微血流成像诊断猪闭合性肝创伤

宋文静,蒋 雪,邢光辉,叶庆桂,罗渝昆

(1.中国人民解放军总医院第四医学中心超声诊断科,北京 100048;2.中国人民解放军总医院第一医学中心超声诊断科,北京 100853)

肝是腹腔内最大的内脏器官,质地柔软;腹部遭受钝击伤极易导致肝破裂。临床肝创伤发生率仅次于脾脏,约占腹部创伤的20%～30%[1-2]。尽早评估肝创伤程度对于指导治疗、降低死亡率具有重要意义[3-4]。超声具有方便、快捷、可重复性强等优势,是肝创伤首选影像学检查手段。超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可准确评估肝创伤,但属于有创检查,且费用较高,不适用于短期内反复观察[5]。微血流成像(micro flow imaging, MFI)是新型多普勒技术,可显示组织中低速低阻血流,且与CEUS结果的符合度较高[6-7]。本研究观察MFI用于诊断猪闭合性肝创伤的价值。

1 材料与方法

1.1 建立模型 15只健康巴马小香猪[动物使用许可证号:SYXK(京)2018-0040],雌性6只、雄性9只,体质量25～30 kg。本研究经中国人民解放军总医院伦理委员会批准(2021KY033-KS001)。

将猪仰卧位保定于实验台上,经耳缘静脉留置套管针,建立静脉通道;以50 mg/ml舒泰50(盐酸替来他明125 mg+盐酸挫拉西泮125 mg)0.1 ml/kg体质量进行全身麻醉。肝区脱毛、备皮后,采用自制撞击器以不同力度对肝区不同部位进行垂直撞击。

1.2 仪器与材料 由2名医师(医师1具有15年超声检查经验、5年CEUS检查经验,医师2具有8年超声检查经验、1年CEUS检查经验)于建模成功后立即以盲法行常规超声、MFI及CEUS检查。采用Philips EPIQ7彩色超声诊断仪、频率1～5 MHz C5-1凸阵探头行常规超声检查,记录肝创伤部位、范围、边界及回声,以CDFI观察创伤灶血流特征;之后切换至MFI条件,进一步观察创伤灶内血流信号特征。对于可疑创伤部位采用声诺维(Bracco)为造影剂行CEUS检查,以5 ml生理盐水溶解25 mg声诺维冻干粉,摇匀后抽取2 ml,经留置针团注并立即跟注5 ml生理盐水冲管。如常规超声未发现创伤灶,则对全肝行CEUS,以寻找创伤灶。2名医师意见有分歧时经讨论达成共识。

1.3 大体标本 超声检查结束后经颈动脉放血处死动物,开腹观察腹腔内有无积血、肝脏有无创伤、肝周有无血凝块及被膜下有无血肿;最后取出肝脏并拍照。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声所见 常规超声共检出11处肝创伤,表现为不均质高回声或低回声(图1A、2A),与周围肝组织分界不清,其中6处伴肝周及腹腔内液性暗区,CDFI显示损伤区域血流信号消失。MFI发现24处肝损伤,于多数损伤处未探及明显血流信号(图1B),于少数探及“泉涌状”或散在血流信号(图2B)。CEUS共检出28处肝损伤,均表现为低或无灌注区(图1C);其中1只见损伤灶处造影剂呈“喷射状”(图2C)、5只见造影剂呈“泉涌状”自损伤部位溢出,并于肝周或腹腔内形成液性暗区。

2.2 大体病理 撞击对15只猪肝实质均造成不同程度损伤,每只猪存在1～3处肝创伤,15只猪共存在29处肝创伤,其形态不规则,呈近似暗红色,较正常肝实质颜色偏暗(图1D);包膜可见隆起或血凝块附着(图2D),腹腔内可见积血。心、肺等邻近脏器未见明显异常。

2.3 准确率比较 常规超声、MFI及CEUS诊断猪肝创伤灶的准确率分别为37.93%(11/29)、82.76%(24/29)及96.55%(28/29)。常规超声与MFI及CEUS诊断猪闭合性肝创伤准确率差异均有统计学意义(P均<0.05),而MFI与CEUS差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肝脏质软而血供丰富,在外力作用下受损后常易破裂出血,可导致失血性休克,严重时危及患者生命[8]。影像学是检查腹部闭合伤的常用方法。常规超声诊断腹腔积液的敏感度可达80%～100%[9],有助于判断是否合并活动性出血并评估出血量,还可显示肝脏包膜完整性及肝实质回声变化,但易漏诊肝实质轻度损伤[9-10]。

MFI是新型血流成像技术,对低速血流较敏感,且对微小血管具有较高分辨率,可显示传统彩色多普勒无法检出的低速血流信号并消除周围组织产生的杂波信号,进而显示流速1 cm/s及管径0.10 mm以内的微小血流信号[11-12],能无需造影剂而检出ROI内微小血管和低速血流的灌注变化[13],较CEUS更加方便、快捷。肝创伤程度较轻时,CDFI难以探查到受损处低速血流的微小血管,此时利用MFI可较好地显示正常肝组织血流灌注及受损区域血流信号缺失,进而提示存在肝创伤。本组MFI检出24处猪肝创伤灶,远高于常规超声检出的11处,二者诊断准确率差异有统计学意义,提示MFI可显著提高超声诊断猪肝创伤的效能。

CEUS所用造影剂属于血池造影剂,不通过血管内皮进入细胞间质,而是基于声场内的气体微泡产生信号,可实时显示ROI微血管灌注情况,消除周围组织产生的干扰信号,提高诊断准确性[14-15];但为有创检查,费用较高,且无法满足随时随地检查的需求。本组CEUS漏诊1处猪肝创伤灶,大体标本显示该处创伤灶仅约1.10 cm×0.60 cm,同时存在1处较大肝创伤,腹腔内积血较多,导致有效血容量下降、循环血量不足,使造影剂难以充分弥散,导致CEUS漏诊。由此推测,对于腹部钝击伤患者,发现肝脏存在较大范围损伤时,应注意扫查肝脏其他部位,以避免漏诊同时存在的较小损伤。

本研究发现,猪肝创伤伴活动性出血时,CEUS可见微气泡以“喷射状”或“泉涌状”方式自裂口处向肝外移动,MFI亦可见血流信号以“泉涌状”方式向肝外涌动,且二者诊断准确率无统计学差异,提示MFI可在一定程度上代替CEUS;但MFI无法清晰显示小范围损伤(<1 cm),且难以判断损伤边界。

综上所述,MFI对诊断猪闭合性肝创伤具有一定价值,可与CEUS相媲美。