王敬卿从“木郁达之”论治老年眩晕思路

彭艳丽，王敬卿

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029 ；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210002）

王敬卿教授为南京中医药大学附属南京中医院脑病科主任中医师，南京市名中医，曾师从国医大师周仲瑛，已在临床躬耕三十余载，中医功底深厚。作为南京市中医院脑病科眩晕学科带头人，王教授对治疗老年眩晕见解独到。王敬卿教授通过多年临证发现，年过花甲者常因生理、心理变动导致情绪不佳，以致气机运行不畅，木郁则脏腑气血失和，进而因脑窍不得濡养或受邪所扰而发生老年眩晕，故王教授历来主张以“木郁达之”之法辨治老年眩晕，并多有成效。笔者有幸跟随王师侍诊，深有感触，今将其运用中医药论治老年眩晕的经验与学术思想进行初步分析探讨，以与杏林同道共飨。

1 老年眩晕病机特点

前辈先贤多从风、火、痰、虚四端论说眩晕，但在实际临床实践中，老年眩晕往往多证同现，病因复杂，病机多变，病程漫长[1]。王师根据多年临证实践，认为老年眩晕常因病致郁，又因郁致病加重病情，郁使气滞，气机不畅则脏腑气血阴阳失和，因而致眩。“升降出入，无器不有”，气机的升降出入是生命存在的根本保证和生命活动的具体体现。一旦木郁，气机升降出入失去协调平衡，就会变生诸多病理变化，若气机不畅，疏泄不及，常可化湿生痰，日久郁火内生、瘀血内阻，发为眩晕；若升发太过或下降不及，常可挟风、火、痰、瘀扰动清窍而致眩；若中州之气升降失度，则气陷于下，清窍失养，眩晕不止。综上，“木郁”贯穿于老年眩晕发病始终，必须认识到达郁对于治疗老年眩晕的重要性。

2 从木郁论老年眩晕

2.1 肝主疏泄

肝主疏泄，宜升发条达，无论疏泄不及抑或升发过度，均可致使气机升降失衡，木气郁滞则血津内停，致瘀成痰，或化火伤阴，终致经脉不利，气滞更甚，进而引起一系列脏腑功能失调的病症。木气郁滞，疏泄不及，湿郁内生，日久化痰，痰湿碍脾，升清失常，清窍不得荣养，发为痰浊眩晕；或肝失疏泄，气机不畅，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻于脑窍则致眩；若肝失疏泄，横逆犯脾，影响土脏运化，气血生化乏源，清窍不得充养而头眩；如木郁日久，郁火内生，火性炎上，扰动清空，发为肝火眩晕；若失治误治或久病迁延，火热伤阴，真阴亏虚，不能制阳，肝阳亢旺，风火妄动冲上亦可致眩。总之，肝失疏泄可致诸邪丛生，直接或间接导致老年眩晕的发生。

2.2 肝主藏血

肝气与肝血相互为用，动静有常，肝主疏泄与肝主藏血相辅相成，密不可分。肝之疏泄功能正常，木气条达，气机勿乱，则血能归于肝，不致妄行或瘀滞。反之，肝体阴而用阳，肝阴、肝血易虚，肝主藏血正常，血归肝可养肝阴，使肝阳不至亢旺，则疏泄功能可正常发挥。疏泄是藏血的功能体现，藏血是疏泄的物质基础，肝之疏泄依赖血之滋润濡养，肝之藏血凭借肝气之运行调畅。肝血不足则肝气有余，疏泄过度，变生肝气、肝火、肝风之灾殃，进而导致眩晕的发生。在五脏中，肝脏是储血功能最为强大的脏器[2]，若肝血不足，而“人动则血运于诸经”，诸经气血不充，则头面七窍荣养不及，发为眩晕。老年患者因生理性脏腑机能衰退，气血本虚，若肝血再不能及时充养，则晕动不止。

2.3 足厥阴肝经过巅顶，肝胆相表里

足厥阴肝经“上出额，与督脉会于巅”，若本经经气不利、疏泄失常则木郁，易引起巅顶痛、眩晕等多种疾病的发生。现代有医者认为肝经风火是导致急性眩晕的病机关键[3]，在辨治施治时应适当配伍肝经引经药，这与王教授治疗老年眩晕的理念不谋而合。肝为脏，属阴木，主里，胆为腑，属阳木，统表，肝与胆通过经络相互联系贯通，形成表里络属关系。阴木肝主升达，阳木胆主降泄，肝升胆降，阴阳相应，二者相互协调，疏泄得宜，气机和畅，则血脉通利，情志畅达，水液代谢正常。若肝胆疏泄不及，阴阳木升降失宜，郁而化火，火邪上冲头目，清窍受扰，则晕动不宁。冯利民[4]认为肝胆枢机不利、气机升降失常是老年眩晕的重要病机。

3 从木郁达之治疗老年眩晕

3.1 通行气滞止眩为达

《证治汇补》曰：“七情所感，脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕。”人以气为本，肝木气郁，气机升降失常，诸病生焉。朱丹溪在其传承后世的名著《丹溪心法》中指出人身诸病，多生于郁，他认识到在发病过程中气郁为始，湿郁、热郁、痰郁、血郁为其果，同时诸郁又可致气郁，遂创名方越鞠丸。“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸”，方以川芎、苍术、香附、栀子、六神曲五药除六郁，其中香附为君药，入肝经，有“气病之总司”之美誉，《本草纲目》载其：“总解一切气郁，行十二经气分”，可解气郁；昔人谓川芎为血中气药，走而不守，既可行散，上行达巅顶，又入血分，下行至血海，故可散血郁；《玉楸药解》描述苍术“味甘、微辛，入足太阴脾经、足阳明胃经。燥土利水，泻饮消痰”，为治湿圣药，故配伍该药燥湿郁；栀子为泻火名药，《丹溪心法》云：“山栀子仁，大能降火”，佐之以清火郁；神曲开胃化食之力颇著，《药性论》云：“化水谷宿食，症结积滞，健脾暖胃”，此药甘温健脾和中，辛香开胃消滞，用之消食郁；痰郁或因气滞湿聚而生，或因饮食积滞而致，或因火邪炼津而成，今五郁得解，则痰郁自消。马云枝[5]运用越鞠丸加减治疗肝郁夹食积所致之眩晕，因食郁显著，脾胃升降失常，故重用神曲，加用山楂、麦芽增强健胃消积之功，食滞一去，中焦气机升降复常，眩晕自止；李治民[6]初用天麻钩藤饮治疗眩晕，效不佳，后详查病史，发现每次发作均与情志变化有关，遂处方越鞠丸加减，服用2 剂后眩晕明显减轻，再进3 剂后诸症霍然。可见，中医并非“慢郎中”，只要辨证得当，自可药到病除。考虑到老年患者常因独立生活能力下降而心情不愉的实际情况，王师在辨治时常将越鞠丸作为基础方进行加减，效果显著。

3.2 降火平肝清眩为达

肝者，刚强躁急，喜条达而恶抑郁。若忧思恼怒，情志过极，以致肝气郁滞，条达受碍，疏泄不及，然气有余便为火，故气郁化火，火性主升炎上，循经上扰头面诸窍，清窍不宁，遂发头眩。王师指出，治疗肝火眩晕时，应急则治其表，缓则治其本，急性发作期以清火为主，缓解期以疏肝为主，选用并配合心理疏导，气通则明。王师在临床中常应用龙胆泻肝汤加减治疗以肝火为主的急性发作期老年眩晕，药物组成有龙胆草、生山栀、生黄芩、醋北柴胡、酒炒当归、生地黄、泽泻、生甘草等。火邪盛者，加黄连、牡丹皮、淡竹茹、连翘等清热泻火之品；大便难者，酌加大黄增强通便之功；眩晕重，兼头痛者，可加钩藤、代赭石、菊花、白芷、细辛等加强清肝平肝作用，同时通络止痛。有药理学研究表明[7]，龙胆泻肝汤可增加兔耳血管灌注量，减缓大鼠心率，可能有一定的改善血液循环及组织供氧的作用，从而对心血管系统发挥作用。耿志岩等[8]应用当归龙荟丸加味治疗肝火上炎型眩晕，3 周后的数据表明，当归龙荟丸加减结合西医治疗及针灸、穴位贴、中药封包等中医治疗可明显改善眩晕症状，总有效率（91.2%）高于对照组（82.4%），临床疗效值得肯定。该实例虽未采用龙胆泻肝汤，但究其眩晕仍为肝火上炎所致，王师提倡临床治疗不必拘泥于一方一法，只要抓准核心病机，论治得当，总能取得不错的临床疗效。

3.3 息风化痰定眩为达

王师在多年临证中发现，眩晕的发生发展与风、痰两大病理因素关系密切[9]，老年患者尤为显著。“风为百病之长”，常与他邪相兼为病，外风与内风均可招致眩晕的发生。头居高位，乃“清阳之府”，而风邪具备升发、向上之特性，故头面诸窍易受外风侵袭，即所谓“高巅之上，惟风可到。”风性主动，善行而变化多端，《黄帝内经》言：“在天为风，在地为木，在脏为肝”，同气相求，取象比类，故称肝为风木之脏。若疏泄失宜，木气郁滞，日久不愈，一则郁火内生，煎灼肝阴，肝阳制约不及，风阳内动，二则木旺乘土，加之老年人喜进补，常恣食肥甘，以致中焦虚弱，“脾为生痰之源”，脾胃亏虚，运化失司，津液久停化为痰，故风痰相合，蒙蔽清阳，遂见眼黑头眩，安卧不能。总之，风痰因木郁，木郁解则风痰渐消。王师临床论治老年眩晕之时，多在东垣名方半夏白术天麻汤基础上随证加减，每每奏效。若阳亢明显者，可选镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减。我院自制制剂定眩颗粒即以半夏白术天麻汤为基础方，其中半夏治痰，善祛脏腑之湿痰，被称为“轻身安神，开窍之圣品”。王东明[10]认为，半夏中所含的生物碱、脂肪酸、挥发油、甾醇类等成分丰富，可降低组织细胞中的部分酶活性，以发挥抑制中枢神经的作用；天麻有“定风草”之美称，专治一切风证，此药入肝经气分，可直达病所，蔓荆子疏散外风、清利头面，二药与半夏相伍，祛外风，息内风，消风化痰最为精妙；气滞则痰凝，气行则痰行，《本草分经》言陈皮“利气宽中，消痰快膈，宣通五脏，统治百病”，故佐之以调节肺脾之气，理气宽中消痰；须知津血同源，痰浊留着可致瘀，故配伍丹参、川芎等活血化瘀药通利血脉，使气血运行通畅，以防痰停生瘀；葛根气味薄，性主升，可挟诸药直达清窍，且“最能升发脾胃清阳之气”，在祛邪的同时发挥扶正之功。多项动物实验发现，从葛根中提取出的葛根素具备降低心率、血压，扩张血管，改善血液循环，提升脑血流量等作用，其制品葛根素注射液在临床上广泛应用于治疗眩晕[11]。定眩颗粒药少而精，药专力宏，临床应用广泛，效果显著。惠振等[12]根据研究提出推论：定眩颗粒可能通过干预血管舒缩因子水平, 调节后循环血流动力学, 提高椎基底动脉系统血流灌注，从而发挥对后循环缺血性眩晕病人的治疗作用。

3.4 健脾疏肝宁眩为达

消极情志伤肝，肝气不调，“见肝之病，知肝传脾”，肝木旺则横逆犯脾土，以致脾气亏虚，脾失健运，一方面脾不升清，另一方面气血生化乏源，脑窍失养；如素体本虚，饮食不节，脾胃虚弱，水液运化不及，阻滞中焦，化湿生痰，进而影响气机运行，引起木郁。王师认为肝郁脾虚型老年眩晕患者肝常郁，脾常虚，肝脾相互影响，相互为病，二者胶结难分，因此在治疗时应当肝脾同调，可选用小柴胡汤行肝木之气滞，归脾汤培补中土虚损，两方合用，共奏健脾疏肝之功。李青[13]指出，肝脾两脏病变引起的眩晕的基本治则是“理脾疏肝为要，注重肝脾同治”；徐凤芹[14]用逍遥散加减治疗肝郁脾虚型眩晕，进服7 天后口苦、胸闷、乏力症状减轻，但头晕及颈部不适时有发作，遂在原方基础上加用葛根、天麻、钩藤，再服7 天后诸症皆消；郝姗姗[15]选用逍遥散合酸枣仁汤加减治疗肝郁脾虚型前庭性偏头痛，将治疗组数据与对照组数据比较后发现，在改善眩晕症状、减少发作频次和缩短发作天数方面，治疗组更胜一筹，且临床效果安全可靠，可供临床参考。

4 结语

王师勤耕临床，对治疗老年眩晕心得独到，认为肝与老年眩晕联系密切，因肝之机能失常可致木郁，引发一系列病理变化，以致清窍或不荣或受扰，从而导致老年眩晕的发生。因此，治疗老年眩晕应围绕“木郁”展开，或疏肝滞，或清肝火，或消痰湿，或化瘀血，或补虚损，不拘一法，灵活运用多种治疗手段，包括但不限于汤药、针刺、心理疗法、导引术等方式。同时，王师时时强调中医“治未病”的重要性，老年患者平素应注意顺应四时气候变化，适当参加户外运动，舒神静性，未病先防。