盐酸羟考酮注射液用于剖宫产术后静脉自控镇痛的效果研究

马兴建,李建生,于文艳

(酒泉卫星发射中心医院,甘肃 酒泉 732750)

剖宫产手术由于手术切口大,术后疼痛剧烈,尤其是在滴入缩宫素和按摩子宫促进子宫复旧时宫缩痛常难以忍受,未使用镇痛药物的产妇常拒绝任何活动,拒绝饮食和按摩子宫,极大地延缓产后恢复;疼痛还可导致体内儿茶酚胺和醛固酮等分泌增加,导致心率增快,血压升高[1],给产妇带来严重的生理和心理负担,是引起产后抑郁的高危因素;疼痛抑制泌乳素分泌,延迟初乳形成和母乳喂养时间。剖宫产后镇痛可以大大缓解产妇术后疼痛,加快子宫恢复,促进产妇早泌乳,减少相关并发症的发生。常用的剖宫产术后镇痛方式有静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、椎管内给药及口服或局部神经阻滞。静脉自控镇痛给药使用方便,安全可控,禁忌证较少,应用最为广泛。常用的药物为阿片类药物,尤其是舒芬太尼,单独或者辅以其他药物。舒芬太尼是一种长效纯μ受体激动剂,主要针对躯体痛进行强效镇痛。盐酸羟考酮是κ、μ双重受体激动剂,具有对躯体痛和内脏痛的双重镇痛作用。本研究对盐酸羟考酮静脉自控镇痛和舒芬太尼镇痛用于剖宫产术后的效果进行对比,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2022年12月择期剖宫产产妇60 例,随机分为盐酸羟考酮镇痛组(羟考酮组)和舒芬太尼镇痛组(舒芬太尼组),每组30 例。羟考酮组年龄(28.57±5.34) 岁;身高(162.74±8.62) cm;体质量(69.62±5.47) kg;手术时间(57.38±10.62) min;美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级18 例,Ⅱ12 例。舒芬太尼组年龄(29.24±6.83) 岁;身高(163.69±6.14) cm;体质量(67.13±6.82) kg;手术时间(55.63±11.44) min;ASA分级Ⅰ级19 例,Ⅱ11 例。两组年龄、身高、体质量以及手术时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。所有产妇术前均签署术后静脉自控镇痛知情同意书。

纳入标准:符合剖宫产手术指证,无高血压、糖尿病和阿片类药物过敏史等特殊病史;凝血功能正常。排除标准:术前存在明显心、肺、肝、肾功能障碍;患者认知功能障碍;合并有神经系统疾病;配合度差、中途退出研究。

1.2 麻醉方法

所有产妇术前禁饮禁食8 h,无术前用药,入手术室后常规监测生命体征,用乳酸林格钠溶液500 mL快速扩容,右侧卧位下行蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉。蛛网膜下腔给药(药物配比0.75%的布比卡因2 mL+10%的葡萄糖1 mL)1.8 mL,硬膜外头侧置管,置管长度3～4 cm,调整麻醉平面至T6～8。如果术中血压过低,则给予适量麻黄碱,维持术中收缩压大于90 mm Hg(1 mmHg≈0.133 kPa);若手术时间延长,则通过硬膜外导管给予2%的利多卡因5～10 mL,维持至手术结束。手术结束接入静脉自控镇痛泵,羟考酮组镇痛泵配方为盐酸羟考酮0.6 mg/kg+生理盐水配成100 mL溶液;舒芬太尼组配方为舒芬太尼3.0 μg/kg+生理盐水100 mL溶液。两组静脉泵参数设置相同:负荷量0 mL,背景剂量2 mL/h,锁定时间15 min,若患者疼痛难忍可15 min自主按压泵1次。对患者进行术后镇痛宣教,及时了解患者诉求,如果疼痛剧烈,则进行补救镇痛(单次肌肉注射曲马多0.1 g)。

1.3 观察指标

比较两组患者术后4 h,12 h,24 h,36 h,48 h的疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)评分,具体标准为:0分为完全无痛;1～3分为轻微疼痛;4～6分为疼痛明显影响睡眠,但尚能忍受;7～10分为疼痛剧烈,难以忍受。

比较患者镇静程度。采用镇静评分法(Ramsay)评分,具体标准:1 分为患者焦虑躁动不安;2 分为患者配合有定向力,安静;3 分为患者对指令有反应;4 分为嗜睡,对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5 分为嗜睡,对刺激反应迟钝;6 分为嗜睡,无任何反应。

比较两组恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况和患者镇痛满意度。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组术后各时段切口痛和宫缩痛的VAS评分比较

两组术后4 h,12 h,24 h,36 h,48 h的切口痛VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与舒芬太尼组比较,羟考酮组在术后各时段宫缩痛VAS评分均较低,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者术后VAS评分比较 单位:分

2.2 Ramsay镇静评分比较

羟考酮组术后各时间段Ramsay镇静评分均高于舒芬太尼组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组Ramsay镇静评分比较 单位:分

2.3 两组术后不良反应和镇痛效果及满意度情况比较

羟考酮组患者术后不良反应发生率低于舒芬太尼组,差异有统计学意义(P<0.05);舒芬太尼组补救镇痛率高于羟考酮组,差异有统计学意义(P<0.05)。羟考酮组术后48 h镇痛满意度高于舒芬太尼组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组术后不良反应和镇痛效果及满意度比较

3 讨 论

子宫受交感和副交感神经支配,剖宫产术后疼痛为混合型疼痛,可以分为腹部切口痛、子宫宫缩痛以及炎性疼痛[1]。切口痛主要由皮肤肌肉感觉引起,疼痛部位表浅,在清醒状态下多为活动痛,在深呼吸、咳嗽等动作时切口受到牵拉而产生强烈的锐痛[2],如有血肿、炎症存在时则疼痛更加剧烈。宫缩痛为内脏痛,对切割、烧灼等刺激不敏感,而对牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激敏感[3]。子宫收缩和按摩子宫时有剧痛,常伴有恶心发热,情绪反应等不适。剖宫产术后疼痛常以宫缩痛更为明显,一般在手术结束后12 h达到高峰,持续24 h到48 h左右。浅表皮肤肌肉和深部组织器官的神经支配有明显的差异。内脏痛机制复杂,在脊髓和脑内有大量与内脏痛有关的核团,如脊髓背角、孤束核、臂旁核、中脑导水管周围灰质、延髓头端腹内侧区等[4],通过上行传导和下行调节通路引起神经敏化和内分泌反应,包括交感神经张力增高、儿茶酚胺分泌增加、分解代谢性激素分泌增加,而合成代谢性激素分泌减少等[5],从而导致体内水钠潴留,血糖、游离脂肪酸、酮体和乳酸水平升高,代谢和氧耗增加,催乳激素分泌减少等[6]。产妇术后长时间的疼痛刺激,最容易产生负面情绪,导致血流动力学不稳、心肌氧耗增加、睡眠障碍、产后抑郁、机体内环境改变[1]。研究表明[7],宫缩痛还与分娩次数有关,经产妇宫缩痛较初产妇更为明显。所以完善的剖宫产术后镇痛显得尤为重要。

阿片类药物是常用的镇痛药物,舒芬太尼由于是高选择性μ受体激动药,具有镇痛效能强、起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等优点,目前作为术后静脉自控镇痛的最常用药物,用其配伍的止痛泵止痛性能和安全性都得以验证[8]。但是大剂量舒芬太尼会导致恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制等不良反应,甚至还可以影响患者的免疫功能,导致免疫抑制[9],并且舒芬太尼对宫缩痛镇痛效果有限,所以对宫缩痛进行有效抑制是减轻孕产妇术后疼痛的关键。研究显示[10],κ受体可能是唯一与内脏痛传入有关的受体,κ受体激动剂兼具镇痛和镇静作用而不引起成瘾、呼吸抑制和便秘等吗啡样不良反应,在脊髓内分布浓度高,与内脏痛的产生密切相关,能够作用于中枢及外周阿片受体的神经系统和平滑肌,从而达到明显的内脏痛镇痛镇静效果。盐酸羟考酮是一种人工半合成的强效阿片类药物,唯一的μ,κ双受体激动阿片类镇痛药,静脉给药起效迅速,约2～3 min就能够迅速到达血脑屏障,单剂量半衰期3.5～5.5 h[11],强效镇痛,呼吸抑制作用轻微或无,不抑制肠蠕动和引起恶心呕吐,减轻内脏痛效果突出,心血管影响轻微,产生兴奋、抑郁作用少,成瘾性低,无耐药性,无烦躁不安、焦虑等不适感,用于术后静脉镇痛效果确切,不良反应少,临床满意度高[12],且盐酸羟考酮等κ受体激动剂对女性的镇痛作用明显强于男性,机制尚未明确[13]。最新的普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识[14]针对不同类型的疼痛选择相应的镇痛药物中明确指出,炎性疼痛选用非甾体类抗炎药物,切口痛可选用阿片类药物,内脏痛可选用盐酸羟考酮。妇科手术加速康复的专家共识也建议,如果基础镇痛方案镇痛效果欠佳,可加用阿片类药物(如吗啡、盐酸羟考酮)[15]。王维嘉等[16]的一项回顾性分析研究结果显示,盐酸羟考酮注射液用于术后经静脉患者自控镇痛(PCIA)可缓解多种手术的术后疼痛,其镇痛效能与吗啡及舒芬太尼相比具有一定优势,恶心呕吐发生率低,患者依从性较好,并且盐酸羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉更能有效减轻手术创伤对机体的应激作用[17]。

本研究结果显示,两组患者术后4 h,12 h,24 h,36 h,48 h的切口痛VAS评分比较,差异无统计学意义;与舒芬太尼组比较,羟考酮组在术后各时段的宫缩痛VAS评分均较低,且由于术后按压子宫或者静脉滴入缩宫素促进子宫复旧时产妇疼痛难忍常需要补救镇痛,舒芬太尼组补救镇痛率和48 h内自控按压次数高于羟考酮组。提示羟考酮作为μ、κ双重受体激动剂,在抑制宫缩痛方面有较强的镇痛效能。羟考酮组术后各时间段的Ramsay镇静评分均高于舒芬太尼组,可能与κ受体激动效应有关,且盐酸羟考酮清除率存在性别差异,女性比男性慢25%[18]。羟考酮组术后镇痛满意度与镇痛疗效正相关,而与不良反应的发生和严重程度呈负相关,羟考酮组满意度93.33%高于舒芬太尼组的73.33%。恶心、呕吐、头晕是阿片类药物最常见的不良反应,本研究中羟考酮组恶心、呕吐、头晕的发生率明显低于舒芬太尼组,显示出更好的患者舒适性和依从性,推测恶心、呕吐可能是由于μ受体介导引起。盐酸羟考酮为半合成μ受体激动剂,μ受体激动作用弱于舒芬太尼。相似的研究[19]同样显示,全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术和子宫全切除术的患者手术后行羟考酮静脉镇痛泵术后镇痛,比舒芬太尼术后静脉镇痛手术后认知功能障碍(POCD)发生率更低,恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生率也更低。

本研究受试验设计纳入病例较少和条件所限,对阿片类药物的药理毒性和对新生儿的影响暂未纳入,且仅通过疼痛评分和镇静评分进行评价,有一定的局限性,需要在后续的临床工作中进一步加以探讨。