基于功能性经口摄食分级的吞咽管理对高龄吞咽障碍病人的影响

童露露，娄玲娣，骆 芳，过秀秀，欧阳瑶，何炼英

浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，浙江 310014

吞咽障碍在老年病人中较普遍[1]，年龄≥80 岁是吞咽障碍的独立危险因素[2]。吞咽障碍常导致吸入性肺炎、营养不良、电解质紊乱、生活质量下降等并发症发生，严重者可引起窒息死亡[3]。已有研究显示，高龄病人因误吸而导致的病死率最高可达70%[3]。直接经口摄食是吞咽障碍治疗的有效手段[4]，然而病人在不了解自身吞咽功能及经口摄食功能的前提下贸然进食会急剧增加误吸或窒息风险，因此，如何精准判断病人能否安全、有效经口进食是临床关注的重点。洼田饮水试验是临床应用最广泛的吞咽功能筛查工具之一，但其仅对吞咽障碍程度进行分级，对病人经口摄食功能的评估存在局限性[5]。而功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）[6]能够安全、精准地对病人经口摄食功能康复变化轨迹进行动态评估和记录[7]，评估结果与病人口咽期吞咽障碍严重程度存在显著相关性[8]。目前，国内外对脑卒中吞咽障碍的研究较深入，但在高龄吞咽障碍病人干预方面研究较少。本研究在循证基础上制定基于经口摄食功能分级的吞咽管理方案并探讨其应用效果，旨在为高龄吞咽障碍病人进行精准化、规范化的进食管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月—7 月入住某三级甲等医院老年病科的高龄病人80 例作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥80 岁；2）意识清楚，能配合吞咽评估及相关治疗；3）洼田饮水试验Ⅲ级及以上[9]；4）家属及病人知情同意并签署知情同意书；5）生命体征平稳。排除标准：1）因罹患头颈部肿瘤或食道狭窄等疾病而无法经口进食；2）有严重呼吸系统及心脏疾病。将符合纳入及排除标准的病人进行随机分组，由电脑产生随机序号后再通过信封封存试验编号，由病人自己抽取1 个信封，根据其对应编号分配入组，对照组和干预组各40 例。两组病人年龄、性别、洼田饮水试验分级、受教育年限、体质指数（BMI）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）及血清白蛋白（albumin，ALB）水平、吞咽相关生活质量(SWAL-QOL)评分、年龄校正的Charlson 合并症指数(age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI)[10]比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准，伦理号为2017KY030。

1.2 对照组干预方法

采用常规治疗和护理方法。1）遵医嘱留置鼻胃管，参照成人经鼻胃管临床实践指南[7]进行鼻饲护理，鼻饲液为肠内营养制剂或者自制匀浆食物。2）进行常规吞咽功能障碍康复治疗，治疗师采用Vitalstim 低频神经肌肉电治疗仪进行吞咽相关肌肉电刺激治疗，频率80 Hz，双相脉冲波，波宽0.7 ms，强度以引起肌肉收缩为准，电极置于舌骨上结构处，每日1次，每次20 min，持续8 周[11]；采用冰棉棒对病人颜面部、口腔及咽部进行冰刺激，每日1 次，每次20 min，持续8 周。

1.3 干预组干预方法

实施基于功能性经口摄食分级的吞咽管理。

1.3.1 成立吞咽管理小组

小组成员共9 人，包括老年科护士长1 人，康复科护士长1 人，老年科主治医师1 人，言语治疗师1 人，老年专科护士2 人，老年科责任组长2 人，营养师1 人。主治医师负责病情评估及医疗问题处理，与2 名护士长及营养师制定基于功能性经口摄食分级的吞咽管理方案，2 名老年专科护士负责摄食训练，2 名责任组长负责吞咽器官功能训练，言语治疗师负责吞咽障碍常规康复治疗。所有操作均由护士长及言语治疗师进行培训，其余小组成员考核通过后方可实施操作。

1.3.2 基于功能性经口摄食分级吞咽管理方案的制定及实施

查询指南[12]、专家共识[13-14]、证据总结[15]、最佳管理实践[16]等，参照国内外老年病人吞咽管理方案，凝练提取适合高龄吞咽障碍病人的吞咽管理措施，召开小组会议讨论管理方案的安全性和可行性，修订形成基于FOIS分级的吞咽管理流程，包括吞咽相关器官功能评估和改良容积黏稠度测试(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[17]、根据评估结果确定FOIS 分级及吞咽障碍分期、根据分级及分期制订并实施个性化的康复训练措施和经口摄食管理措施，2 周复评吞咽功能，根据评估结果动态调整管理方案。详见图1。

图1 吞咽管理流程

1.3.2.1 吞咽相关器官功能评估

吞咽相关器官功能评估可以精准判断吞咽障碍的分期及类型，主要评估口腔、咽、喉等结构的运动、感觉及反射功能，包括颜面部(唇、颊部、舌及软腭)的运动功能评估、吞咽反射功能评估(咽反射、呕吐反射及咳嗽反射)、喉功能评估(发声运动、刻意咳嗽、喉上抬运动、反复唾液吞咽试验)及颈部评估(听诊病人呼吸音及吞咽音)。

1.3.2.2 VVST-CV

VVST-CV 主要评估吞咽的安全性及有效性，明确病人的功能性经口摄食分级及经口进食的安全性状和量，该测试按中稠、低稠、水、高稠顺序实施，每种性状食物从3 mL 开始，逐渐增至5、10 mL。若病人在测试过程中出现安全性受损指标（出现咳嗽、血氧饱和度下降≥3%、声音发生改变中的任何一项），直接进入高稠性状测试，高稠测试如果出现安全性受损指标则测试结束。若病人在吞咽过程中出现有效性受损指标（分次吞咽、口腔残留、吞咽启动延迟、食物溢出），只需记录，无需更改性状，按照流程继续测试。发生不安全吞咽前1 级的稠度及量为该测试结果。

1.3.2.3 确定FOIS 分级及吞咽障碍分期

护士将以上评估结果告知主治医生，主治医生根据以上评估结果判断吞咽障碍分期(口腔期、咽期)，并采用FOIS 对病人经口摄食功能进行分级。

1.3.2.4 实施精准康复管理

1）FOIS 分级为1 级：给予留置鼻胃管护理及常规吞咽功能训练。责任护士针对吞咽障碍分期指导病人进行吞咽功能训练，口腔期吞咽障碍病人实施口腔运动训练（包括张口、闭口、圆唇、展唇、鼓腮、咀嚼等动作，每个动作保持5～10 s，10 个动作为1 组，每次3 组，每日1 次）、舌运动训练（舌体运动灵活者指导其伸舌做前后、左右、上下运动，不灵活者给予被动运动，用吸舌器进行6 个方向的运动，每个方向保持5～10 s，10个动作为1 组，每次3 组，每日1 次）；咽期吞咽障碍病人实施门德尔松训练以加强气道保护（保持喉上抬位置数秒或者吞咽时让舌尖顶住硬腭、屏住呼吸保持数秒，在进食前30 min 练习，每次5～10 min）、头颈操训练以促进喉上抬减少误吸（颈部向下屈曲、上抬头、左转头、右转头、左侧头、右侧头，每个方向连续做10 个后换方向，每次3 组,每日1 次）。如病人有营养不良风险，申请营养科会诊进行干预。2）FOIS 分级为2 级或3 级：责任护士针对吞咽障碍分期实施针对性的吞咽功能训练(同FOIS 分级为1 级时)。同时，由老年专科护士根据VVST-CV 结果对病人实施摄食训练，选择一个安静的进食环境，避免病人注意力被分散，进食时协助病人取坐位或半卧位，根据病人的VVST-CV 结果选择病人的一口量及适宜稠度食物，当病人咽完前一口食物后再喂下一口，当病人有口腔残留、频繁清嗓等现象时给予1 mL 饮水作交替吞咽或指导病人做空吞咽、反复吞咽动作[18]，进食完毕协助病人行口腔护理，摄食训练每次30 min，每日1 次。训练完毕记录病人进食吞咽时间、进食量、呼吸和吞咽协调情况、咳嗽情况、返流情况、血氧饱和度下降情况、声音改变情况、食物残留及外溢情况、分次吞咽情况等，并将相关结果在小组会上反馈。3）FOIS 分级为4～6 级：此期病人可完全经口进食各种稠度食物，责任护士除对病人进行有效进食量、食物质地选择、进食代偿姿势、食物及餐具特殊准备、特殊食物限制等方面注意事项宣教外，重点关注病人饮水及服药情况。如病人饮水有误吸风险，老年专科护士指导病人水中加增稠剂，根据VVST-CV结果调配成病人可安全服用的稠度。如病人服药困难，可用增稠剂包裹药物服用。4）FOIS 分级为7 级：病人可无任何限制地经口进食，护士给予正常经口进食指导。

1.3.2.5 定期进行效果评价

专科护士2 周评估1 次病人吞咽功能，包括洼田饮水试验、吞咽相关器官功能评估和VVST-CV。小组会上讨论评估结果及康复治疗过程中出现的问题，动态调整康复治疗方案。

1.4 评价指标

1.4.1 吞咽功能康复疗效

洼田饮水试验可用于吞咽障碍筛查与诊断，该试验操作简单、分级明确，是临床应用最广泛的评估病人吞咽功能的有效方法之一[19]。于干预前、干预4 周、干预8 周后进行试验，以干预前后洼田饮水试验分级或变化情况作为主要评价指标评价病人吞咽功能康复疗效，显效即洼田饮水试验分级提高2 级及以上或分级为1 级；有效即洼田饮水试验结果分级提高1 级；无效即洼田饮水试验结果分级无变化。

1.4.2 营养状况

于干预4 周及干预8 周后在病人空腹状态下抽取3 mL 静脉血，采用默沙克的ELISA 试剂盒用免疫比浊法检测PA、ALB 水平。

1.4.3 吞咽相关生活质量于干预4 周及干预8 周后采用中文版SWAL-QOL对吞咽障碍病人的生活质量进行评估，量表涵盖生理、心理、社会等11 个维度内容，共44 个条目，每个条目1～5 分，生活质量与评分呈正相关，量表Cronbach's α系数为0.906，信效度良好[20]。

1.4.4 鼻胃管留置率

于干预8 周后评价病人鼻胃管留置率，鼻胃管留置率=（留置鼻胃管病人例数/病人总例数)×100%。

1.4.5 吸入性肺炎发生率

于干预8 周后评价病人吸入性肺炎发生率，吸入性肺炎诊断标准为：有明显误吸史，误吸后较前肺CT或前X 片有新的感染征象，伴下列2 种或2 种以上表现者，如发热，体温38 ℃以上；咳嗽、咳痰症状明显加重；白细胞总数及中性粒细胞数较前上升；肺部听诊出现新的湿啰音；低氧血症：床边监护氧饱和度＜90%，血气分析氧分压＜80 mmHg[21]。吸入性肺炎发生率=吸入性肺炎病人例数/病人总例数×100%。

1.5 质量控制

吞咽管理小组成员均需接受正规培训，以确保每名成员在吞咽障碍管理中的技巧、知识水平及操作技术等均达到合格及同质化要求，预防与小组成员有关的变异发生。研究者于录入数据前反复核对，确保数据准确、完整，并另请1 名人员再次核对，避免数据误录。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，定性资料采用频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Mann-WhitneyU检验；定量资料进行正态性检验，符合正态分布时以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布时以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人吞咽功能康复疗效比较（见表2）

表2 两组病人吞咽功能康复疗效比较 单位：例（%）

2.2 两组病人营养状况比较（见表3）

表3 两组病人营养状况比较（±s） 单位：g/L

组别干预组对照组t 值P例数40 40 ALB PA干预4 周38.43±2.43 37.49±1.56 2.065 0.042干预8 周39.24±1.89 37.65±1.82 3.710＜0.001干预4 周0.22±0.05 0.21±0.06 0.882 0.381干预8 周0.24±0.03 0.21±0.03 5.134＜0.001

2.3 两组病人吞咽相关生活质量比较（见表4）

表4 两组病人吞咽相关生活质量比较（±s） 单位：分

表4 两组病人吞咽相关生活质量比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t 值P例数40 40干预4 周139.23±4.87 137.43±4.20 1.770 0.081干预8 周144.90±5.87 139.20±5.35 4.541＜0.001

2.4 两组病人鼻胃管留置率及吸入性肺炎发生率比较（见表5）

表5 两组病人鼻胃管留置率及吸入性肺炎发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于功能性经口摄食分级的吞咽管理能够增强高龄吞咽障碍病人吞咽功能康复疗效，降低鼻胃管留置率

本研究结果显示，干预8 周后，干预组病人的吞咽功能康复疗效优于对照组（P＜0.05），鼻胃管留置率低于对照组（P＜0.05）。这可能与以下3 个方面原因有关：1）干预组的评估包括洼田饮水试验、吞咽相关器官功能评估、VVST-CV，与以往单独采用洼田饮水试验对吞咽功能进行筛查相比更全面、科学及规范，能够精准判断病人吞咽障碍分期及FOIS 分级，为团队成员实施个性化干预措施提供依据，从而提高干预组病人吞咽功能康复疗效。2）已有研究表明，治疗性的经口进食可以有效提升病人吞咽功能，促进病人安全经口进食，建立吞咽反射弧，是治疗吞咽障碍的常用手段之一[22-23]。本研究干预组根据FOIS 分级制定摄食管理方案，部分病人能够治疗性地经口进食，部分病人通过特殊食物及姿势代偿方法完全经口进食，极大地降低了鼻胃管留置率。3）护士根据吞咽障碍分期给予干预组病人针对性的吞咽器官功能训练，可以有效改善病人吞咽功能，与Park 等[24]关于吞咽相关器官训练的研究结果一致。

3.2 基于功能性经口摄食分级的吞咽管理能够改善高龄吞咽障碍病人营养状况，降低高龄吞咽障碍病人吸入性肺炎发生率

本研究结果显示，干预8 周后，干预组病人的ALB及PA 水平均高于对照组（P＜0.05），吸入性肺炎发生率低于对照组（P＜0.05），与刘佳等[25-26]的研究结果相似。由此可见，对病人实施基于功能性经口摄食分级的吞咽管理能够改善病人营养状况，降低吸入性肺炎发生率。其可能原因一方面是干预组病人接受了针对性的康复训练及个性化的摄食管理措施后，病人吞咽功能恢复较快，可以经口进食各种易于自身消化吸收的高蛋白食物，而对照组病人可能因对肠内营养制剂不耐受引起腹泻而导致营养缺失；另一方面基于功能性经口摄食分级的吞咽管理加强了医护人员之间的沟通与合作，医护人员根据病人情况动态调整干预方案，使吞咽功能恢复加快，呛咳及误吸减少，同时，病人经口摄食安全性也得到保障，吸入性肺炎发生率降低。而对照组病人长期留置鼻胃管持续刺激鼻咽部使口腔及呼吸道分泌物变多，误吸风险增高[27]。此外，留置鼻胃管使食管贲门呈持续开放状态，导致胃-食管反流风险增加，误吸导致的肺炎可使病情加重，增加营养消耗[28]。

3.3 基于功能性经口摄食分级的吞咽管理能够改善高龄吞咽障碍病人吞咽相关生活质量

接受吞咽康复训练可以提高老年吞咽障碍病人吞咽相关生活质量[29]。本研究中，干预组病人接受针对性的吞咽功能康复训练，包括针对口腔期、咽期吞咽障碍的间接吞咽功能训练及针对FOIS 分级的直接摄食训练等，这种分层及精准的管理模式使病人感到自己被重视，能及时缓解不良情绪，提高病人康复的自信心与积极性，使康复效果更加显著。另一方面，干预组病人吞咽功能恢复较快，鼻胃管留置时间缩短，病人因留置鼻胃管导致的心理负担减小，情绪改善，进而使吞咽相关生活质量提高。

4 小结

总之，对高龄吞咽障碍病人实施基于功能性经口摄食分级的吞咽管理，有利于病人吞咽功能恢复，改善其营养状况，降低病人鼻胃管留置率及吸入性肺炎发生率，提高病人的吞咽相关生活质量。