰，有痰必有瘀，有瘀必有痰，久而久之，水湿、痰浊、瘀血相互交结，郁久化热，导致热郁，各种郁滞之象阻滞脉络，从而导致肥胖。另患者长期受肥胖的困扰，心情郁闷不畅，久之导致气郁，气为血之帅，气郁则血瘀，津液的运行也离不开气的温煦和气化，气郁日久导致津液停滞，日久形成痰、湿、热、瘀等郁滞之象，所以，从虚、郁论治方可奏效。毛德西教授结合其病机特点，肥人多痰湿，肥人多气虚，故以党参、白术入气分补气利水，久病多入络致瘀，故以泽兰入血分活血化瘀，气血同调。二诊加入石菖蒲取其醒脾开窍之效，并加入烫水蛭取其破血活血之效。三诊去烫水蛭，恐其耗血破血，增加出血的风险，加入竹茹及胆南星以增强其祛痰化痰之功。

毛德西教授认为，肥胖是一种代谢性疾病，是一种不健康的表现。在临床诊治时详查证候、精确辨证，常以经方、验方、小方治疗肥胖症，每获良效。方中茯苓皮、桑白皮及大腹皮利水渗湿；荷叶、山楂、泽泻、决明子、薏苡仁健脾利湿，取山楂降脂饮之意，已广泛应用于临床，有利于体内过多脂肪的消散和分解，临床降脂减重效果较好；泽兰、烫水蛭均入血分，可活血通络，凉血散瘀；甘草调和诸药，并可益气补中。诸药合用，共奏健脾祛湿、利水化痰、活血开郁之功，立起沉疴。组方特点在于：①据辨证论治原则组方，针对肥胖症以“虚”为本，以“郁”为标的病机特点，选择薏苡仁、泽泻及皮类药等具有健脾祛湿药物作为主要用药；②兼顾邪正，祛邪而又不会伤正，方中茯苓皮、桑白皮、大腹皮、泽泻等淡渗利湿之剂较重，引邪从小便而出，但同时也选用了党参、白术等补气健脾用药，达到攻补兼施、相得益彰的效果。