顾氏外科流派运用垫棉法经验浅析*

肖长芳 王钱陶 梁宏涛 王 琛 曹永清 陆金根

上海中医药大学附属龙华医院(上海,200032)

垫棉法是中医外科的特色外治法之一,通过将棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部,借助加压的力量,使溃疡的脓液不在袋下潴留,或使过大的空腔得以粘合,从而达到促进愈合的目的[1]。顾氏外科作为近代海上著名的中医外科学术流派之一,始创于1862年,发源于上海崇明[2-3]。顾氏外科学术秉承《黄帝内经》《难经》,取法《外科正宗》《疡科心得集》《外科全生集》等中医外科专著,在数代传人不懈的努力下,融汇历代外科医家所长,坚持学术的可持续发展,逐渐形成顾氏特色学术体系。顾氏外科疗法更被入选上海市及国家级“非物质文化遗产”名录[4-5]。

顾氏外科学术流派在临床实践中对垫棉法进行了继承发扬,并对其进行不断地探索及创新。现从顾氏外科垫棉法适用病种、与内治法结合、改良加压材料并与其他外治法联用、精准化实施细节、机械电子化研究5个方面总结如下。

适用病种

对于垫棉法的适应症及具体操作方法,最早详细记载于明代陈实功的《外科正宗·痈疽内肉不合法》:“痈疽对口大疮,内外腐肉已尽,结痂时,内肉不粘连者,用软绵帛七八层,放疮上以绢扎紧,睡实数次,内外之肉自然粘连一片矣。有患口未完处,再搽玉红膏,其肉自平。”顾氏外科继承垫棉法,将其临床应用进行拓展。

第二代传人顾筱岩在继承其父顾云岩学术思想的基础上,首将垫棉法运用于对口疽、发背、搭手、委中毒切排术后袋脓、传囊乳痈、兜腮痰毒、臁疮、会阴部窦道、肛门及骶尾部疽毒的治疗中[6]。

第三代传人顾伯华,宗承家法,博采历代医家所长,对中医外科疮疡、乳房病、皮肤病、肛肠痔瘘及外科疑难杂症等造诣颇深,将垫棉法拓展运用于蜂窝组织炎、关节附近肌腱下软组织袋脓、后项或背部痈并发蜂窝组织炎、痈疽疮疡术后、乳腺部袋脓或切开排脓后疮口流乳不止、腘窝部溃疡及腹部慢性窦道等病,均获得较好的临床疗效[7-8]。

随着中医外科专科学术体系的不断分化,在继承前辈临床经验的同时,第四代传人唐汉钧、陆德铭以及陆金根结合不同专业方向(疮疡、乳腺及肛肠),将垫棉法的临床适应症进行拓展并进行临床及基础研究。唐汉钧将其运用于浆细胞性乳腺炎、复杂性窦瘘等脓腔深在的疾患,认为当窦瘘脓腐已尽,生肌收口时,采用本法,可使窦瘘中的新肉得以粘合,起到加速窦瘘闭合的作用[9]。陆德铭将垫棉法运用于乳痈三大变证袋脓、传囊乳痈及乳漏的治疗,认为垫棉加压可减少脓腔及窦道内脓液潴留,促进创面愈合[10]。陆金根将垫棉法联合顾氏外科特色拖线技术用于治疗存在空腔的肛瘘,明显缩短愈合时间[11-12]。

目前,乳腺学组将垫棉法运用于袋脓、传囊乳痈、乳漏、浆细胞性乳腺炎等乳腺疾病及乳腺术后并发症[9,10,13,14];肛肠学组将其运用于泛发性肛周脓肿、复杂性肛瘘、藏毛窦、坏死性筋膜炎等肛肠疾病[15-17];疮疡学组将其运用于各种难愈性窦瘘类疾病,如手术后形成窦瘘、皮肤感染性窦瘘、糖尿病性坏疽、有头疽、骨髓炎、先天性尾骶部瘘、先天性外耳道瘘、结核病、手部疔疮、流注、臀痈等[18-19]。

与内治法相结合

顾氏外科针对痈疽溃后、各类窦瘘等疾病,提出疮形于外,实根于内;论治首辨阴阳;注重部位辨证、经络辨证及局部辨证;内外合治;辨证论治与辨病论治结合,全身辨证与局部辨证结合[5]。顾筱岩以擅长疡科而闻名于世,尤善治疗疔疮,被誉为“疔疮大王”。其重视内外合治,以外之症必根于内立论,认为“疡医务必精内,疮疡大证其形于表而根于内,治外而不治其内,舍本求末,何焉得廖厥疾”[6]。顾伯华在继承其父顾筱岩学术理念的同时,对于垫棉法的运用进一步提出了全身和局部相结合的学术思想,重视整体与局部的辨证关系,强调内外合治。对于疮疡溃后,脓液排泄不畅,或有袋脓倾向,或已经形成袋脓,但不适宜手术治疗的患者,顾伯华主张外治予垫棉压迫联合局部药线引流,内治予口服清热解毒的中药;对于创周炎性肿硬未消,脓液转清,出现空腔袋脓者,可予垫棉联合局部薄敷红油膏、生肌散,内治予口服和营清热化湿中药;对于疮疡日久,或年老体迈,气血不足,局部脓水稀薄,空腔不易粘合者,予以局部生肌散、白玉膏,外用垫棉压迫,口服益气养血的中药,促进创面生长[7]。

改良加压材料并与其他外治法联用

随着时代进步,疾病诊治专科化以及现代医疗用品的改良,顾氏外科在传统垫棉法的基础上,根据疾病特性及病位不同,将加压材料及操作方法进行优化,从传统的“绢”“棉布”及“帛”转变为绷带、丁字带、宽胶布、沙袋等,操作方法上联合缠缚、绑缚、兜托、悬吊、坐压等外治法,提高了临床疗效[1]。

1.四头带加压垫棉法

对于颈后部位疾病,顾伯华将加压材料改良为四头带。如项后颈痈并发蜂窝组织炎,当脓液大量排出后,疮周皮肉之间形成较大空腔,采用垫棉法,以四头带包扎,促进疮面愈合,缩短病程[7]。

2.绷带缠缚/绑缚垫棉法

顾筱岩采用绷带垫棉法治疗发背、搭手等疾病[6],将纱布棉垫覆盖于疮上,用绷缚扎紧,借助加压的作用,使过大的溃疡空腔的皮肤与新肉粘合,加速创面愈合,且愈后瘢痕小,不致因为瘢痕过大而影响局部功能活动,患者也免于扩创植皮之苦;对于乳腺部位的疾病,陈红风、孙晔等研究发现,绑缚垫棉法对于粉刺性乳痈切开扩创术后脓腐已尽、新肉已生、疮腔未闭的患者有显著疗效[20];对于下肢部位疾患,阙华发等运用缠缚垫棉疗法治疗糖尿病足,可使患处压紧,促进创腔闭合、粘连,缩短病程,避免了彻底扩创引流引起的创面大、损伤重等不足之处[18]。

3.腹带加压垫棉法

对于腹壁疾患,顾氏外科常用腹带进行加压。顾伯华[7]对于腹壁窦道,先用七三丹药线治疗,同时内服益气和营托毒药,待脓水减少转清稠,停用药线,改垫棉法,将腹带作为加压材料,疮口周围用棉垫,外面再用腹带加压固定。

4.“丁”字带悬吊垫棉法、宽胶带及沙袋坐压垫棉法

顾筱岩运用“丁”字带悬吊垫棉法治疗会阴部窦道、肛门及骶尾部疽毒,认为会阴部及骶尾部为厥阴、膀胱二经循行之地,皮肉浅薄,疮口常经年不愈,每易形成窦道,必须先以药线去腐,腐脱毒净,用生肌敛疮药时再以纱布或棉球压迫,胶布固定,“丁”字带悬吊[6]。顾伯华对于直肠癌术后会阴部窦道,先用七三丹药线提脓祛腐法化蚀管壁,见脓液转清稠,呈黏稠如丝状,停用药线,改用生肌散红油膏纱布盖贴,外用小棉块,以“丁”字带紧压固定,获得较好临床疗效[7]。

对于肛周局部创面,由于解剖位置的特殊性,无法以绷带进行环状加压,陆金根、王琛等[17]对于复杂性肛瘘,在术后1～2周,创面腐肉脱净、新肉生长时,于瘘管表面放置较厚棉垫,并用宽胶带在棉垫上呈叠瓦状加压,用沙袋制成不同形状,嘱患者坐在沙袋上,加强压迫效果。曹永清、沈晓等[15]对于复杂性肛瘘术后创面,采用局部宽胶布叠瓦式加压固定,同时嘱患者予硬座或沙袋坐压,加强局部压迫效果,其愈合速度优于自然压迫组(P<0.01)。

5.其他

对于腋窝、腘窝部、乳腺部等疾病,顾氏外科用三角巾固定加压[7]。顾筱岩[6]配合运用兜托垫棉法治疗传囊乳痈、兜腮痰毒,将三角巾或围巾兜托悬吊患部,于疮面上覆盖叠成小方块或球形的纱布棉垫,压紧疮面,以橡皮胶布拉紧粘合,一方面托,排除积乳及宿乳,另一方面通过垫棉加压使皮肉紧贴,加速疮面愈合。

精准化实施

垫棉法作为顾氏外科常用外治法之一,其有效性已获得广泛认可。顾氏外科后学团队在继承先学临床经验的基础上,对垫棉法的具体操作细节进行了进一步探索。

1.垫棉时机

对于垫棉法的运用时机,根据作用目的分为两种。一为术后即刻运用:对于有脓液排出不畅或有袋脓风险的患者,可以于术后即刻,在创周、创缘下可能引起脓液蓄积之处进行预防性处置,以促使脓液排尽而不致袋脓[7]。唐汉钧[9]认为,在适当位置应用垫棉法,借助其压力,可以改善引流,防治袋脓。二为根据创面局部情况判断:待肉芽组织新鲜、创周无炎性表现、脓液由混浊转成清稠时运用以促进创面愈合。曹永清、沈晓等[15]发现,垫棉法通过外力作用可造成局部组织低氧,使得胶原纤维、成纤维细胞和基质的增生受到抑制,减少肉芽组织中Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量,从而改善创腔的组织水肿、疼痛及渗出,促使创面加速愈合,减少不良瘢痕形成[15,17]。陆德铭[10]认为,可先用药线引流10～14天,使潴留的脓液排出,防止疮口假性闭合,积脓再次横走旁窜,形成新的脓腔和窦道。当脓腔已基本干净,药线带出的液体较黏稠呈拉丝状时,在脓腔上方加用垫棉法促使脓腔慢慢闭合,此时的分泌物中富含大量各类细胞外基质,垫棉压迫可促进细胞黏附、迁移和增殖,加快创面愈合。压迫过早可能会导致炎症加重或假性愈合,压迫过晚则可能延迟愈合时间,且因肉芽组织纤维化而不易愈合[1,17,21]。顾伯华认为,垫棉后要关注局部脓液排出及体温情况,若脓液排出畅快,体温逐渐下降至恢复正常,此时垫棉法可继续使用;若脓液排出不畅、体温不降或反升,则应停止使用垫棉压迫[7]。陆金根提出,在急性炎症红肿热痛尚未消散时,不得运用本法,否则有促使炎症扩散之弊,若运用本法,未能取得预期效果之时,宜采取扩创手术,使之引流通畅而逐渐愈合[11]。

同时,亦有研究建议浆细胞性乳腺炎、糖尿病足患者使用垫棉法前需进行脓液培养,提示无细菌生长方可进行[14,18],但是对于会阴部等污染创面,尚无研究提示是否需进行脓液培养[15-17,22]。

2.垫棉范围

顾氏外科认为,垫棉法的具体施压范围有3种[1]。其一,疮口下方空隙处:适用于袋脓的患者,使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处,并用阔带绷住。其二,整个窦道空腔:适用于窦道深而脓水不易排尽者,用棉垫压迫整个窦道空腔,并用绷带扎紧。其三,超过空腔范围:适用于溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能粘合者,使用时将棉垫按空腔的范围稍为放大,满垫在疮口之上,再用阔带绷紧。

3.垫棉时间

垫棉压迫的持续时间根据疾病的不同位置而有所区别。对于肛瘘、肛周脓肿等疾病,由于患病部位处于会阴三角区,自然压迫后,局部压力受体位、活动影响大,故一般多联合坐压以加强压迫效果。考虑到坐压需要长时间保持坐位姿势,患者难以持续,故坐压时间一般保持在每次20～30 分钟,间隔10分钟左右[21],每日累计4小时以上。有研究表明,坐压4 h/d组、坐压8 h/d组的愈合速度明显快于自然压迫组(P<0.01),在坐压第5天时,坐压8 h/d组的创腔宽度减小率高于坐压4 h/d组(P<0.01),而不同坐压时间对治疗期间的疼痛、局部分泌物、肉芽组织中Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量改变并没有统计学意义。

糖尿病足、浆细胞性乳腺炎等处于四肢或躯干部位的疾病进行垫棉绑缚、缠缚后,对患者体位无特殊要求,故一般可保持持续压迫24小时,同时大部分研究建议待创面收口后继续压迫10～14天以巩固疗效[1,14,18,19]。

4.垫棉压力

垫棉的压力对临床疗效起到至关重要的作用,压力过小可能导致疮腔皮肉之间无法有效贴合,压力过大可能造成局部血运不畅,影响愈合。目前,临床上对于垫棉压迫时具体的施力大小没有统一标准,一般以医生个人临床经验或者患者感受为评价标准[15]。为解决这一问题,陈红风、孙晔等[20]设计电阻式压力传感器,通过压力传感器反映垫棉压力的大小,将压力分为低压组(<70g)、中压1组(70～85 g)、中压2组(85～100 g)、高压组(>100 g),研究发现,相较于低压、高压组,中压1组、中压2组治疗时间最短,愈合时间最快(P<0.05),即疮腔压力控制在70～100 g时愈合最快。

机械电子化

通过现代化研究手段,顾氏外科团队已对垫棉法机理及具体操作细节进行了探索。但是在临床推广过程中,仍遇到许多困难,例如操作无规范标准、压力稳定性不够、患者个体差异大等。为解决这些问题,上海中医药大学附属龙华医院王琛、曹永清等联合复旦大学力学与工程科学系[23-25],基于液压原理(Pascal原理)及静摩擦平衡原理研制了一种测量臀部曲面形态及其法向压力分布的装置以分析臀部曲面及其法向压力分布的总体和局部特性;运用弹簧原理和球体作用面等方法研制了一种臀部曲面测量及法向施压诊疗系统,可测量臀部曲面形态及作用力的大小,并可结合B超实时监测臀部及瘘管内血供情况,量化了压力大小与疮腔内血供情况之间的关系,通过控制诊疗系统的臀部曲面压力感应装置实现主动局部施压,成功将力学引入垫棉法的研究中。

垫棉法作为中医外科传统外治法之一,顾氏外科历代传人通过不断地传承与创新,古法“顾”用,将这一特色外治法进行了传承、探索、发扬及创新,被广泛运用在浆细胞性乳腺炎、肛周脓肿术后、复杂性肛瘘术后、糖尿病足等溃疡出现袋脓或不能粘合时。临证时应注重内外合治相结合;根据疾病部位不同,运用适当的垫棉加压材料;合理选择垫棉时机、范围、时间、压力、机械电子化的使用等。规范垫棉法的临床操作及推广应用是我们今后研究的方向。