基于“甘温除大热”理论的当归补血汤组方特点探析

周 晟，年自强，邵千枫，陈 澈

（1.青岛如一软件有限公司医学数据分析中心，山东 青岛 266000 ；2.宁夏医科大学附属中医医院，宁夏 吴忠7511004 ；3.广州中医药大学第四临床医学院深圳市中医院，广东 深圳 518000 ；4.宁夏医科大学中医学院，宁夏银川 750004）

李杲，字明之，晚号东垣老人，世称李东垣，为金元四大家之一，师从张元素，著有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等著作，对易水学派的发展有着很大的贡献[1]。李东垣除在脾胃方面有着深刻的认识外，还在内伤气血引发“阴火”的病机方面有其独到的见解[2]。本文结合了李东垣在“阴火论”中的论述及“甘温除大热”理论对当归补血汤进行剖析，以探其遣方初衷，此外本文还浅析了当归补血汤中黄芪- 当归药对作为拓展，以期为当归补血汤的临床应用提供参考。

1 李东垣“甘温除大热”理论及其治法浅析

李东垣认为在病机方面，元气与阴火具有相互制约的关系。他强调：“火与气，势不两立，故《素问·阴阳应象大论》曰：‘壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气’”[3]。“阴火”非实火，而为虚火，即由于里虚所致的发热，而里虚既可为阴虚又可为血虚或气虚。“阴火”和《黄帝内经》中所言的“壮火”从某种意义上可以理解为是一种病理状态，而这种内虚而发热的病理状态又会使身体的气血继续亏虚，最终形成恶性循环，即愈发热则阴愈虚，血愈虚，气愈虚。因此，李东垣也称“阴火”为“元气之贼”[4]。“甘温除大热”是针对内虚致热也就是“阴火”的一种治疗方法。《素问·至真大要论》中提到“劳者温之”“损者温之”，指出劳则气耗，宜用甘温补养法治之，而虚损之病也宜用温养之品补益之。李东垣将此理论进一步发展，提出了“甘温除大热”的治疗方法。李东垣运用此法有很多代表方，如补中益气汤、当归补血汤等。“甘温除大热”中所说的“大热”之象为内伤所致，如四肢发困发热，肌热，筋骨间亦觉热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手，更有热甚者有与白虎相似的实热之象。但此热非彼热，一虚一实，需加以分辨以“补不足，损有余”，切忌因辨别不清而“虚虚实实”，使病情进一步恶化。补中益气汤证之大热，除热盛外亦应见气虚之象，如口鼻中皆少气短气；而当归补血汤证之大热为阳气浮越于外，虽身热面赤，然无汗，且脉虽洪大如白虎脉，然重按无力且虚。李东垣曾提出：“惟当甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈。”即“甘温除热”之法的特点有三：补中、升阳、泻火[5]。补中，即以甘温之品补病人之中气，如黄芪、人参、甘草之类；升阳，即以升阳药物使脾胃之气生发，如升麻、柴胡、羌活、防风、独活、蔓荆、葛根之类；泻火，即偶用或微用苦寒或甘寒之品以泻其火，如黄柏、黄连、黄芩、生地、石膏、知母之类。只是除补中之外，升阳和泻火的配伍规律在当归补血汤中并未体现。

2 当归补血汤脉证辨析

李东垣的著作中曾两次出现过当归补血汤，一次是在《内外伤辨惑论》，一次是在《兰室秘藏》。这两处记载的脉证基本相似，但有几处应有所区分。《内外伤辨惑论》中记载：“治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。《黄帝内经》曰：脉虚血虚。又云：血虚发热，证像白虎惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役”[6]。《兰室秘藏》中记载的内容大体相似，只是又提到“妇人”“脉实血实”，另将“困渴引饮”改为了“烦渴引饮”“饥困劳役”改为了“肌肉劳役”。此外在其《脾胃论·卷中》的肠下血论中虽然没有出现过当归补血汤的方名，但也有相似的记载：“如发热、恶热、烦躁、大渴不止，肌热不欲近衣，其脉洪大，按之无力者，或兼目痛、鼻干者，非白虎汤证也。此血虚发躁，当以黄芪一两、当归身二钱，水煎服”[7]。由此可见，当归补血汤的适应证总体来说是由劳倦内伤或妇人经行、产后及肠下血所致的气血虚弱，阴血不敛阳，阳浮于外，表现为肌肤燥热、面红目赤、烦渴引饮等症状，且可能兼有目痛、鼻干。书中记载的脉象是辨证时很重要的一点。此病为真虚假实，外在表现的症状很像白虎实证，唯独脉象与其不同，虽都属洪脉，但白虎汤证的脉象为洪而长实，当归补血汤证的脉象则为“洪大而虚，重按全无，脉不长实”。由于其他症状容易混淆，因此李东垣也着重提出需要仔细辨别，一旦辨证错误，误用了白虎汤则后果严重。

3 当归补血汤组方规律及其配伍特点分析

3.1 当归补血汤组方规律

当归补血汤的组成只有两味药黄芪和当归，黄芪味甘可补脾肺元气而固外，由于此证阴血虚不敛阳，阳气已越而至表，担心一时阴血无法补齐而固里不及，因此需从固外着手。而当归气味俱厚，为阴中之阴，故能益血和营。至于两味药的比例，黄芪多于当归数倍，是由于“有形之血无法速生，无形之气所当急固”，因此需大补中气，故投以大剂量黄芪以峻补之。且“留得一分阳气，便有一分生机”，因此对于脱血，当以补气为先，借以益气生血摄血，益气救脱[8-9]。从“气为血之帅，血为气之母”也可以看出气血一荣俱荣一损俱损的关系。《医方集解》中亦提出“不独伤血，而亦伤气”[10]，血能载津，故伤血之余定会伤气，纵使不是突然失血，日劳夜损也无可避免，因此需以二药同时补之。另外，此证也可能是由于饥困劳役，损伤中气而导致气虚不能摄血生血以致的血亏，这种情况下，气虚是最初的病机，补气自然也属首要之务。从阴阳方面考虑，《黄帝内经》有云：“阳生阴长，是之谓也”。张锡纯在《医学衷中参西录》中曾用黄芪18 g、知母24 g 治疗阴虚发热证，他指出：“天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴雨会和，大雨随之。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴雨也。二药并用，大具阳升阴应、云行雨施之妙，膏泽优渥，烦热自退，此不治之治也”[11]。张景岳亦有言：“善补阳者必阴中求阳，善补阴者必阳中求阴”[12]。天地有阴阳，人体有气血，气为阳，血为阴，“善补气者必血中求气，善补血者必气中求血”。故李东垣的当归补血汤在组方上与张锡纯有异曲同工之妙。

另外，这三处脉证的记载（《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《脾胃论·卷中》）虽基本相似，但却有所区别，故所用之药也略有调整。用药上虽药品及药量一致，但当归的用药部位却不同，《内外伤辨惑论》中所载之方用的是当归，而《兰室秘藏》中和《脾胃论》肠下血论篇中所载之方用的却是当归身。李东垣在《珍珠囊补遗药性赋》中有对当归的记载：“其用有四：头，止血而上行；身，养血而中守；梢，破血而下流；全，活血而不走”[13]。由此可见，由于肌肉劳役所导致的中气不足、脾气衰虚、气不生血的当归补血汤证，应重在补行全身气血，活血而不走，故用全当归；而由于妇人经行、产后或肠下血失血所致的当归补血汤证，应重在养血而守中，故用的是当归身。此外，对于当归的制法，李东垣选的是酒制，他在《珍珠囊补遗药性赋》中的用药酒洗篇中曾记载过：“当归酒浸，助发散之意也”[13]。由此可见，李东垣在此用酒当归也应有引导之意，而所引应为黄芪所补之气，使其气从之而生血。至于当归与黄芪孰君孰臣，李东垣曾在其《珍珠囊补遗药性赋》的附二篇中指出：“主病者为君，佐君者为臣”“用药各定分两：为君者最多，为臣者次之，佐者又次之”[13]。由此可见，所谓君臣之分，本在其之主治及用量，当归补血汤，虽以当归命名，然全方之亮点在于重用的黄芪，黄芪五倍于当归，峻补虚损之气，以其补气之功生血、摄血，故应以黄芪为君，当归为臣。

3.2 当归-黄芪药对配伍规律分析

当归补血汤由当归、黄芪两味药物配伍而成，其中黄芪补脾气、益肺气，是气中之要药；而当归善补阴血，为血分之要药，李东垣曾这样评价当归：“此辛甘一味，以其和血之圣药”[3]。以当归配伍黄芪，可气血双补，形成一个特殊药对，使用这一药对的成方自古有之。仅用黄芪与当归配伍的方剂最早可见于南宋《陈素庵妇科补解·调经门卷》，其中黄芪与当归的比例为5:6，以治血少“居经”症[14]。后世关于仅用黄芪与当归的方剂除当归补血汤使用的5:1 的比例外，还有《外科理例》卷七中使用的6:1 比例，用以治疗肌热、燥热，烦渴引饮之症[15]；《寿世保元》卷七中使用的2:1 比例，用以治疗血气虚耗，产后无乳之症[16]；《血证论》卷六中使用的2:1 比例，用以治疗下血崩漏之症[17]；《医学心悟》卷二中使用的4:1比例，用以治疗口渴引饮，昼夜不息之症[18]；《古今图书集成·医部全录》卷一百二十五中使用的10:3 比例，用以治疗遂致废寐、神思疲甚，口乾引饮，余谓血虚有热之症[19]；《产科心法》下集中使用的10:3 比例，用以治疗乍寒乍热，血虚发热之症[20]。通过这些记载可以看出，古籍中当归黄芪不同的配伍比例，其所载药效及主治也有差异，这提示不同比例的当归- 黄芪药对的药效确会发生一些变化。张锡纯曾创立“大气助血法”，认为补血应先补宗气，旺元气以助全身血行，其医学著作《医学衷中参西录》中共载方187 首，其中有20 首方剂记录了有关该药对的使用，而在这些方剂中，多数黄芪的用量都会大于当归，这也符合其补气助血的思路[21]。

对于当归- 黄芪药对配伍的潜在作用机制以及不同比例的当归- 黄芪药对药效会有何变，近年来科研人员也开展了多项研究，如邸睿宁等[22]开展了小鼠实验以测定当归- 黄芪药对对D- 半乳糖致衰老小鼠抗氧化的影响，实验发现当归- 黄芪药对可使小鼠体重增加、提高衰老小鼠的脏器指数，且当归黄芪比例为1:5 时，改善效果更为显著。李彦荣等[23]开展了实验以测试当归-黄芪药对按5:1、4:1、3:1、2:1、1:1、1:2、1:3、1:4、1:5 这九种比例配伍下，其中的主要有效成分阿魏酸、黄芪甲苷以及毛蕊异黄酮葡萄糖苷含量的变化趋势，发现当归黄芪比例1:5 时，毛蕊异黄酮葡萄糖苷含量最高；当归黄芪比例1:2 时，黄芪甲苷含量最高；当归黄芪比例5:1 时，阿魏酸含量最高，可见其主要起效成分确会随着二者配伍比例的改变而发生相应的变化。徐顺洲等[24]观察了当归- 黄芪药对中六种主要成分：阿魏酸、毛蕊异黄酮苷、黄芪甲苷、黄芪皂苷Ⅰ、芒柄花素、毛蕊异黄酮对大鼠血管外膜成纤维细胞（VAF）合成细胞外基质（ECM）的影响，实验发现该药对配伍可抑制VAF 合成ECM，而其潜在的作用机制可能是通过调节转化生长因子β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶2（MMP-2）、组织金属蛋白酶抑制因子2（TIMP-2）而达到的。

黄芪与当归的配伍基于“从阳引阴，从阴引阳”的理论基础，也体现了《黄帝内经》中“气为血之帅，血为气之母”的学术思想。通过医家临床经验记载及现代实验研究可以发现，当该药对配伍比例发生变化时，临床疗效也会出现差异，因此临床上应用当归补血汤这一方剂或应用当归黄芪这一药对时，应根据患者的具体情况，灵活调整其配伍比例，以达到最佳的临床疗效。

4 小结

当归补血汤作为李东垣“甘温除大热”之方，最早见于其《内外伤辨惑论》一书。当归补血汤虽为补血之方，然重在补气以生血，用仅有两味药的精简药方将气血阴阳互根互用的理论发挥到了极致，不失为补血方剂中最具特色的一首。其中当归黄芪两味中药的应用及配比也妙用无穷，参照历年医籍记载，不同的配伍比例可激发不同的功效，而近现代实验也发现在不同配比下，其汤剂中的主要起效成分也会发生变化，因此临床应用时也应随证调整黄芪当归两药的比例。希望本文通过对这一药对配伍的研究分析可为临床使用当归补血汤带来一定启示，并为今后进一步开展该药对的研究奠定一定的理论基础。