专科-社区医联体模式对居家老龄人员静脉血栓栓塞症的预防效果分析〔1〕

李松桃,方明亮,曾雪峰,余 阗*,冯海沜,张小红,王桂芳,程思琪,周雪敏

(1.成都市第六人民医院,四川 成都 610051;2.成都市第二人民医院,四川 成都 610017;3.成都市成华区双桥子社区卫生服务中心,四川 成都 610051;4.成都市成华区府青路社区卫生服务中心,四川 成都 610051)

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT),这两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现[1]。VTE已成为第三大血管疾病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)和脑卒中[2]。流行病学研究表明[3],中老年人VTE发生风险高;70 岁以上且合并心血管疾病、恶性肿瘤或肾功能不全的老年术后患者VTE风险增高[3]。据统计[4-5],60%的静脉血栓事件发生在65 岁以上患者,而63%的患者发生静脉血栓时处于居家状态。我国90%老年人为居家养老,因此对居家老年人静脉血栓栓塞症的预防已成为老年人健康管理的重点之一。社区医院以及现在家庭医生团队服务已经逐渐进入社会。专科-社区医联体实现了分级诊疗、双向转诊以及共同管理。本研究观察了专科-社区医院医联体VTE预防管理模式对居家老龄人员深静脉血栓的预防效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年9月—2022年12月从呼吸与危重症医学科好转出院回到社区且年龄≥65 岁的患者500 例,除外因中途退出及失访患者,最终收集到473 例患者的完整资料,按随机数字表法分为观察组(专科-社区医联体综合管理组,239 例)和对照组(社区常规管理组,234 例)。所有患者随访管理时间为6～21 个月。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 入选标准

纳入标准:成都市第六人民医院—社区医联体辖区内≥65 岁居家老年人群。排除标准:下肢肢体残疾者;合并瓣膜性心脏病或房颤等需长期抗凝治疗患者;严重心脏病(心功能Ⅳ级、急性冠脉综合征等)者;慢性肾脏病需规律透析患者;因身体健康或自身原因不能或不愿配合、无法进行测评者;既往有精神异常、人格障碍、智力障碍、脑损伤、脑部疾病或乙醇、药物滥用史;已诊断VTE、正在接受抗凝治疗者。脱落标准(有以下情况之一者):因搬家等各种外在原因失访者;VTE预防期间,因VTE外其他疾病严重或原有基础疾病急性加重导致死亡;因患者自身原因不愿坚持随访。

1.3 诊断标准

DVT诊断标准依据中华医学会外科学分会血管外科学组拟定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)中的相关标准诊断[6]。肺栓塞的诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中的相关诊断标准[1]。只要符合DVT或肺血栓栓塞症之一或两者诊断标准,即可诊断为VTE。

1.4 方法

1.4.1 组建专科-社区医联体团队

三甲医院分团队:呼吸专科医生2～3 名,护士2～3 名,超声科医生1～2 名。社区分团队:医联体内2 个社区成员单位,配备1～2 名内科或全科医师、1～2 名护师。

1.4.2 团队分工

由三甲医院呼吸专科医生对团队成员进行培训。三甲医院分团队负责指导社区分团队准确完成评分表,主导制订血栓预防方案,指导社区分团队随访观察,收集资料数据。社区分团队负责采集辖区内≥65 岁居家老年人群的基本信息,完成量表评分,具体执行VTE预防治疗方案,对于高危人群每月复评,并定期将情况反馈至专科-社区医联体团队。医院分团队、社区分团队共同参与,将管辖区内所有≥65 岁居家老年人群定期(每3 个月1 次,每次30～60 min)邀请到社区服务卫生中心进行VTE相关知识的宣教。

1.4.3 实施方法

1.4.3.1 对照组

由社区医生团队采集入组人员基本信息,入组时、随访6 个月时完成VTE相关知识知晓率的问卷调查,常规进行每月的电话随访,并登记是否已明确诊断为VTE;指导患者完成入组6 个月的下肢彩超评估,并做相应登记。

1.4.3.2 观察组

第一,由社区分团队医生采集入组人员基本信息。第二,入组时发放《VTE预防指导宣传单》,每3 个月邀请入组的老年人及家属到社区卫生服务中心进行VTE的相关知识宣教,包括以PPT讲座形式科普VTE预防相关知识、观看穿脱弹力袜相关视频、小组讨论分享各自经验、为风险评估高危或极高危以及出现较多问题的人员提供咨询及建议,帮助解答预防过程中的各种疑问等;入组时及随访6 个月时完成VTE相关知识知晓率的问卷调查。第三,完成入组时及每月随访的Caprini评分量表。第四,为血栓风险评估为低危或中危的老年人提供物理预防及物理预防指导,每月随访,登记是否明确诊断为VTE;评估血栓风险为高危或极高危的老年人应完成抗凝出血风险评估表,并与专科医生联系,在专科医生指导下共同决定是否完成下肢血管彩超检查,并按照“低出血风险予以药物预防、高出血风险予以一般预防”的原则给予相应的血栓预防方案。一般预防:肢体活动、弹力袜的穿戴;药物预防:依据评估情况及人员选择抗凝药物(包括低分子肝素、华法林、新型抗凝药物)。每3 个月随访下肢血管彩超检查,评估是否有下肢DVT的发生;若彩超检查发现有DVT,呼吸内科专科医生进一步评估是否存在肺栓塞、是否需要住院治疗,并由专科医生制订VTE的治疗方案;若由于各种原因未进行彩超检查,则按照随访流程每3 个月复查下肢静脉血栓情况。第五,入组老年人与社区分团队医生建立紧密联系,若病情有变化,及时沟通,决定是否调整预防方案以及是否需要进一步检查。第六,社区医生团队指导患者完成定期的彩超检查,并做相应登记。

1.5 观察指标

随访观察时间至少为半年。采用问卷调查的方式评估两组老年人入组时基线水平以及随访观察半年时对VTE一般知识(包括VTE定义、VTE危害、VTE的预防方法、何种情况下可能发生VTE需要就医等)的知晓率。评估入组6 个月时两组VTE的发生率,延续性随访观察截至2023年5月31日。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组VTE相关知识知晓率比较

入组时,两组VTE定义、VTE的危害、VTE的预防方法以及何种情况下可能发生VTE需要就医方面的知晓率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。随访观察6 个月时,观察组以上各项的知晓率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组VTE相关知识的知晓率比较 单位:例(%)

2.2 两组VTE发生率比较

随访6个月观察组发生VTE事件4 例(1.67%),对照组发生VTE事件11 例(4.70%),两组比较差异无统计学意义(χ2=3.529,P=0.060)。延续随访观察Kaplan-Meier图的结果表明,研究结束时观察组发生VTE事件7 例,对照组发生VTE事件18 例(见图1)。

At risk为存在事件风险例数,Censored为未发生事件例数,Events为累计事件发生例数

3 讨 论

我国将面临人口老龄化问题,根据目前国情,大部分老年人以居家养老为主,这就需要建立健全居家老年人疾病预防、控制以及院前急救体制。但我国居家养老服务的建设尚处于起步阶段。国内进行较多的是对居家老人跌倒风险的预防和评估。研究报道[7],对预防老年人跌倒的发生可采用视听式、图文式、案例式、个体化以及利用信息化手段等不同方式进行健康教育,而这些健康教育的实施需要社区工作人员、家庭医生团队等的参与配合。本研究中观察组采用了类似的健康教育手段,明显提高了居家老人自身对VTE疾病的认知度,调动了预防、治疗疾病的主观能动性。对于已患慢性疾病、需要居家康复的患者,国内多家医院采用出院后延续性护理的居家护理模式。延续性护理能够通过一系列措施使患者居家也能够得到医护人员的连续性照护,目的是让患者及家属能够正确进行康复锻炼、规范药物治疗、药物不良反应的观察等[8],从而达到强化患者遵医治疗和康复效果[9]。研究显示[10-11],对恢复期的脑出血患者采用延续性护理干预措施,能改善患者血流学状态,有效降低DVT的发生风险,促进恢复,改善预后。本研究对疾病的预防采用了类似模式,除社区家庭医生团队外,三甲医院的专科医护人员也参与,更全面、专业地对疾病进行预防-诊断-治疗一体化的全程管理,这种模式的实施为以后疾病的防治提供了思路。

研究显示[12],应用静脉血栓风险预测量表筛查静脉血栓高危人群,并采取针对性预防措施,可有效降低VTE的发病率和致死率。但现有的静脉血栓风险评估量表主要针对住院患者,重点考虑住院因素对VTE发病的影响,缺乏对居家老年人预测的普适性[5,13-14]。李海燕等[15]研究了中老年患者院内发生VTE的风险预测模型,但均缺乏居家人群以及居家老年人群血栓风险预测模型。拟后期通过扩大研究,总结居家老年人群血栓易患因素特征,为今后研究居家人群血栓预测风险模型的建立以及居家人群血栓预防方案的实施提供参考。

老年人由于躯体功能的退化、知识水平的差异,往往忽视自身身体状况,导致其患急危重症疾病的概率、频繁住院次数以及死亡风险增加。VTE属于急危重症的范畴,具有发病隐匿、临床症状不典型、容易被忽视的特点,但积极、有效、正确地预防VTE可以显著降低发病率,目前国内对于居家老年人血栓预防方式的相关研究较少。本研究在>6 个月的延长随访观察中发现,对居家老年人采取专科-社区医院医联体的VTE预防管理模式,可以降低居家老年人静脉血栓栓塞症的发生。但由于样本量及随访时间受限,需要更多中心、大样本量的长程随访来验证。