“老友记”

王海波 俞继卫

随着科技和医疗生活水平的提高，人们的寿命得到普遍提高，老年人口占比日益增加。但老年朋友又是一个高发疾病的特殊人群，诸如肿瘤、心脑血管疾病等等。而在这些高发疾病中，有一类疾病发病常不起眼，起初有个鼓包在腹股沟时隐时现，伴随老年朋友生活多年，且越来越大，像有个老鼠钻进钻出；一旦出现并发症，往往招致严重的后果。究竟是什么疾病呢？接下来，就让我们聊聊关于“疝”的前世今生。

何为疝及其分类

疝，俗称“小肠气”。中国汉字博大精深，以疝字来说，病与山有关；而山预示着压力，因此疝和压力有着莫大的关系。压力升高必然会冲击身体结构的薄弱环节，这和“麻绳捡细处断”其实是一个道理。人体本身就存在很多薄弱区域，长此以往，高压之下，身体内的脏器离开原本正常的位置，经过薄弱环节形成的漏洞，出现在一处不正常的地方，就是疝。

疝的分类其实比较简单，临床上通常依据疝发生的部位命名。比如腹腔压力升高，在腹腔内形成的疝，称之为腹内疝；突出腹腔外在体表形成包块，称之为腹外疝；发生在脑部的叫脑疝；发生在腰部的就叫腰疝。以此类推。

1．腹内疝临床较为少见，早期诊断存在困难，通常又伴有较为明显的肠梗阻、肠坏死等严重并发症，尤其既往有腹部手术史的患者，需要高度重视。一旦确诊，多数需要尽早探查手术，解决内疝问题。

2膈疝是腹内疝的一种特殊类型，通常有先天性和后天性之分。人体有一层横膈肌间隔了胸腔和腹腔，但食管自胸腔穿过进入腹腔，这里就形成天然的薄弱区域，因此，食管裂孔疝是比较常见的膈疝。膈疝通常伴有泛酸等食管反流症状，严重者出现剧烈的胸痛，易被误诊为冠心病。后天性常继发于创伤性膈肌，当腹腔脏器通过创伤性膈肌破裂形成的薄弱环节进入胸腔，压迫心脏及肺脏时，会出现严重的气促、心悸，甚至呼吸困难等严重并发症，较为凶险。

3．腰疝发生在第12肋至髂嵴之间的后腹外侧的疝，通常于后腰部触及突起的肿物，诊断并不困难。需要注意的是避免当作腹部脂肪瘤进行手术，这与疝的修补思路完全相反。

4．腹外疝临床上最为常见，亦多见于广大老年朋友。依据疝发生的位置，可分为腹股沟疝、股疝、脐疝、腹壁切口疝、造口旁疝等。

腹股沟疝好发于腹股沟区，常表现为腹股沟区可复性肿物。简单点说，就是平躺时肿物消失，站立时肿物突出，通常无明显症状。正因为时而出现时而消失，常常使人麻痹大意。腹股沟疝主要分为斜疝和直疝，无论是男性精索血管或女性子宫圆韧带自内环口穿出体外，还是直疝三角围成的区域，均是人体天然的薄弱环节。斜疝从内环口突出，进入腹股沟管；直疝自直疝三角突出。两者的界限为腹壁下动脉，一个在动脉外侧，另外一个在动脉内侧。放任后果通常有两种：一种是如果一直保持这样的狀态，疝环越发增大，久而久之，疝进入阴囊，临床上难以处理；另一种是当腹腔内压力骤然升高时，导致大量疝内容物突出进入疝囊，易形成嵌顿，卡压后会出现突发剧烈的腹痛。临床上，突出的疝内容物主要是小肠，肠管的卡压直接导致肠梗阻，长期卡压将导致肠管的缺血坏死，招致灾难性后果。

股疝此种类型的疝经股环疝出，突出股管，体表投射于腹股沟区大腿根部，常见于40岁以上的女性，可能与女性骨盆宽阔，多处韧带发育不全或变薄，导致股环宽大松弛；或女性自然怀孕分娩进程引起的腹腔高压所致。由于股环周围特殊的股性结构，一旦确诊，建议尽早手术。因为股疝嵌顿的概率极大，后果较重。

脐疝发病于脐部。正常的肚脐外观凹陷，深浅不一；因为脐部缺少脂肪组织，腹壁的皮肤、筋膜和腹膜连接在一起，所以是人体腹壁最薄弱的环节。此疝常见于婴儿，与脐带脱落后脐环尚未完全关闭，婴儿好哭闹有关；成人较少见，多合并有其他基础疾病，如过度肥胖、肝硬化合并有腹腔积液等情况，表现为肚脐外翻形成突出性肿物。与股疝一样，脐疝易嵌顿，一旦确诊，应尽早手术。

腹壁切口疝此疝多有腹壁手术史，好发于原先切口下，故称之为腹壁切口疝。于原切口皮肤下可触疝内容物，可扪及较为明显的腹壁缺损范围。这可能与初次切口的愈合不良，外加腹腔内各种压力升高因素有关。不予以重视会形成“第二腹腔”的严重后果。因此，切口疝一经诊断，应尽早手术修补。

造口旁疝临床上由于各种原因，不得不进行临时或者永久性肠造口手术。此类手术需要我们预先打通腹壁，为肠道的通过建立隧道，势必会形成人为缺损。好发于造口周围的疝，便称之为“造口旁疝”。造口旁疝通常周围有其他肠管疝入，易导致肠梗阻，另外还会影响造口的正常功能，应尽早外科手术干预。然而造口旁疝的处理一直是临床难点，除了疝的修补，还需要兼顾到造口的功能。

疝的治疗

保守治疗主要依靠疝托、疝带外在填堵疝突出形成的肿物。但只能暂时缓解内容物凸出，无法改变疝环越来越大的现实。

中医治疗中医注重调节机体的平衡，可改善咳嗽、大小便通畅，避免导致腹腔压力升高，但无法治疗疝疾病本身。

手术治疗在医学的起始阶段，疝就需要外科手术进行治疗。现代麻醉和无菌技术的出现促进了疝外科的发展，疝的有效治疗还要靠手术来修补。

早期疝修补手术医学前辈认识到疝是缺损、漏洞后，就做出针对性应对，即通过缝线强行拉拢疝洞周围腱膜，靠组织缝合的技术来关闭缺损。这的确在短期内得到了理想的结果，然而强行牵拉缝合造成的巨大张力，为日后的崩开埋下隐患。因此，这类手术存在高复发率及术后疼痛的并发症。目前，这类经典的组织修复技术逐渐被淘汰。

补片无张力修补技术随着补片技术的日益成熟，理念已经由过去有张力的组织修复转变为无张力的补片修补技术，其优势在于复发率和术后疼痛明显降低。手术方式主要分为开放与微创。

1．开放修补。多见全身基础疾病较多，全身情况较差或不能耐受全麻手术的老年患者，可在局麻下完成疝的补片修补，效果依然可靠。

2．微创修补。随着腹腔镜技术的发展，腔镜下高清的筋膜和膜、神经结构，疝解剖的重新认识，使微创手术成为当下治疗腹股沟疝、切口疝、各种罕见疝（如食管裂孔疝、造口旁疝）、产后腹直肌分离的主流手术。现在已可以将常见的腹外疝手术做到极致，术中的腔镜视野清晰，基本达到所谓的“白手术”（创面基本不出血）；住院时间基本上在24～48小时可完成；患者围手术期基本无痛，基本不影响患者的日常生活等。需要注意的是，在疝发生嵌顿时，患者出现肠梗阻时往往需要急诊手术探查，而腹腔镜在术中探查有巨大的优势，可于术中及时发现嵌顿肠管是否存在坏死；还纳疝内容物后有一段时间的窗口期，可避免切除肠管；再者，腔镜下可判断腹腔内及疝囊感染情况，为术者是否置人补片提供依据。总之，微创手术可作为治疗疝的首选方式。