杨少山治疗功能性便秘经验介绍

张媛，徐红

杭州市中医院，浙江 杭州 310007

杨少山名老中医乃钱塘杨氏中医第三代代表性传承人，系第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医七十余载，中医理论深厚，临证经验丰富，擅长治疗内科杂病及疑难杂症，尤对脾胃系疾病有所专攻，亦对便秘有独到见解及系统的诊疗方法。杨少山名老中医认为，便秘本质在于诸多因素所致脾胃气机失调、大肠传导失常，此类疾病患者多为肝脾不和、脾虚湿蕴及气虚津亏，治疗当有其证施用其药，不必拘于成法。笔者跟随杨少山名老中医学习，获益良多，现将其治疗功能性便秘的思路、用药方法、临床常用药物规律等总结介绍如下。

功能性便秘是指排除肠道器质性病因、药物等继发因素后的慢性便秘[1]，本病以大便秘结不通、排便周期过长或欲大便但便而不畅为主要表现，亦可伴有腹胀、不寐等症[2]。随着现代生活水平的提高和生活节奏的加快、饮食结构的改变等多方面因素的影响，功能性便秘患病率正在迅速上升，且有年轻化趋势。长期的便秘严重影响人们的生活质量，对结肠癌、心脑血管等疾病的发生有重要影响，甚至可以危及患者的生命。现代医学的常规治疗可暂时性地缓解功能性便秘的临床症状，但并未从根本上解决便秘的发生，且存在停药后复发率高和药物不良反应明显的问题，如容积性缓泻剂可引起小肠梗阻、粪便阻塞，促胃肠动力药促进乙酰胆碱释放增加胃肠动能的同时，也存在引起心律失常的风险等。中医独特而多样的治疗方式在功能性便秘的治疗上具有疗效显著、不良反应小、不存在药物依赖等优势。

1 病因病机

功能性便秘属中医便秘、大便难、后不利、脾约等疾病范畴。历代医家认为，便秘病位在大肠，但与其他脏腑功能失调密切相关。《素问·通评虚实论》[3]曰：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”杨少山名老中医认为，古今社会已发生变化，生活规律及饮食习惯不同，便秘的病因病机较前发生了改变，现今中医治病源于古但不泥于古。饮食结构的改变，如喜食肥甘厚腻之品、烟酒过度，久之脾胃受损，湿热内蕴，加上久坐、运动不足，湿热困脾，肠胃气机受阻产生便秘；社会竞争激烈、高强度工作造成精神压力过大，昼眠夜勤，长期思虑过重亦致使情志失调，肝失疏泄，肝气郁结，气滞不行，脾失运化而致便秘；此外，现代社会由于信息发达，人们对便秘有一定的认识，故本病患者多数未及时就诊，自行服用清热泻火通便的药物，亦或减肥热引起的各类泻药滥用，苦寒峻下之药加重脾胃损伤，脾胃气机升降失调，津液失于输布，大肠传导受阻，亦可引起便秘。综上，杨少山名老中医提出现今功能性便秘的病因主要为食居无常、情志失调，病机的关键在于五脏不调，且以肝脾不调为主，临证以因虚致实之虚实夹杂型居多，故将临床常见便秘归纳为肝脾不和、脾虚湿蕴和气虚津亏三种证型。

2 证治分类

2.1 肝脾不和症见大便干结，或排便艰涩，欲便不得，或肠鸣矢气，得矢气腹部舒松，嗳气频作，两胁疼痛，心烦易怒或思虑过多，夜寐欠安，舌红、苔白腻，脉沉或弦。杨少山名老中医认为，现今社会竞争激烈，人们在高压力状态下常有思虑过重、紧张、抑郁等，特别是更年期妇女，由于内分泌失调使情绪更易受到外界压力的干扰。七情郁结或情志不遂，肝失疏泄条达之性，气机瘀滞，久郁伤脾，脾滞不运，气机不利致大肠传导无力可致便秘。治宜疏肝健脾，以润肠通便为主。清代张秉成《成方便读》[4]云：“若七情内伤，或六淫外束，犯之则木郁而病变多矣……以当归、白芍之养血以涵其肝；苓、术、甘草之补土以培其本，柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散气升之物，以顺肝之性而使之不郁。如是则六淫七情之邪皆治，而前证岂有不愈者哉！”杨少山名老中医遣方用药宗前人之法，本证选方多以逍遥散为底，若肝郁甚者，常加香附、玫瑰花等理气健脾之药，与柴胡合用以增强疏肝理气之功；若伴有恶心嗳气者，可加代赭石、制半夏；若气郁化火有热象者，多加牡丹皮、栀子、川楝子、决明子等；气滞日久而有瘀血，伴两胁刺痛者，可加桃仁、红花；若肝血不足者，常合四物汤以养血通便。

2.2 脾虚湿蕴症见排便费时，大便黏腻不爽，伴有胃脘痞满，食少纳呆，身重困倦，嗳气，夜寐欠安，舌红苔黄腻，脉滑或沉弦。杨少山名老中医指出随着生活水平的提高，或过食厚腻、恣饮酒浆致脾胃受损、湿热内蕴，或运动不足，气机郁滞，或夏季因饮食或居所贪凉，导致阴寒内盛，损伤脾胃，脾胃升降失司，津液代谢失常，湿浊内生，阻遏气机，大肠传导不利，糟粕内停，故大便艰涩难排。《脾胃论》有湿热“皆由饮食劳倦，损伤脾胃”；《素问·至真要大论》[3]云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”杨少山名老中医临证重视脾胃的调养，常用自拟健脾导滞汤治疗，基本药物组成为党参或太子参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、厚朴、薏苡仁。治疗此证善用白术、茯苓，两药配伍，健脾祛湿升清之力显著。杨少山名老中医指出治疗此类便秘需用生白术，炒白术与生白术虽均有健脾益气之功，但炒白术燥湿力强，有助于健脾止泻，而生白术助运之力强，更有助于通便下行。临证若脘腹痞满，舌苔厚腻者，加白扁豆、苍术、砂仁健脾化湿；若兼夹饮食积滞，见大便不爽，胃胀纳呆甚者，可加焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、焦神曲、莱菔子等以和胃消食助运；若兼阴虚者，去党参，加太子参；若兼气虚甚者，可加黄芪。临证加减，每获良效。

2.3 气虚津亏症见排便间隔时间延长，便意减少，大便不干但排出困难，伴纳差，乏力，神疲懒言等症，舌淡，脉细弱无力等。杨少山名老中医认为此症多为素体亏虚、脾胃虚弱，或长期服用苦寒泻下之药损伤脾胃，且苦性多燥、寒性伤阳，燥伤津液复加阳气虚衰，运化乏力，肠道津亏，失于濡润，无水行舟而致便秘。如《诊余集·不食不便》[5]所云：“人之大便不通，如河道之舟不行……河中水涸，舟不得行，当进以养血润肠药。”杨少山名老中医指出此类患者治疗重点在于健脾益气，滋阴润肠，选方多以增液汤合五仁丸组方加减，以奏增水行舟之效。临证伴有食后腹胀、双下肢酸沉等气虚甚者，加党参、砂仁、白豆蔻；阴虚甚者，加知母、黄柏；此外遇年老患者，多伴肝肾气阴不足，可投以归肝肾经的药，如合用一贯煎加减。

3 病案举例

例1：张某，女，51 岁，2010年3月11 日初诊。主诉反复大便排出困难3年余，加重1 个月。现大便4～5 天1 次，大便干结，排出困难，脘腹胀痛、连及两胁，嗳气频作，心烦易怒，纳眠差，舌红、苔白腻，脉弦。辨为肝脾不和证。治法：疏肝健脾，润肠通便。处方：当归、白芍、茯苓、生白术、瓜蒌仁各15 g，柴胡、郁金、乌药、枳实、桃仁、火麻仁、制香附各9 g，川芎12 g，绿梅花6 g，炙甘草3 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

3月18 日二诊：诉大便基本3 天1 次，便质仍干，腹胀减轻，前方火麻仁加至30 g，续服7 剂。

3月25 日三诊：诉大便2 天1 次，便质软，偶有排便不爽，情志较前舒畅，食欲无明显改善，前方加炒谷芽、炒麦芽各15 g，续服14 剂，并嘱调整心理状态。1 个月后电话随访诉大便畅，胃纳好转。

按：该患者为更年期妇女，杨少山名老中医认为其心理状态易受外界压力的干扰，情志不遂，木失条达，肝失疏泄，肝气郁滞，久之木旺克土，脾失运化，气机不利可致便秘。《金匮要略浅注补正》[6]云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”气机郁滞，升降失常，大肠传导失司则排便困难、脘腹胀痛；肝气郁结，郁而化火，上扰清窍则夜寐欠安、心烦易怒；肝气犯胃、胃失和降则纳差，舌红苔白腻，脉弦为气滞之征。故予逍遥散加减，方中柴胡、郁金、乌药、香附疏肝解郁；枳实破气散结，纳差为肝郁犯胃，肝舒则脾胃和；当归、桃仁养血活血行气，取血行则气行之意；白芍养血敛阴，柔肝缓急；患者病程较长，当有脾虚，生化乏源，肝体失养，则肝失疏泄，故重用当归、芍药以养肝血；茯苓、白术健脾益气祛湿，使运化有权、气血有源；瓜蒌仁宣肺润肠；火麻仁、川芎顺气导滞；甘草健脾益气，合白芍酸甘化阴，并能调和诸药。绿梅花芳香清透，能上能下，可去肝之郁、除胃之浊，使土木得和。二诊诸症减轻，但大便仍偏干，守前方，火麻仁加量以润肠通便。三诊便秘已明显缓解，但胃纳差，加炒谷芽、炒麦芽消食和中，助运化之力。

例2：金某，女，43 岁，2013年10月12 日初诊。主诉：排便困难2年余，加重2 个月。2年来患者出现排便困难伴黏滞不爽，自服通便药可缓解，停药后便秘加重。近2 个月来患者上述症状加重，几经求治各大医院，便秘无明显改善，反觉精神越来越差，遂来就诊。患者体胖，平素喜食肥甘。现大便3～4 天1 次，黏滞不爽，伴脘腹痞闷，胃纳不佳，肢体困倦，苔白腻，脉滑。辨为脾虚湿蕴。治法：健脾祛湿。处方：党参、山药、莱菔子各15 g，生白术、茯苓各30 g，炒白扁豆、厚朴各12 g，陈皮、木香各9 g，炙甘草3 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

10月19 日二诊：大便2～3 天1 次，大便形状略有改善，时头昏，舌脉同前。前方加郁李仁、泽泻各15 g，续服7 剂。

10月26 日三诊：药后诸症改善，大便2 天1 次，现已成形，苔白略腻，脉滑。前方加入苦杏仁9 g，继服5 剂。

10月31 日四诊：大便每天1 次，偶有不爽，胃纳较前改善，苔薄白，脉缓。守前方续服7 剂后电话随访，诉诸症改善。

按：杨少山名老中医临诊常询问患者平素饮食喜好，认为该患者体胖，过食肥甘，损伤脾胃，食滞于中，津液不行，湿浊内生，阻遏气机，腑气不通则便秘。《曹沧州医案》[7]云：“湿滞气体胶结，脘腹不通，大便闭。”湿阻中焦故脘腹痞闷，胃纳不佳；湿性黏腻，故大便黏滞不爽；湿性重着，则肢体困倦；苔白腻，脉滑均为湿浊之象。故予自拟健脾导滞汤加减治疗，方中重用党参、白术，鼓舞中气、厚培中土；山药平补脾气辅佐君药有健脾强胃之功；茯苓、炒白扁豆健脾除湿助运；陈皮、厚朴梳理脾胃之气、燥湿化痰；木香理气醒脾，宣滞宽中；莱菔子消食化积，降气化痰；诸药加以甘草和中，共奏健脾除湿、行气通便之效。二诊诸症减轻，湿浊仍重，前方加郁李仁、泽泻利水渗湿，通利二便。杨少山名老中医提到临证再配以苦杏仁、紫菀等宣肺之品，运用提壶揭盖理论，以宣肺清热，畅导大肠，以巩固疗效。

例3：李某，男，35 岁，2012年5月20 日初诊。主诉大便困难4年余。常服用肠清茶、番泻叶等药后便秘症状有缓解，近1年来患者便秘症状加重，服用通便药物亦罔效。现患者大便干结，4～5 天1 次，排出困难，伴脘腹痞满，口干，腰酸乏力，心悸，食欲欠佳，常年从事夜班工作，形体偏瘦，舌红少苔，脉沉细。辨为气阴两虚。治法：健脾益气，滋阴润肠。处方：太子参、玄参、麦冬、白芍各15 g，生地黄、枳壳、桃仁、柏子仁各9 g，陈皮、佛手各6 g，炙甘草3 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

5月27 日二诊：诉近期调换白班工作，大便仍偏干，2～3 天1 次，腹胀较前减轻，苔薄脉弦。前方加肉苁蓉15 g，夜交藤12 g，续服7 剂。

6月3 日三诊：大便2 天1 次，便质略干，胃纳仍欠佳，夜寐佳，精神好转，前方玄参减量至9 g，加炒谷芽、炒麦芽各15 g，续服7 剂。后患者每月2 次前来复诊，病情转佳。

按：杨少山名老中医分析本案患者为夜不得寐，津液暗耗，失于滋养，而成便秘。《兰室秘藏》[8]云：“劳役过度……耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”津液亏虚，肠失濡润，糟粕内积，则便质干结，排出困难；阴液亏虚，心失所养，则夜寐差，心悸；加之久服泻药，阴血津液亏损更甚，气阴俱虚，则见脘腹痞满，神疲乏力，食欲欠佳；舌红少苔，脉沉细均为气阴两虚之征。故予增液汤合五仁丸组方加减，方中玄参、生地壮水生津，启肾水以滋肠燥；麦冬入肺经，复因肺与大肠相表里，故滋肺增液以润肠燥；太子参益气养阴；桃仁、柏子仁润燥滑肠；白芍养血敛阴；复以枳壳行气宽中，陈皮理气行滞，气行则大肠得以运化，使诸药滋而不腻；炙甘草益气补中，调和药性；杨少山名老中医处处顾护脾胃、不离后天，故全方佐以佛手理气健脾、舒展气机。诸药合用，共奏健脾益气、滋阴助水、增液行舟之效。二诊胃热渐除，加肉苁蓉益肾填精，润肠通便，夜交藤益肾安神，以先天助后天，正如《本草详节》[9]云：“肉苁蓉性温，为浊中之浊，补命门相火……能峻补精血，骤多用之，反滑大便。”三诊诸症改善，但胃纳欠佳，玄参减量以防寒凉太过。加炒谷芽、炒麦芽助全方益气养阴、健脾和胃，多年顽疾缓解。

4 结语

杨少山名老中医认为，临床常见的功能性便秘大多病程较长，病程多在2年以上，久病必累及脾胃，故治疗便秘以健脾和胃为总治则，偏于肝郁患者，以疏肝健脾润肠为主；偏于脾虚湿蕴者，以健脾除湿、行气通便为主；偏于气虚津亏者，以健脾益气、滋阴润肠为主。杨少山名老中医强调治疗功能性便秘应注重远期疗效，如《医林绳墨》[10]所云：“人以脾胃为主，而治病以健脾为先。”故以健脾贯穿治疗过程始终，临证用药切忌只图一时便捷，大黄、芒硝等攻下之品为权宜之用，妄用苦寒易戕伐正气，虽然临床上能解一时之快，但易耗气伤津，加重脾胃功能损害，甚至导致病情反复迁延不愈。临证必须结合患者自身病机特点，以固本为基础，在继承前人经验的基础上结合当下社会背景，如北方应多滋阴润燥，南方应多清热利湿，遣药处方之时着眼于核心病机，故杨少山名老中医所遣之方药，往往效如桴鼓，覆杯而愈，正如其常言“方无至方，方以效论”。此外，功能性便秘的产生非一朝一夕所造就，现代的饮食过于精致，加上学习工作等社会压力增大，人们无法保证良好的排便习惯，所以治疗不能中病即止，良好的排便习惯不是靠中药调理起决定作用的，故药可停，但患者身心调理和不合理生活方式的改变不可停，故治疗的同时嘱患者饮食清淡，条畅情志，适当锻炼身体，养成规律排便习惯，以达事半功倍之效。