人乳头瘤病毒感染情况、阴道微环境指标与宫颈病变的相关性分析*

张林光,刘亚丽,董 涛

秦皇岛市第一医院体检中心,河北秦皇岛 066000

在过去的30年,由于国家宫颈癌筛查计划的引入,高资源国家宫颈癌发病率一直在不断下降。相比之下,在资源匮乏的国家,由于缺乏完善的筛查计划,以及早期筛查覆盖率较低,宫颈癌仍然是一个严重的健康问题。目前,我国宫颈癌的防治工作面临严峻挑战,筛查覆盖率也处于较低水平[1]。宫颈癌的主要原因被认为是人乳头瘤病毒(HPV)持续感染,在已经鉴定出的200多种HPV基因型中只有一小部分致癌或可能致癌,包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型。根据HPV的感染型别和数目,可将其分为单一感染和多重感染。不同人感染HPV后的反应情况不同,大多数感染是短暂的,可以在免疫系统的攻击下自行消散,而少数患者会出现HPV持续性感染状态,且随着宫颈病变严重程度增加HPV转阴的概率越低[2]。阴道是与外界相通的开放性通道,正常情况下乳酸杆菌作为优势菌寄居其中,阴道微环境失调会使优势菌群大量减少,导致宫颈生理及病理变化,因而,阴道微环境与宫颈病变的发生和发展可能存在密切关系[3-5]。本研究从HPV感染情况和阴道微环境改变2个方面对宫颈病变进行研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2022年1月至2023年4月本院收治的307例宫颈病变患者作为研究对象,按照其病理检查和液基细胞学检查(TCT)结果分为低级别上皮内瘤变(LSIL)组169例、高级别上皮内瘤变(HSIL)组97例和宫颈癌组(SCC)41例;另选取同期本院200例TCT结果正常无宫颈病变的健康体检者作为对照组。纳入标准:(1)年龄20～70岁,均有性生活史且处于非孕期;(2)24 h内无性交、盆浴和阴道放药史;(3)无其他恶性肿瘤;(4)具备完整的病历资料且可供查阅。排除标准:(1)伴有严重肝、肾功能障碍;(2)合并其他妇科疾病;(3)孕期或哺乳期女性。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准(2023KZ054)。

1.2方法

1.2.1阴道微环境检测 检测方法:(1)采集标本,暴露宫颈,采用聚维酮碘消毒外阴,以干棉签从阴道上1/3侧壁刮取分泌物,置于试管内;(2)将试剂盒(青岛华晶生物技术有限公司)于2～8 ℃环境取出,待恢复至室温后将反应板置于卡片盒中;(3)取样品管,加稀释液6～8滴(约300 μL),充分涮洗后轻轻捏压试管壁,进而将棉签拭子吸附的液体尽量挤出,弃棉签,得样品液,将其按顺序放置标本盘中,按仪器操作规则上机检测。检测指标:(1)干化学检测,包括酸碱度(pH,范围为3.8～5.0,颜色由橘黄色、绿色至蓝色逐渐加深)、过氧化氢(H2O2,阴性为红色或紫红色,阳性为无色或近无色,弱阳性为淡粉色)、白细胞酯酶(LE,阴性为无色,阳性为蓝色或深蓝色,弱阳性为浅蓝色);(2)有形成分检测,包括乳酸杆菌样菌、上皮细胞、白细胞、杂菌。评判标准:pH≤4.5为正常,>4.5为异常;H2O2阳性为正常,阴性为异常;LE阴性或弱阳性为正常,阳性为异常;阴道清洁度Ⅰ°～Ⅱ°为正常,Ⅲ°～Ⅳ°为异常(Ⅰ°:乳酸杆菌样菌++++,上皮细胞++++,白细胞0～5/HP,杂菌阴性;Ⅱ°:乳酸杆菌样菌++,上皮细胞++,白细胞5～15/HP,杂菌阴性;Ⅲ°:乳酸杆菌样菌阴性,上皮细胞阴性,白细胞15～30/HP,杂菌++;Ⅳ°:乳酸杆菌样菌阴性,上皮细胞阴性,白细胞>30/HP,杂菌++++)。评判标准参考《全国临床检验操作规程》第4版中的相关标准。

1.2.2HPV分型检测 (1)采集标本,充分暴露宫颈,将标本刷在子宫颈和外口顺时针旋转15～20周,取材后置入细胞保存液瓶中,送检进行宫颈HPV检测;(2)采用PCR体外扩增和DNA反向点杂交相结合的基因检测技术,依据杂交信号判断是否有HPV基因存在。试剂盒购自艾康生物技术(杭州)有限公司,能够检测25种HPV基因型,包括15种高危型:HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、69、73型;3种疑似高危型:HPV26、53、66型;7种低危型:6、11、40、43、44、81、83型。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验;采用Spearman相关分析宫颈病变严重程度与年龄的相关性;采用多因素Logistic回归分析发生宫颈病变的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组年龄分布情况比较 各组年龄分布情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05),对照组>30～40岁年龄段分布最高(40.00%),LSIL组>30～40年龄段患病率最高(34.91%),HSIL组>40～50岁年龄段患病率最高(31.96%),SCC组>40～50岁年龄段患病率最高(34.15%)。见表1。

表1 各组年龄分布情况比较[n(%)]

2.2宫颈病变严重程度与年龄的相关性 Spearman相关分析结果显示,宫颈病变严重程度与年龄呈正相关(r=0.306,P<0.05)。

2.3HPV感染情况比较 在所研究样本中,HPV感染型别分布以高危型为主,其中前4位分别是HPV16、52、58、53型。HPV多重感染包括高危型与高危型混合感染、高危型与低危型混合感染和低危型与低危型混合感染,其中以高危型混合其他型别感染为主。HSIL组HPV多重感染率为37.11%(36/97),SCC组为34.15%(14/41),LSIL组为24.85%(42/169),对照组为10.50%(21/200),各组HPV多重感染率比较,差异有统计学意义(χ2=8.542,P=0.036)。LSIL组、HSIL组和SCC组HPV多重感染率均高于对照组,HSIL组和SCC组均高于LSIL组,差异均有统计学意义(P<0.05);SCC组HPV多重感染率与HSIL组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4各组阴道微环境指标异常分布情况比较 阴道pH、H2O2、LE异常比例均为SCC组>HSIL组>LSIL组>对照组,且SCC组、LSIL组和HSIL组与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。阴道清洁度异常比例为SCC组>HSIL组>LSIL组>对照组,LSIL组阴道清洁度异常比例与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);HSIL和SCC组阴道清洁度异常比例与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组阴道微环境指标异常分布情况比较[n(%)]

2.5发生宫颈病变的多因素Logistic回归分析 以是否发生宫颈病变(未发生=0,发生=1)作为因变量,以pH(≤4.5=0,>4.5=1)、H2O2(阴性=0,阳性=1)、LE(阴性或弱阳性=0,阳性=1)、阴道清洁度(Ⅰ°～Ⅱ°=0,Ⅲ°～Ⅳ°=1)作为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,pH>4.5、H2O2阴性、LE阳性、阴道清洁度为Ⅲ°～Ⅳ°为发生宫颈病变的危险因素(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来,我国采取了各项措施积极推进宫颈癌的筛查和预防,但并未使其发病率和病死率降到预期,且年龄分布也更趋于年轻化[6],所以,对影响其发生和发展因素的研究显得尤为重要。本研究以307例宫颈病变患者作为研究对象,从年龄、HPV感染情况、阴道微环境改变3个方面进行分析,研究结果显示,不同级别宫颈病变分布在不同年龄段,且通过Spearman相关分析可以看出,随着年龄增长宫颈病变严重程度有增加趋势。MARK等[7]研究结果表明,宫颈恶性病变患者年龄高峰期一般被认为是35～55岁。在DUAN等[8]的研究中,被确诊为HPV相关的宫颈癌女性,有51.1%处于40～54岁,与本研究结果基本一致。

HPV感染在宫颈肿瘤及其前驱病变的病因学中起核心作用。本研究结果显示,HPV感染型别分布以高危型为主,尤其以16、52、58、53型多见。国际癌症研究协会的研究结果显示,世界范围内最常见的HPV感染亚型为16、18型[9],而我国以16、18、52、58、39型常见[10],其中长江以北地区的宫颈病变患者以HPV16、58、52型感染较常见[11],与本研究结果一致。有学者认为,HPV多重感染与宫颈病变进展有关[12-15],但也有学者指出二者相关性不明显[16]。本研究结果显示,HSIL组和SCC组HPV多重感染率均高于LSIL组和对照组,但这HSIL组和SCC组之间差异不明显,可能需要扩大样本量进一步分析。

本研究结果显示,LSIL组、HSIL组和SCC组阴道pH、H2O2、LE及清洁度异常比例均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),与安娜等[17]研究结果一致。多因素Logistic回归分析结果显示,pH>4.5、H2O2阴性、LE阳性、阴道清洁度为Ⅲ°～Ⅳ°为发生宫颈病变的危险因素(P<0.05)。正常情况下阴道微环境呈酸性,pH为3.8～4.4,pH升高会促进杂菌繁殖,随着阴道自净能力变差,阴道清洁度变差,提升了HPV的易感性;同样,在正常情况下乳酸杆菌与杂菌竞争营养与黏附作用,当阴道微生物群发生紊乱时也会使酸性环境发生改变,pH升高。H2O2情况与朱若曦等[18]研究结果一致,原因可能为乳酸杆菌为阴道内环境的优势菌群,可分泌H2O2等抑制杂菌生长,H2O2水平正常往往提示阴道内乳酸杆菌数量和活力处于正常状态,相反则可能提示菌群失调[19],通过检测阴道微环境中H2O2可以反映乳酸杆菌的数量和功能。有研究表明,HPV感染者LE阳性率高于HPV阴性者[20]。LE为白细胞的细胞内酶,正常机体LE呈阴性,当有炎症性改变时在吞噬病原微生物过程中导致白细胞发生破坏从而释放LE。因此,阴道微环境改变不仅能增加HPV感染的风险,而且在感染后发展为宫颈癌的过程中起到推波助澜的作用。

本研究将宫颈病变按病变严重程度分为LSIL、HSIL、SCC 3个组,以无宫颈病变的健康人群作为对照组,更细致、全面地分析了宫颈病变中HPV感染情况差异与阴道微环境的改变,期待为疾病的预防和临床治疗提供依据。