股骨隧道偏移扩大及高度轴移的前交叉韧带二次断裂1例报道

2024-01-25 07:59杨登军王福科施青吕余洋张奇爱
实用骨科杂志 2024年1期
关键词:移植物半月板肌腱

杨登军,王福科,施青吕,余洋,张奇爱

(昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

近年来前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)重建后再断裂患者逐年增加,相比初次ACL重建,ACL翻修更复杂更具挑战性[1]。为保证临床疗效,对重建失败原因、有无合并损伤、个体化手术方案制定、患者期望值等均应仔细考量[2]。2022年11月昆明医科大学第一附属医院收治1例伴股骨隧道偏移扩大及高度轴移的ACL二次断裂患者,行越顶技术联合前外侧韧带(anterolateral ligament,ALL)重建一期翻修手术,现报告如下。

1 病历资料

20岁男性患者,身高188 cm,体重73 kg,身体质量指数(body mass index,BMI)20.65 kg/m2,左膝ACL重建术后3年(自体同侧腘绳肌腱重建ACL),因“打篮球不慎扭伤左膝致关节疼痛3 d”入院。查体:左膝髌腱两侧2个1.00 cm陈旧手术瘢痕,胫前内侧斜形4.00 cm陈旧性手术瘢痕,左膝关节主动活动度0 °~110 °;Mcmurray试验(+),过屈试验(+),前抽屉试验及Lachman试验(+),麻醉下轴移试验Ⅱ度(+),余查体无特殊。外院MRI提示:左膝ACL重建术后改变、左膝ACL断裂(见图1)。术前本院采集左膝伸直位CT+三维重建数据,输入Mimics 21.0交互式医学图像处理软件,重建左膝股骨、胫骨三维模型,可清晰显示股骨原隧道内口最长径×最短径为9.86 mm×9.11 mm,胫骨原隧道内口为8.19 mm×6.27 mm,股骨原隧道扩大且位置稍偏前及偏上,而胫骨原隧道无明显扩大及偏移(见图2);并利用该软件测量左膝胫骨后倾角度为10.82 °(见图3)。术前检查双下肢全长位X线片未见异常。

图1 术前MRI示ACL断裂

关节镜下探查ACL完全断裂合并外侧半月板后根部撕脱(见图4~5),无明显软骨损伤及髁间窝狭窄。经胫骨单隧道拉线修补外侧半月板后根部撕脱(见图6~7):利用ACL胫骨导向器植入外侧半月板后根解剖附着点,2.0 mm克氏针钻孔后使用4.5 mm空心钻制备单通道胫骨隧道;带可吸收缝线的缝合钩穿过半月板根部撕脱处缝合1针后,将1根爱惜邦线对折过线穿过撕裂半月板并形成套环,再用可吸收缝线经胫骨隧道将爱惜邦缝线从关节腔拉出至骨道外,并用钛板固定于胫骨隧道外口。

图4 关节镜下见ACL二次断裂

越顶技术联合ALL重建翻修ACL(见图8~11):取右膝半腱肌、股薄肌腱和左踝1/2腓骨长肌腱,制作ACL+ALL一体化移植物(以半腱肌、股薄肌腱编织较粗的ACL移植物端,以1/2腓骨长肌腱编织较细的ALL移植物端)。在胫骨侧,于胫前原切口取出界面螺钉、门型钉后,经由原胫骨隧道制作9.0 mm胫骨隧道。在股骨侧,关节镜监视下使用头端带过线孔的越顶工具,沿着股骨外侧髁后外侧滑至内上缘并进入关节腔,将ACL移植物一端拉入胫骨隧道并用界面螺钉固定,另一端经越顶工具过线绕过股骨外侧髁内上缘,于股骨外上髁近端后方以带线可吸收骨锚钉固定ACL移植物股骨端(以此为ALL移植物股骨端起点)。以ACL+ALL一体化移植物较细的一端作为ALL移植物,ALL移植物股骨端已固定,将ALL移植物尾端从髂胫束深面、Gerdy结节的后外下方和关节囊之间引出,于Gerdy结节与腓骨头中点植入带线可吸收骨锚钉,固定ALL移植物胫骨端。术毕立即行Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验均阴性。

图8 越顶技术示意图

术后3 d复查X线示股骨原固定钛板及外侧半月板后根胫骨固定钛板留存(见图12),MRI示移植物位置良好,外侧半月板后根部固定在位(见图13);术后随访9个月,术口Ⅰ期愈合,无感染、活动受限等并发症发生;末次随访前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均阴性,影像学表现满意,患者已可参与娱乐性体育活动。

图12 术后3 d X线片示钛板留存

术后康复计划:术后双拐及膝关节支具0 °位保护12周。第2天膝关节被动伸直摆放,开始膝关节活动度锻炼、踝泵练习、直腿抬高等;至术后4周膝关节活动度达到0 °~90 °,4周内禁止负重踩地,4周后开始部分负重;术后8周可完全负重,膝关节活动度逐步练至正常;术后12周可解除双拐及膝关节支具行走,恢复正常步态,开始膝关节协调性及肌肉力量训练;术后6~12个月后可开始进行体育活动,在膝关节肿胀及疼痛耐受前提下逐渐增加运动量。

2 讨 论

股骨隧道定位错误是ACL重建失败最常见的原因[3]。在ACL翻修手术中,当股骨隧道位置完全偏离理想隧道时,可另建立隧道一期手术而不移除股骨内固定。然而在多数情况下,股骨隧道明显扩大或解剖隧道与现有股骨隧道部分重叠,此时部分术者会考虑一期植骨填充骨隧道,至少3个月后再二期翻修ACL[4]。尽管二期翻修ACL在技术上存在很大差异,但隧道稍偏离和扩大是二期翻修ACL的一致指征,也获得良好疗效[5]。但额外的费用、两次手术的并发症、漫长的康复期等使得一部分术者更倾向于一期翻修,并将他们的手术策略应用到术中[6-7]。但他们的手术方法因技术要求或器械设施等原因难以在大多医院推广,而越顶技术适用范围广,避免重新钻孔、重新定位或股骨隧道一期植骨,显著减少ACL翻修所遇技术难度,因此本病例采用一期越顶技术进行单束ACL翻修。相关研究表明,越顶技术对ACL翻修患者膝关节松弛可获得良好疗效,且与解剖学单束ACL翻修相比疗效也相当[8-9]。

轴移试验与膝关节旋转稳定性密切相关,根据检查者主观感受到膝关节屈曲过程中胫骨前向半脱位及复位情况,轴移试验被分为正常、Ⅰ度(滑动)、Ⅱ度(跳动)、Ⅲ度(绞索或半脱位),ACL损伤且轴移试验Ⅱ度或Ⅲ度视为高度轴移[10]。ACL损伤伴高度轴移常与ALL损伤、外侧半月板后根部撕脱或桶柄样撕裂、胫骨平台后倾角增大等因素高度相关[11]。ALL重建方面,Sonnery-Cottet等[12]指出ACL翻修、高度轴移、年轻患者、陈旧性ACL断裂等均是ALL重建的指征,且重建后不会延迟术后康复,无需修改早期康复方案;胫骨后倾角方面,Dejour等[13]建议胫骨后倾角大于12 °时需要手术矫正。在ACL翻修手术中,最佳移植物的选择是主要争议之一,首次ACL重建移植物很可能为自体的,翻修时移植物选择受到限制。一项纳入1 205例ACL翻修患者且有Ⅱ级证据的多中心前瞻性队列研究指出,使用自体移植物时患者疗效更佳,移植物再断风险降低,且以自体腘绳肌腱和自体骨-髌腱-骨作为移植物翻修ACL的疗效没有差异[14]。

综上所述,本例患者的胫骨后倾角为10.82 °,无需手术矫正,因此ACL翻修采用自体右膝半腱肌腱、股薄肌腱及左踝1/2腓骨长肌腱作移植物,以越顶技术联合ALL重建为手术策略,并借鉴Petersen和Zantop[15]首次提出的方法,经胫骨单隧道拉线修补外侧半月板后根部撕脱,术后短期随访获得满意疗效。

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