以双眼眼底病变为首诊的狼疮性脑病伴重度溶血性贫血1例

刘文霞 荆艳 迟昊 公慧敏 张昱 周占宇 张婷

作者单位：1山东省第二医科大学临床医学院，潍坊 261053；2青岛市市立医院眼科中心，青岛266071

患者，女，25岁，因“视物模糊半个月，突发剧烈头痛”于2023年7月12日至青岛市市立医院眼科急诊就诊。眼科检查示：右眼矫正视力0.4，左眼矫正视力0.5；右眼眼压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压12 mmHg；双眼前节无异常，晶状体透明，小瞳孔查眼底见双眼视盘边界模糊，色苍白，静脉血管迂曲扩张。询问病史：既往血小板减少4年，曾于外院诊断特发性血小板减少，间断发热3月余，曾自行服药治疗，具体不详，无好转。平素健康状况良好，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。眼底照相示双眼黄斑区星芒状硬渗及多处点状出血（图1）；光学相干断层扫描血管成像技术（Optical coherence tomography angiography，OCTA）示视盘水肿，黄斑区浆液性神经上皮层脱离；图形视觉诱发电位示双眼高频空间及低频空间P100潜伏期均明显延迟，双眼振幅均降低。眼科初步诊断：贫血性视网膜病变。由于患者对过往病史描述不清，否认全身常见疾病且既往诊断特发性血小板减少，建议其入院完善全身检查，进一步明确血小板减少病因。实验室指标检测示：抗双链DNA抗体阳性，抗核抗体-核型1核均质型+核颗粒型，补体C3、C4均降低，直接抗人球蛋白试验阳性，血红蛋白（38 g/L）降低，血小板计数（44.00×1012/L）降低，总蛋白（54 g/L）降低，白蛋白（29 g/L）降低，网织红细胞绝对值（350.0×109/L）升高，总胆红素（60.30 μmol/L）升高，直接胆红素（9.60 μmol/L）升高，间接胆红素（50.70 μmol/L）升高，24 h尿蛋白（3 160.75 mg/24 h）升高。颅脑磁共振血管成像平扫示右侧颈内动脉C5 段，双侧大脑前动脉A1 段管径轻度狭窄；特殊序列成像示脑内脱髓鞘灶（双侧，少许）。行系统性红斑狼疮疾病活动指数问卷评估[1]，该患者评分34分，病情为重度活动。根据患者病情及系列检查结果，风湿免疫科诊断为系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）、狼疮性脑病、自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHI）、重度贫血。最终诊断：双眼SLE视网膜病变、双眼贫血性视网膜病变。建议患者治疗原发疾病，于风湿免疫科给予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴500 mg冲击治疗逐步减量至80 mg，联合免疫抑制剂他克莫司胶囊、人免疫球蛋白、头孢曲松钠、甲钴胺、缬沙坦等对症治疗。10 d后复查示血红蛋白79 g/L，血小板计数107.00×1012/L，均较前明显升高，全身情况较前改善。2周后复查，右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力0.8；光学相干断层扫描示双眼视盘水肿较前减轻，黄斑区神经上皮层浆液性渗出吸收，黄斑区结构大致恢复正常（图2）。患者出院后继续口服醋酸泼尼松片60 mg、他克莫司胶囊0.5 mg及甲钴胺、骨化三醇软胶囊等，醋酸泼尼松片逐步减量，出院3个月后用量20 mg，出院1周后停用他克莫司胶囊，改为口服环孢素。2023年10月29日于当地医院复查示：右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力0.8，眼底情况较前变化不大。

图1.狼疮性脑病伴重度贫血患者眼底照相Figure 1.Fundus photography of the patient with lupus encephalopathy with severe anemia

图2.狼疮性脑病伴重度贫血患者治疗前后黄斑OCT检查Figure 2.Optic disc OCT examination contrast before and after treatment of the patient with lupus encephalopathy with severe anaemia

讨论

SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的2个主要临床表现[2]。多数患者起病隐匿，常累及血液系统，包括血小板减少、白细胞降低及贫血等，60%的SLE患者并发狼疮性脑病可有中枢神经系统损伤，导致神经障碍和（或）神经症状，本例患者虽以眼部病变为首诊，追问其病史已有特发性血小板减少病史4年，但并未确诊为SLE。眼部病变也是SLE并发症之一，包括视网膜出血和渗出、视网膜血管炎、视网膜动脉和静脉闭塞、视乳头水肿、视神经病变等眼底病变。有研究表明眼底病变与SLE的活动度存在平行关系，且与其病程长短无关[3]。本例患者眼科就诊眼底检查发现多处Roth斑，其位于视网膜浅层，表明浅层毛细血管受损，出血中心的白芯可由各种白细胞组成（如多形核细胞、单核细胞等），也可由棉絮状斑、纤维蛋白聚集而成，虽然Roth斑最初被认为是亚急性细菌性心内膜炎的一种表现，但Roth斑是血液功能障碍和贫血患者的非特异性体征，Roth斑的出现多与全身感染性疾病和血液系统疾病有关。

在SLE初期易侵犯造血系统，AIHI并不常见，通常与疾病的发作、血小板减少和非裔美国人种族有关，5%～10%的患者可发生AIHI。有研究发现，血红蛋白＜60 g/L且病程在15 d以上者，或血小板计数小于50.00×1012/L时，均可发生视网膜出血及渗出，严重贫血和血小板减少是视网膜病变的重要危险因素[4]。本例患者有严重的贫血和血小板减少症状，考虑可能是由于严重的贫血导致该患者的眼底出现贫血性视网膜病变，其发生机制可能是贫血导致的缺氧会刺激血管内皮生长因子（Vascular endothelial-derived growth factor，VEGF）表达增加，促进新生血管形成，贫血和缺氧还会损伤毛细血管内皮细胞，增加5-羟色胺的释放，使眼底静脉扩张或视网膜中央静脉压升高，血管壁渗透性增加，导致视网膜渗出、出血及视乳头水肿等一系列改变[5]。该患者眼底表现虽然符合贫血性视网膜病变，但因在出现眼底病变之前并未确诊为SLE，所以未对原发病进行治疗，仅仅因特发性血小板减少、贫血进行对症支持治疗，推测眼底病变并非贫血单一因素导致，其原发病也是重要影响因素。狼疮性视网膜病变（Lupus retinopathy，LR）发病率为7%～29%，通常也是双侧的，LR的病理机制主要是血管炎以及免疫复合物沉积、炎症、补体等共同参与而导致的微血管病变，纤维蛋白样变性、坏死，有研究表明视网膜蛋白或抗原可以作为抗视网膜抗体的靶点，从而导致自身免疫性视网膜病变[6]，但其发病机制可能是在自身免疫性视网膜病变中目标抗原是一种恢复蛋白，这种蛋白是一种在视杆细胞和视锥细胞中发现的钙结合蛋白，抗恢复蛋白抗体可以阻断离子通道和细胞去极化，可导致光感受器凋亡，最后因血管闭塞导致视力及视野的损害[6-7]。LR临床表现早期可见视网膜较小的出血、棉绒斑、动脉血管管径变细、静脉增粗迂曲及毛细血管的扩张，进而视网膜水肿、渗出导致视力下降。本例患者眼底的出血、视盘水肿、黄斑区浆液性渗出病变是由SLE与贫血共同作用所致。

目前还没有药物根治SLE的办法，但恰当、及时的治疗可使大多数患者达到病情的缓解，强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害，主要包括免疫调节剂、糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂、生物制剂、血浆置换等[8]。眼部并发症的治疗是以全身治疗为基础，局部可给予激光、抗VEGF等治疗。本例患者全身给予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴500 mg冲击治疗，联合免疫抑制剂他克莫司胶囊、人免疫球蛋白治疗原发病，经治疗10 d后全身情况好转，视盘水肿及黄斑区渗出较前改善，视力也有所提高。

SLE患者的神经眼科疾病与死亡率的增加相关，有研究发现持续性视网膜改变和视神经萎缩与没有视网膜疾病表现的患者相比，视网膜疾病患者的10年生存率有所下降（0.61vs.0.76）[9]。眼底血管是一种直视血管并且是人体中唯一的直视血管，所以密切观察患者的眼底改变能反映许多脏器方面出现的病变。不仅眼科医师，内科医师都应该了解SLE的眼部表现，因为患者眼部表现可以是SLE首发症状，诊断和治疗的延迟可能会导致患者视觉损害和全身多器官损害的后果。SLE的眼部受累是一个潜在的预后不祥征兆，值得临床医师及时关注。将眼部表现纳入SLE的分类标准将有助于早期建立诊断和治疗干预措施，从而降低该疾病的死亡率。SLE可导致严重的眼部并发症，SLE患者应定期行眼部检查，以期早发现早治疗。眼科医师在遇到不明原因的眼底出血、Roth斑或视盘水肿等病变应详细询问病史，考虑到可能由SLE导致的眼部病变，减少因病情延误导致视力损害。对于此类患者的治疗不应只局限于眼部，及时治疗原发病对于视力的恢复尤为重要。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘文霞：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。荆艳、迟昊、公慧敏、张昱、周占宇：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。张婷：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修